小兒脊髓灰質(zhì)炎

2000年8月16日至10月17日期間，塞內(nèi)加爾和毛里塔尼亞以西10個島嶼群島的佛得角報告了33起急性癱瘓病例，其中7人死亡（21％）。第一名患者是來自首都普拉亞的2歲兒童，8月16日發(fā)生癱瘓。S?oTiago島報告了22起案件，Sal報告了7起，S?oVicente報告了3起，Maio報告了1起。急性癱瘓患者的年齡從3個月到38歲不等。讓我們一起來思考以下問題：1.這次暴發(fā)涉及哪種疾??？2.識別病原體并描述它通常如何傳播？3.病毒如何導(dǎo)致癱瘓？

脊髓灰質(zhì)炎目錄病原與流行病學(xué)A發(fā)病機(jī)制與病理B臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥C實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷D治療與預(yù)后E脊髓灰質(zhì)炎（poliomyelitis）是由脊髓灰質(zhì)炎病毒（poliovirus）引起的傳染性很強(qiáng)的疾病。屬于微小RNA病毒科的腸道病毒屬，具有多面體衣殼和單鏈，正鏈RNA作為遺傳信息。3種脊髓灰質(zhì)炎病毒血清型簡稱為1、2和3型。所有這些血清型的病毒均能引起運(yùn)動神經(jīng)元病，不過在疫苗接種之前的時代，大多數(shù)麻痹型疾病是由脊髓灰質(zhì)炎病毒1型所致，3型較罕見。病原與流行病學(xué)WHO宣布2型病毒已經(jīng)在世界范圍內(nèi)消除WHO宣布2型病毒已經(jīng)在世界范圍內(nèi)消除，只有1型和3型野生脊髓灰質(zhì)炎病毒仍在流行區(qū)傳播。該病毒體外生存力強(qiáng)，耐寒、耐酸，耐乙醋、氯仿等有機(jī)溶劑，零下20℃下能長期存活。高溫、紫外線照射、含氯消毒劑、氧化劑等可將其滅活。1955年，江蘇南通發(fā)生我國有史以來第一次脊髓灰質(zhì)炎大流行，這場“大瘟疫”般的災(zāi)難，席卷了南通1680名兒童，病死率高達(dá)近28％，癱瘓率近70%。1960年前，我國每年有2-4.3萬個孩子會患上脊髓灰質(zhì)炎，并且每年這個數(shù)字都在呈線性上升。自WHO發(fā)起全球消滅脊髓灰質(zhì)炎活動以來，該病病例數(shù)減少了99%以上，2016年全球僅報道了37例脊髓灰質(zhì)炎。2014年，WHO宣布東南亞區(qū)域被認(rèn)證為無脊髓灰質(zhì)炎地區(qū)，這是世界上繼美洲區(qū)、西太平洋區(qū)以及歐洲區(qū)以外的無脊髓灰質(zhì)炎地區(qū)。傳播途徑1.人是脊髓灰質(zhì)炎病毒的唯一自然界宿主。2.主要傳播方式：

糞口感染感染初期，患者的鼻咽分泌物也排出病毒，故亦可通過飛沫傳播，但為時短暫。3.

傳染源：急性期患者和健康帶病毒者的糞便【主】，其中隱性感染者（占90%以上）和輕型無麻痹患者是最危險的傳染源。傳播途徑4.傳染性：病程的潛伏期末和癱瘓前期傳染性最大，熱退后傳染性減少?；純杭S便中脊髓灰質(zhì)炎病毒存在時間可長達(dá)2個月，但以發(fā)病2周內(nèi)排出最多。5.隔離期：一般以40天作為本病的隔離期。人群普遍易感，感染后獲得對同型病毒株的持久免疫力。發(fā)病機(jī)制病毒口人體增殖咽部回腸淋巴組織向外排出病毒機(jī)體抵抗力強(qiáng)，形成相應(yīng)的保護(hù)性抗體，患兒可無臨床癥狀隱性感染病毒可侵入血液引起病毒血癥，并侵犯呼吸道、消化道等組織引起前驅(qū)癥狀。機(jī)體免疫系統(tǒng)清除病毒頓挫型感染病毒繼續(xù)擴(kuò)散到全身淋巴組織中大量增殖，并再次入血形成第二次病毒血癥。顯性感染神經(jīng)系統(tǒng)主要侵犯脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元脊髓、大腦的其他部位在此期間，任何使機(jī)體抵抗

力降低

的因素如勞累、感染、局部剌激（如外傷、肌內(nèi)注射）、手術(shù)等均可使病情加重并促進(jìn)癱瘓的發(fā)生。主要影響5歲以下兒童。該病毒侵襲神經(jīng)系統(tǒng)，臨床上以出現(xiàn)輕重不等的弛緩性癱瘓為特征，重者因呼吸肌麻痹而死亡。病理脊髓灰質(zhì)炎病毒為嗜神經(jīng)病毒，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊髓前角的運(yùn)動神經(jīng)元，對灰質(zhì)造成永久損害，以頸段和腰段受損最嚴(yán)重，腦干及其他部位受累次之，使這些神經(jīng)支配的肌肉無力，出現(xiàn)肢體弛緩性麻痹。癱瘓的部位和嚴(yán)重程度取決于被侵犯神經(jīng)元的分布。病灶特點(diǎn)為多發(fā)，散在且不對稱?？梢娚窠?jīng)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)染色體洛解，周圍組織充血、水腫和血管周圍炎性細(xì)胞浸潤。早期病變呈可逆性，病變嚴(yán)重者則因神經(jīng)細(xì)胞壞死、癲痕形成而造成持久性癱瘓。偶見局灶性心肌炎、間質(zhì)性肺炎、肝、腎等其他器官病變。臨床表現(xiàn)頓挫型（4-8%）癱瘓型（典型表現(xiàn)）無癱瘓型無癥狀型/隱性感染（90%以上）潛伏期通常為8-12天；臨床表現(xiàn)差異很大，可分為四型，其中癱瘓型為典型表現(xiàn)。癱瘓型分期及表現(xiàn)前驅(qū)期（1-4天）如病情不再發(fā)展而痊愈，即為頓挫型。A請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文癱瘓前期多數(shù)患者由前驅(qū)期進(jìn)入本期，少數(shù)于前驅(qū)期癥狀消失數(shù)天后再次發(fā)熱至本期，亦可無前驅(qū)期癥狀而從本期開始發(fā)病。B請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文癱瘓期臨床上無法將此期與癱瘓前期截然分開，一般于起病后的2-7天或第二次發(fā)熱1-2天后出現(xiàn)不對稱性肌群無力或弛緩性癱瘓，隨發(fā)熱而加重，熱退后癱瘓不再進(jìn)展。C請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文恢復(fù)期（癱瘓后1~2周）肢體遠(yuǎn)端的癱瘓肌群開始恢復(fù)，并逐漸上升至腰部。輕癥1-3個月恢復(fù)，重癥則需更長時間。D后遺癥期因運(yùn)動神經(jīng)元嚴(yán)重受損而形成持久性癱瘓，1~2年內(nèi)仍不能恢復(fù)則為后遺癥。受累肌群萎縮，形成肢體或脊柱畸形。E臨床表現(xiàn)前驅(qū)期癱瘓前期非特異性癥狀：發(fā)熱、全身不適、食欲缺乏、多汗、咽痛、咳嗽、流涕等；消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。。出現(xiàn)高熱、頭痛，頸背四肢疼痛，活動或變換體位時加重。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：多汗、皮膚發(fā)紅、煩躁不安等興奮狀態(tài)和腦膜剌激征陽性等。此期腦脊液已出現(xiàn)異常。癱瘓前期：小嬰兒拒抱，較大年齡患兒典型體征如下：①三腳架征（tripodsign）：患兒坐起困難，需用兩臂后撐在床上使身體形似三角形以支持體位，提示有脊柱強(qiáng)直。②吻膝試驗(yàn)（kiss-the-kneetest）陽性：小兒坐起后不能自如地彎頸使下頒抵膝。③頭下垂征（headdropsign）：將手置于患兒腋下并抬起軀干時，可發(fā)現(xiàn)頭向后下垂。癱瘓期：多無感覺障礙，大小便功能障礙少見。

根據(jù)病變部位分為以下類型：呈彌漫性或局灶性腦炎，臨床表現(xiàn)與其他病毒性腦炎無異?？捎猩线\(yùn)動神經(jīng)元癱瘓。多表現(xiàn)為不對稱的單側(cè)下肢弛緩性癱瘓；近端肌群癱瘓程度重于遠(yuǎn)端。脊髓型（最常見）腦型（較少見）同時存在上述兩種或兩種以上類型的表現(xiàn)。病毒侵犯延髓呼吸中樞、循環(huán)中樞及腦神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)核，病情大多嚴(yán)重，可見腦神經(jīng)麻痹及呼吸、循環(huán)受損的表現(xiàn)。常與脊髓型同時發(fā)生。延髓型混合型脊髓型具體臨床表現(xiàn)抬頭及坐起困難呼吸運(yùn)動受限矛盾呼吸等累及頸背肌、膈肌、肋間肌腸麻痹頑固性便秘尿滯留或尿失禁累及腹肌、腸肌或膀胱肌并發(fā)癥可繼發(fā)吸入性肺炎、肺不張。呼吸肌麻痹尿潴留長期臥床易并發(fā)尿路感染?？芍聣函彙⒓∥s、骨質(zhì)脫鈣、尿路結(jié)石和腎衰竭等。實(shí)驗(yàn)室檢查A血常規(guī)：外周血白細(xì)胞多正常，急性期血沉可增快。B腦脊液：1.癱瘓前期及癱瘓早期可見細(xì)胞數(shù)增多（以淋巴細(xì)胞為主），蛋白增加不明顯，呈細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象，對診斷有一定參考價值。2.至癱瘓第3周，細(xì)胞數(shù)多己恢復(fù)正常，而蛋白質(zhì)仍繼續(xù)增高，4~6周后方恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查C血清學(xué)檢查：1.發(fā)病1個月內(nèi):用ELISA法檢測患者血液及腦脊液中抗脊髓灰質(zhì)炎病毒特異性IgM抗體，可幫助早期診斷。(適用于近期未使用過脊髓灰質(zhì)炎疫苗的患者)2.恢復(fù)期：病人血清中特異性IgG抗體滴定度較急性期有4倍以上增高，有診斷意義。D病毒分離：糞便病毒分離是本病最重要的確診性試驗(yàn)1.發(fā)病2周內(nèi):病后未再接受過脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗的病人，間隔24-48小時，收集雙份糞便標(biāo)本（重量>=5g），及時冷藏4℃以下送各級疾控中心實(shí)驗(yàn)室檢測。2.發(fā)病1周內(nèi):從患兒鼻咽部、血、腦脊液中也可分離出病毒。診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)典型癱瘓癥狀血清學(xué)實(shí)驗(yàn)與大便病毒分離試驗(yàn)陽性癱瘓出現(xiàn)前多不易確立診斷需與其他急性弛緩性麻痹（AFP）相鑒別鑒別診斷（1）急性感染性多發(fā)性楠經(jīng)根神經(jīng)炎

（

吉蘭·巴雷綜合征

）

起病前

l~2周常有呼吸道或消化道感染史，一般不發(fā)熱，由遠(yuǎn)端開始的上行性、對稱性、弛緩性肢體癱瘓，多有感覺障礙。面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)可受累，病情嚴(yán)重者常有呼吸肌麻痹。腦脊液呈蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象

。01家族性周期性麻痹是一組少見的常染色體顯性遺傳疾病，常有家族史及周期性發(fā)作史，突然起病，發(fā)展迅速，對稱性四肢弛緩性癱瘓。發(fā)作時血鉀降低，補(bǔ)鉀后迅速恢復(fù)。02周圍神經(jīng)炎臀部注射時位置不當(dāng)、維生素C缺乏、白喉后神經(jīng)病變等引起的癱瘓?？筛鶕?jù)病史、感覺檢查和有關(guān)臨床特征鑒別。鑒別診斷假性癱瘓嬰兒如有先天性髓關(guān)節(jié)脫位、骨折、骨髓炎、骨膜下血腫時可見假性癱瘓。詳細(xì)詢問病史、體格檢查，必要時經(jīng)X線檢查容易確診。其他原因所致遲緩性癱瘓應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查來確診。鑒別診斷1.臥床休息，隔離40天。2.避免勞累、肌注及手術(shù)等剌激，肌肉痙攣疼痛可用熱敷或口服鎮(zhèn)痛劑。3.靜脈滴注高滲葡萄糖及維生素C，可減輕神經(jīng)組織水腫。4.靜脈輸注免疫球蛋白400mg/(kg·d），連用2-3天，有減輕病情的作用。5.早期應(yīng)用α干擾素有抑制病毒復(fù)制和免疫調(diào)節(jié)作用，100萬U/d肌注，14天為1療程。前驅(qū)期和癱瘓前期1.癱瘓肢體置于功能位置，防止畸形。2.地巴唑0.1~0.2mg/(kg·d）頓服，10天為1個療程，有興奮脊髓和擴(kuò)張血管的作用；3.加蘭他敏能促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，0.05-0.lmg/(kg·d)肌注，20-40天為1個療程；4.維生素B12能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝，0.1mg/d肌注。5.呼吸肌麻痹者及早使用呼吸機(jī)；吞咽困難者用鼻飼保證營養(yǎng)；繼發(fā)細(xì)菌感染者選用適宜抗生素治療。癱瘓期治療：目前尚無藥物可控制癱瘓的發(fā)生和發(fā)展，主要是對癥處理和支持治療。治療

盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，防止肌肉萎縮。也可采用針灸、按摩及理療等，促進(jìn)功能恢復(fù)，嚴(yán)重肢體畸形可行手術(shù)矯正?；謴?fù)期及后遺癥期除HIV感染兒童外，對所有兒童均應(yīng)進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎的主動免疫。由于我國在消滅脊髓灰質(zhì)炎領(lǐng)域取得的進(jìn)展（評估野生脊髓灰質(zhì)炎病毒風(fēng)險減弱），從2016年起采用滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗。基礎(chǔ)免疫自出生后2月齡嬰兒開始，接種1劑滅活脊灰疫苗（IPV),3月齡、4月齡和4周歲時分別接種1劑脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。還可根據(jù)需要對＜5歲兒童實(shí)施基礎(chǔ)免疫外的強(qiáng)化補(bǔ)充免疫接種。主動免疫“中國脊髓灰質(zhì)炎疫苗”之父——顧方舟（1926-2019.1.2）1957年，顧方舟首次用猴腎組織培養(yǎng)技術(shù)分離出病毒，并用病原學(xué)和血清學(xué)的方法證明了I型為主的脊灰流行。1958年，顧方舟從患者糞便中分離出脊髓灰質(zhì)炎病毒并成功定型，為免疫方案的制定提供了科學(xué)依據(jù)。1959年年底，國家采納了顧方舟的建議，中國脊髓灰質(zhì)炎活疫苗的研究工作展開。1960年，經(jīng)過動物試驗(yàn)和人體試驗(yàn)，顧方舟帶領(lǐng)團(tuán)隊研制出脊髓灰質(zhì)炎活疫苗，并改良為糖丸。自1964年“脊灰”糖丸疫苗全國推廣以來，“脊灰”的年平均發(fā)病率從1949年的十萬分之4.06，下降到1993年的十萬分之0.046，使數(shù)十萬兒童免于致殘。2000年，世界衛(wèi)生組織宣布中國處于無灰狀態(tài)。被動免疫未接種疫苗而與患者有密切接觸的＜5歲兒童和先天性免疫缺陷的兒童