心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理課件

心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院

(上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院）張斌1心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理提要高血壓的全科醫(yī)學(xué)處理冠心病的全科醫(yī)學(xué)處理2心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理提要高血壓的全科醫(yī)學(xué)處理冠心病的全科醫(yī)學(xué)處理3心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理血壓升高是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素血壓升高是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生增加49%舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%血壓升高是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素4心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理降壓本身的益處

平均降低

卒中發(fā)生率

35–40%

心肌梗死發(fā)生率

20-25%

心力衰竭

50%

收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg5心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理心腦血管疾病的一、二、三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防----病因預(yù)防----社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)：

合理膳食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙限酒積極治療危險(xiǎn)因素相關(guān)的疾?。ǜ哐獕?、高脂血癥、糖尿病等）心理社會(huì)因素6心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理心腦血管疾病的一、二、三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防----早診斷、早治療全科醫(yī)生提高全科醫(yī)生診斷水平加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民的衛(wèi)生宣傳、教育高血壓的篩查針對(duì)不同人群的高血壓管理高血壓患者的健康檔案警惕先兆癥狀7心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理心腦血管疾病的一、二、三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防----臨床預(yù)防全科醫(yī)生綜合防治----干預(yù)、管理多重危險(xiǎn)因素8心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理有關(guān)高血壓的幾個(gè)問(wèn)題（1）：9《2010年中國(guó)高血壓防治指南》：

高血壓是一種“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)

降壓的同時(shí)，需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病降壓+護(hù)心、腦、腎心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理18歲以上成人高血壓水平的定義和分級(jí)級(jí)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90引自《2010年中國(guó)高血壓防治指南》10心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理有關(guān)高血壓的幾個(gè)問(wèn)題（2）：血壓監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)：

1.被測(cè)者至少休息5分鐘

2.測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡，排空膀胱

3.血壓計(jì)袖帶氣囊至少包裹80%的上臂

4.上臂保持與心臟同一水平

5.給氣囊充氣，通過(guò)觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)決定收縮壓范圍

6.在測(cè)得的收縮壓高限以上10-20mmHg處聽(tīng)診肱動(dòng)脈柯氏音12心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理有關(guān)高血壓的幾個(gè)問(wèn)題（3）：高血壓的定義：

患者未服用抗高血壓藥物的情況下，非同日所測(cè)3次血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。如果收縮壓≥140mmHg而舒張壓<90mmHg,則稱(chēng)為單純收縮期高血壓。家庭自測(cè)血壓≥135/85mmHg鑒別原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓：

原發(fā)性高血壓──需長(zhǎng)期接受藥物及非藥物治療

繼發(fā)性高血壓──針對(duì)血壓升高的病因治療高血壓的分級(jí)與危險(xiǎn)分層11心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓的診斷與處理評(píng)估確診高血壓鑒別繼發(fā)性高血壓（疑似繼發(fā)性高血壓，需轉(zhuǎn)診）明確血壓水平（分級(jí)）評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素判別靶器官損害及相關(guān)臨床情況根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層確定治療方案13心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理《2010年高血壓防治指南》

高血壓是影響預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一高血壓（1-3級(jí)）男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10μmol/L14心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓預(yù)后的危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓I:無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危II：1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危III：≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危IV：并存的臨床情況極高危極高危極高危14引自《2010年中國(guó)高血壓防治指南》心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理心血管預(yù)后的影響因素--靶器官損害LVH:心電圖

--SV1+RV5≥3.5mV（女）；4.0mV（男）

心超--LVMI男性≥125，女性≥129g/m2頸動(dòng)脈超聲：IMT≥0.9mm或出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣斑塊估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR<60ml/分/1.73m2)或血清肌酐輕度升高：男性115-133umol/L

女性107-124umol/L微量白蛋白尿（MAU）：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值：≥30mg/g(2.5mg/mmol)1616心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理心血管預(yù)后的影響因素--

伴隨的臨床疾患腦血管?。耗X出血、缺血性卒中、TIA心臟疾?。盒募」Ｋ朗?、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、慢性心衰腎臟疾病：糖尿病腎病、肌酐中度升高

（男性Cr≥133umol/L,女性Cr≥124umol/L)、

蛋白尿（≥300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫糖尿病17心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理全科醫(yī)生問(wèn)診高血壓的幾個(gè)要點(diǎn)：何時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓？高血壓的伴隨癥狀？最高血壓水平？是否做過(guò)相關(guān)檢查？是否經(jīng)過(guò)治療？效果如何？是否有活動(dòng)后氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難？有無(wú)心絞痛發(fā)作？夜尿？肢體活動(dòng)、感覺(jué)障礙？間歇性跛行？糖尿病、高脂血癥、吸煙？工作性質(zhì)、是否鍛煉身體？近親中有無(wú)早發(fā)心腦血管疾病？飲食習(xí)慣：鹽工作壓力、情緒高血壓分級(jí)的依據(jù)是否做過(guò)必要的鑒別診斷靶器官損害臨床表現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素鈉攝入，指導(dǎo)非藥物治療18心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理首診高血壓患者的問(wèn)診：腎臟疾病史有無(wú)驟然升高史？有無(wú)無(wú)原因的肢體無(wú)力？打鼾近期食欲、體重變化，大小便情況其他疾病，有無(wú)服用其他藥物？女性的月經(jīng)情況、避孕藥物使用情況、妊娠時(shí)情況腎性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合癥甲狀腺功能亢進(jìn)藥物所致的高血壓妊娠高血壓19心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓患者的體檢要點(diǎn)身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)（BMI=體重/身高

）向心性肥胖、滿月臉、水牛背等測(cè)量血壓檢查甲狀腺詳細(xì)心臟檢查：心界、心率、心律、心音、附加音、雜音肺部干濕羅音血管檢查：雜音、下肢脈搏、足背動(dòng)脈搏動(dòng)腹部有無(wú)異常動(dòng)脈搏動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)和眼底下肢水腫220心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查：基本要求：蛋白尿、尿糖、尿比重、血鉀、心電圖、腎臟超聲常規(guī)要求：血肌酐、血脂、血尿酸、空腹血糖、胸片、眼底、超聲心動(dòng)圖必要時(shí)檢查：頸動(dòng)脈超聲、尿MAU若懷疑繼發(fā)性高血壓，還需做針對(duì)性檢查：甲狀腺功能及掃描、尿24小時(shí)兒茶酚胺、腎上腺超聲或CT/MRI、腎動(dòng)脈多普勒超聲、腎動(dòng)脈造影、主動(dòng)脈MRI全科醫(yī)生專(zhuān)科醫(yī)生21心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理需要轉(zhuǎn)診的高血壓患者可疑繼發(fā)性高血壓：

難治性高血壓或重度高血壓

發(fā)病年齡<30歲或>55歲

血壓升高伴肢體無(wú)力或麻痹，呈周期性發(fā)作或伴不明原因低血鉀

下肢血壓低于上肢或雙上肢血壓明顯相差（>20/10mmHg）

新出現(xiàn)血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高原因未明

突發(fā)血壓驟然升高伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及出汗

向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋或易骨折

夜間睡眠嚴(yán)重打鼾、呼吸暫停并血壓難以控制

妊娠合并高血壓22心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理需要轉(zhuǎn)診的高血壓患者高血壓合并以下情況：

血壓≥180/110mmHg

意識(shí)改變、頭痛、惡心嘔吐、語(yǔ)言或肢體活動(dòng)障礙

（疑似卒中或TIA）

胸悶、胸痛（疑似心絞痛）

突發(fā)視力異常、眼痛（高血壓眼底病變？)

活動(dòng)后氣促或不能平臥、心悸或心搏停頓感（疑似心衰、心律失常者）

初發(fā)糖尿病或合并糖尿病患者血糖控制不佳

首次發(fā)現(xiàn)泡沫尿、血尿或蛋白尿、肌酐升高23心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓治療的基本原則綜合干預(yù)抗高血壓治療包括非藥物和藥物干預(yù)兩種方法，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期、甚至終身治療定期監(jiān)測(cè)血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓24心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓治療的目標(biāo)最大程度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡風(fēng)險(xiǎn)。治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種存在的臨床疾病降壓達(dá)標(biāo)25心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓治療目標(biāo)一般高血壓患者降至140/90mmHg以下，如果耐受可以降至更低65歲以上老年人血壓應(yīng)控制在150/90mmHg以下，如果耐受，可以降至更低伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者，治療目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，一般可降至130/80mmHg以下腦卒中后的高血壓患者，血壓目標(biāo)值一般為140/90mmHg急性冠脈綜合癥和急性腦卒中的患者，根據(jù)相關(guān)指南管理血壓舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下，逐漸實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)26心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓的全科醫(yī)學(xué)干預(yù)非藥物干預(yù)藥物干預(yù)27心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理非藥物治療的適應(yīng)范圍低危患者可非藥物治療數(shù)月中?；颊呖上确撬幬镏委煍?shù)周所有高血壓患者的輔助治療措施，合并脂代謝紊亂或糖尿病患者更為重要（綜合干預(yù)）28心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓的治療策略初診高血壓評(píng)估其他心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干預(yù)高危、極高危組中危組低危組立即開(kāi)始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素一個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)收縮壓》140mmHg和/或舒張壓》90mmHg收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg收縮壓》140mmHg和/或舒張壓》90mmHg收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療29心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓的非藥物治療減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入控制體重戒煙不過(guò)量飲酒體育運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力、保持心理平衡生活方式干預(yù)30心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓病人的飲食原則控制熱量攝入，避免肥胖

理想體重（Kg）=身高（cm）-105少吃鹽，口味要淡增加含鉀和鈣豐富的食物的攝入量適當(dāng)增加海產(chǎn)品攝入量、

多吃新鮮蔬菜和水果

不飲酒，不吸煙，不用有刺激性調(diào)味品，不喝濃茶和濃咖啡定時(shí)定量，少量多餐，晚餐要少而精，清淡易消化

在愉快和諧的氣氛中進(jìn)食理想體重指數(shù)：18.5--23.9kg/m231心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理怎樣才能做到合理膳食“兩句話，十個(gè)字”第一句話—

一、二、三、四、五第二句話—

紅、黃、綠、白、黑32心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理膳食中的一、二、三、四、五一、指每日飲一袋牛奶或酸奶，內(nèi)含250毫克鈣可以有效地改善缺鈣。二、指每日攝入碳水化合物250~350克，相當(dāng)于主食6~8兩三、指每日進(jìn)食三份高蛋白食物（每份指：瘦肉1兩或雞蛋1個(gè)，或豆腐2兩，或雞鴨1兩，或魚(yú)蝦1兩）四、指四句話：有粗有細(xì);不甜不咸；三四五頓；七八分飽；五、指每日半斤新鮮的蔬菜及水果酸奶1.2.3.4.5.33心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理紅、指每日飲少量紅葡萄酒

1-2兩，以助增加高密度脂

蛋白及活血化淤，預(yù)防動(dòng)脈硬化黃、指黃色蔬菜，如胡蘿卜、紅薯、南瓜、西紅柿（熟食）、西瓜等其中，含有豐富的胡蘿卜素，提高免疫功能綠、指綠茶及深綠色蔬菜。白、指燕麥粉或燕麥片黑、指黑木耳，每天5—15克 預(yù)防血栓形成25餐桌中的紅、黃、綠、白、黑34心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理戒煙限酒：5--15煙：越早戒越好 實(shí)在戒不了，每日的吸煙量應(yīng)控制在5支以?xún)?nèi)酒：越少越好 少量的酒是健康之友，多量的酒是罪魁禍?zhǔn)?以每日不超過(guò)15克酒精為宜（約為黃酒1-2兩，葡萄酒一杯）35心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓病人應(yīng)該每天攝入的鹽量世界衛(wèi)生組織規(guī)定： 每人每日攝鹽量在3克以下

放鹽小竅門(mén)：比平時(shí)少放1/336心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理小心看不見(jiàn)的鹽味精、醬油、番茄醬、芥茉咸菜、醬菜、等腌制品香腸、午餐肉、醬牛肉、燒雞等熟食冰凍食品、罐頭食品及方便快餐甜品、零食、冰激凌、飲料等含鈉鹽也很高鹽37心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理適量運(yùn)動(dòng)----三、五、七[三]每天步行三公里，三十分鐘以上[五]每周運(yùn)動(dòng)五次[七]運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)后：心率+年齡=170左右為宜

最重要的是：

量力而行

循序漸進(jìn)

持之以恒

終生相伴38心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓患者正確運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)次數(shù)宜保持每周3至7次，運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次為30至45分鐘

運(yùn)動(dòng)不宜太劇烈，若運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸稍微加快，但仍然能夠保持呼吸暢順吸入、及有節(jié)奏韻律，并仍可與人交談便是合適運(yùn)動(dòng)時(shí)感到氣促及不能自若地談話，就可能已是過(guò)分劇烈了39心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的判定

如何判定運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度？公式如下：

一次運(yùn)動(dòng)之后最大心率值＝(220─年齡)×85%

一次運(yùn)動(dòng)之后最低心率值＝(220─年齡)×70%而介于最大與最低心率之間的數(shù)值，即為此次運(yùn)動(dòng)最適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度40心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的判定舉例來(lái)說(shuō)：

一位七十歲的老年人，其每次運(yùn)動(dòng)后的心跳率應(yīng)在(220─70)×70%至(220─70)×85%之間，即105次—127次／分。 若運(yùn)動(dòng)后心跳低于105下，表示此次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度太低，達(dá)不到運(yùn)動(dòng)效果，若心跳超過(guò)127下，則表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度太高，易發(fā)生運(yùn)動(dòng)傷害，導(dǎo)致意外發(fā)生。 此外，“自覺(jué)癥狀”是另一種判定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法。 在運(yùn)動(dòng)后有點(diǎn)喘，有流汗，仍可講話而不累，就表示 此次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)！

41心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓病人運(yùn)動(dòng)方式高血壓病人運(yùn)動(dòng)方式有：快走、慢跑、騎自行車(chē)、太極拳、練習(xí)氣功、散步；游泳、滑雪、爬山、做體操、打乒乓球及羽毛球等。

42心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理藥物治療的基本原則小劑量：從小劑量開(kāi)始，視需要逐步增加劑量盡量使用長(zhǎng)效制劑：

使用每日服用一次的長(zhǎng)效藥物，持續(xù)24h平穩(wěn)降壓，有效控制夜間血壓及晨峰血壓聯(lián)合用藥：

合理聯(lián)合不同作用機(jī)制的降壓藥物，增強(qiáng)降壓療效、降低藥物不良反應(yīng)個(gè)體化：

根據(jù)患者病情、耐受性、依從性及經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適合患者的降壓藥物43心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理藥物治療β-blockersAngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitorsα-blockers44心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血壓的聯(lián)合治療任何種類(lèi)藥物單獨(dú)治療，患者血壓達(dá)標(biāo)率不超過(guò)20-30%單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)制，因此降壓達(dá)標(biāo)率低為了達(dá)到降壓目標(biāo)，大部分高血壓患者需要使用一種以上的降壓藥物。聯(lián)合治療被推薦可作為起始治療，特別是2級(jí)或3級(jí)高血壓患者，或總心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高?；驑O高危的患者，并建議更快地調(diào)整劑量，以使病人盡快達(dá)到目標(biāo)血壓。45心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理案例男性，45歲，初診。偶測(cè)血壓160/90mmHg近一周情緒緊張、睡眠差，出現(xiàn)頭暈父親50歲之前出現(xiàn)高血壓，兄妹中2人有高血壓平時(shí)運(yùn)動(dòng)較少，飲食偏咸，吸煙、飲酒打鼾46心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理體格檢查身高：173cm體重：75kg靜態(tài)上臂血壓：165/95mmHg心左界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率：86次/分，無(wú)雜音腹圍：89cm雙下肢無(wú)凹陷性浮腫47心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖：6.3mmol/L餐后兩小時(shí)血糖：10.2mmol/L糖化血紅蛋白（HbA1C):6.6%總膽固醇（Tc）：5.66mmol/L低密度膽固醇（LDL-c）：2.89mmol/L甘油三酯（TG）：1.98mmol/L高密度膽固醇（HDL)：1.24mmol/L血清肌酐（Cr)：71umol/L血尿酸（UA)：489umol/L血鉀：3.89mmol/L尿微量白蛋白：23umol/L48心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理輔助檢查心電圖：正常心電圖動(dòng)態(tài)血壓：24h平均血壓146/88mmHg，平均心率78次/分

日間平均血壓152/93mmHg,夜間平均血壓138/88mmHg超聲心動(dòng)圖：LVMI122g/m2眼底檢查：正常49心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理案例患者的高血壓診斷健康檔案處理策略50心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理案例患者的高血壓診斷處理策略51心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理診斷原發(fā)性高血壓，高血壓病2級(jí)（極高危組）糖耐量異?；旌闲透咧Y52心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理處理策略治療原則：

多重心血管危險(xiǎn)因素的控制、保護(hù)靶器官、防止靶器官受損。

優(yōu)化生活方式的基礎(chǔ)上,聯(lián)合治療

血壓控制達(dá)標(biāo)

干預(yù)多重心血管危險(xiǎn)因素

降低心腦血管并發(fā)癥53心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理治療主要目標(biāo)優(yōu)化生活方式：

戒煙、少量飲酒、運(yùn)動(dòng)體重控制目標(biāo)：

68kg（身高173cm-105）體重指數(shù)（BMI)：<25kg/m2血壓靶目標(biāo)：

130/80mmHg血糖控制目標(biāo)：

餐后2h<7.8mmol/L血脂目標(biāo)：

甘油三酯<1.66mmol/L

低密度膽固醇<2.5mmol/L54心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理治療方案非藥物治療：

低鹽、低脂飲食；戒煙、戒酒；控制飲食

體育運(yùn)動(dòng)，體重達(dá)標(biāo)降壓藥物方案：

聯(lián)合治療，選擇長(zhǎng)效降壓藥物

非洛地平緩釋片

10mgQd

福新普利

10mgQd

美托洛爾緩釋片

23.75mgQd調(diào)脂及抗血小板：

辛伐他汀

20mgQn

阿司匹林

100mgQd55心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理隨訪每?jī)芍茈S訪一次每周家庭自測(cè)血壓兩次血壓達(dá)標(biāo)后每?jī)稍码S訪一次6個(gè)月血壓不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)診每年隨訪一次血糖、血脂、腎功能、尿微量白蛋白、眼底檢查、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲......56心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理學(xué)習(xí)要點(diǎn)高血壓的危害原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查用于評(píng)價(jià)高血壓患者分級(jí)、危險(xiǎn)分層、是否有靶器官損害，發(fā)現(xiàn)其他心血管危險(xiǎn)因素，鑒別繼發(fā)性高血壓治療的第一步是生活方式干預(yù)高血壓降壓治療的原則藥物治療的聯(lián)合治療選擇57心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理提要高血壓的全科醫(yī)學(xué)處理冠心病的全科醫(yī)學(xué)處理58心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理心腦血管疾病的發(fā)病概況心腦血管疾病是人類(lèi)健康的主要威脅心腦血管疾病是目前人類(lèi)最主要的死亡原因59心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理2010年全球前十位的死亡原因疾病死亡人數(shù)（百萬(wàn)）占死亡總數(shù)的%冠心病7.212.2中風(fēng)和其它腦血管疾病5.719.7下呼吸道感染4.187.1圍產(chǎn)期疾病3.185.4慢性阻塞性肺病3.025.1腹瀉病2.163.7艾滋病毒/艾滋病2.043.5結(jié)核1.462.5氣管、支氣管、肺部癌癥1.322.3道路交通事故1.272.260心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理預(yù)計(jì)2020年全球死亡數(shù)冠心?。?30萬(wàn)

1100萬(wàn)（上升74.6%）腦卒中：440萬(wàn)

770萬(wàn)（上升75%）

致殘

100萬(wàn)61心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理心血管疾病的流行病學(xué)特征62心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理冠心病的發(fā)病世界各國(guó)差別

：

西方發(fā)病較高：芬蘭

匈牙利

保加利亞

美

國(guó)

發(fā)病較低：瑞典

荷蘭

瑞士

加拿大

東方

發(fā)病較高:日本

中國(guó)

發(fā)病較低:泰國(guó)

印尼(一)、地區(qū)分布63心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理中國(guó)發(fā)病的流行趨勢(shì)北方高于南方城市高于農(nóng)村漢族高于少數(shù)民族64心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理(二)、季節(jié)分布冬季>夏季心絞痛

12～2月

頻發(fā)

1月

高峰65心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理(三)、人群分布冠心病年齡男>40歲，每增加10歲上升1倍，女發(fā)病晚10年，絕經(jīng)后接近男性性別50歲前男：女=7：160歲后男≈女66心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理心血管疾病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素67心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理不可干預(yù)的：年齡

性別

遺傳

種族可干預(yù)的：

高血壓

高血脂

糖尿病

不良的生活方式

吸煙

酗酒

肥胖等68心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理（一）高血壓

Hypertension

高血壓無(wú)論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險(xiǎn)因素之一并可作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素69心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理（二）吸煙

Smoking

心率↑，心肌需氧量↑外周血管收縮

高血壓

冠狀動(dòng)脈收縮

心絞痛、心梗

吸煙

腦血流量↓腦動(dòng)脈硬化，舒縮功能↓腦卒中

血小板聚集↑

血脂代謝紊亂：總膽固醇↑、甘油三脂↑、HDL↓、LDL↑70心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理研究表明吸煙量、年限、吸入深度、開(kāi)始吸煙年齡均與冠心病的危險(xiǎn)比值呈劑量反應(yīng)關(guān)系吸煙斗和雪茄者冠心病發(fā)病率和死亡率小于吸紙煙者吸煙與高血壓、高膽固醇同時(shí)存在則起協(xié)同作用吸過(guò)濾嘴、低焦油或低尼古丁紙煙也不安全71心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中

發(fā)病率和死亡率比較吸煙不吸煙冠心病2~31腦卒中2172心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理（三）血脂異常

Dyslipidemia總膽固醇（TC）↑高密度脂蛋白（HDL-C）↓甘油三脂（TG）↑載脂蛋白A（APO-A）↓低密度脂蛋白（LDL-C）↑極低密度脂蛋白（VLDL-C）↑載脂蛋白B（APO-B）↑APO-A↓，APO-B↑是心腦血管疾病獨(dú)立的致病因素73心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切LDL脂蛋白脂酶分解

氧化OX-LDL損傷內(nèi)膜單核細(xì)胞移至內(nèi)膜下單核巨噬細(xì)胞吞噬OX-LDL結(jié)締組織平滑肌細(xì)胞泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋粥樣斑塊74心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切粥樣斑塊破裂動(dòng)脈內(nèi)膜出血，潰瘍促凝物質(zhì)血栓形成血管管腔狹窄閉塞冠心病心肌梗死腦卒中（腦梗死）75心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理研究表明低密度脂蛋白（LDL-C）上升與冠心病日后發(fā)病呈正相關(guān)高密度脂蛋白（HDL-C）升高與冠心病呈負(fù)相關(guān)膽固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)時(shí)冠心病相對(duì)穩(wěn)定,當(dāng)超過(guò)此值時(shí)冠心病發(fā)病危險(xiǎn)隨膽固醇濃度升高而增加載脂蛋白A（APO-A）下降、載脂蛋白B（APO-B）

升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素76心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理（四）糖尿病

Diabetesmellitus

大血管病變：冠心病、心梗、腦中風(fēng)、腎衰、足壞疽全身血管病變

微血管病變：腎病變（蛋白尿）、視力↓（失明）

神經(jīng)感覺(jué)障礙77心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理糖尿病細(xì)胞直接毒性作用各種蛋白質(zhì)的糖化作用糖化-LDL促進(jìn)泡沫細(xì)胞糖化-HDL抑制轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇糖化纖維蛋白導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙動(dòng)

脈

粥

樣

硬

化78心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理研究表明糖尿病患者無(wú)論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者高血糖癥、糖耐量異常,甚至偶然測(cè)出高血糖都與心血管病危險(xiǎn)增加有關(guān)糖尿病病人中冠心病、腦卒中的危險(xiǎn)性比血糖正常的人大2倍79心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理（五）肥胖

Obesity脂肪含量：

男>體重的25%

女>體重的30%80心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2BMI（kg/m2）體重過(guò)低<18.5正常

18.5～23.9超重

24.0～27.9肥胖

≥28.081心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理腰圍

診斷向心性肥胖的指標(biāo)

大于分界點(diǎn)，考慮向心性肥胖性別分界點(diǎn)（cm）男性85女性8082心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理肥胖者攝入熱量過(guò)多體力活動(dòng)減少體重↑膽固醇↑胰島素抵抗,血糖↑血壓↑動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán)冠心病心肌梗死83心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理前瞻性研究資料表明向心性肥胖(腹部肥胖)較周?chē)苑逝钟休^大的危險(xiǎn)性脂肪分布指數(shù)(WHR)與高血壓、總膽固醇等冠心病危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)84心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理（六）代謝綜合癥個(gè)體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損高血壓血脂紊亂全身或腹部肥胖高胰島素血癥伴胰島素抵抗微量白蛋白尿高尿酸血癥高纖溶酶原激活抑制物85心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者可診斷代謝綜合癥:1.超重和(或)肥胖

BMI≥25.02.高血糖

FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),及（或）已確認(rèn)為糖尿病并治療者3.高血壓

SBP/DBP≥140/90mmHg,及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者4.血脂紊亂

空腹血TG≥17mmol/L(150mg/dl),及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol/L(39mg/dl)86心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理（七）其他因素

OtherFactors遺傳

有家族史占40～60％體力活動(dòng)不足不良生活方式

高鹽飲食

高脂飲食

酗酒87心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理冠心病的三級(jí)預(yù)防88心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理（一）一級(jí)預(yù)防

PrimaryPrevention發(fā)病前預(yù)防，以無(wú)病防病健康促進(jìn)為主要手段

1.合理飲食

（1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食

低脂——脂肪＜總熱量30％

低膽固醇——膽固醇＜300mg/日

（2）減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量（3）限鈉補(bǔ)鉀

89心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理2、適量運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度估計(jì)：

170－年齡=適宜運(yùn)動(dòng)所達(dá)到的心率

最大目標(biāo)心率=（220－年齡）×60~75%3.戒煙限酒4.積極治療與本病有關(guān)疾病

例：高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病90心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理5、

心理社會(huì)因素焦慮，驚恐，易怒等不良情緒→神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂

血液粘滯度↑小動(dòng)脈痙攣，血壓↑突然的心理應(yīng)激，情緒劇變→血壓↑，誘發(fā)心絞痛

心電生理紊亂，嚴(yán)重心律失常，猝死

原有缺血性心臟病→急性心梗91心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理（二）二級(jí)預(yù)防

（SecondaryPrevention）臨床前期，發(fā)病期預(yù)防指對(duì)已患心腦血管疾病的病人，強(qiáng)調(diào)三早早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療92心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理二級(jí)預(yù)防的原則繼續(xù)落實(shí)、加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防措施,增強(qiáng)健康意識(shí),培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡等)采用簡(jiǎn)便、有效、安全、價(jià)廉的藥物,堅(jiān)持長(zhǎng)期、合理的降壓、調(diào)脂、降糖、抗血小板凝聚治療消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥93心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺(jué)癥狀防止再次心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作兼顧其它危險(xiǎn)因素的治療不發(fā)生或推遲心衰、惡性心律失常等并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命94心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理二級(jí)預(yù)防的防治措施

篩檢疾病和防治：

定期檢測(cè)血壓、血脂、血糖95心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理防治措施

非藥物治療藥物治療：按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后96心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理血脂篩檢對(duì)象：

（1）20歲以上成年人：1次/5年

（2）＞40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃色疣者：至少1年1次

（3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有冠心病，腦血管病者：至少2~4次/年1次/3月）97心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理2004年NCEP-ATPⅢ膽固醇控制指南建議治療目標(biāo)：中危者---有兩個(gè)或兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心

病風(fēng)險(xiǎn)＞10-20%）

目標(biāo)：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L)高危者---確診冠心病或腦血管病，糖尿病或兩個(gè)以上心

血管危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞20%）

目標(biāo)：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)極高危者---確診冠心病，合并多種危險(xiǎn)因素（高血壓，糖

尿病，代謝綜合癥或嚴(yán)重的未控制的危險(xiǎn)因素）

（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞30%）

目標(biāo)：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L)98心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理高血脂的治療非藥物治療藥物治療

膽酸螯合劑（消膽胺，降膽寧）

貝特類(lèi)（安妥明，吉非貝齊，非諾貝特）

他汀類(lèi)（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他?。?/p>

煙酸及衍生物99心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理ATPIII在不同的風(fēng)險(xiǎn)分組中開(kāi)始生活方式干預(yù)和藥物治療的LDL膽固醇水平風(fēng)險(xiǎn)分組LDL膽固醇目標(biāo)開(kāi)始生活方式干預(yù)考慮藥物治療高危：冠心病或相同風(fēng)險(xiǎn)疾病(10年風(fēng)險(xiǎn)>20%)<100mg/dl(可選擇目標(biāo)<70mg/dl)≥100mg/dl(2.6mmol/L)≥100mg/dl(LDL-C<100mg/dl時(shí)可以考慮藥物治療)中高危：兩個(gè)或更多危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)10%~20%)<130mg/dl(可選擇目標(biāo)<100mg/dl)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(LDL-C在100mg/dl~129mg/dl時(shí)可以考慮藥物治療)中危：兩個(gè)或更多危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)<10%)<130mg/dl≥130mg/dl≥160mg/dl低危：≤1個(gè)危險(xiǎn)因素<160mg/dl≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(LDL-C在160mg/dl~189mg/dl時(shí)可以考慮藥物治療)100心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理3.

血糖篩檢對(duì)象：有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動(dòng)脈硬化和血脂異常者妊娠期糖耐量異?；蚍磸?fù)小產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，巨大兒生育史101心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理糖尿病的控制目標(biāo)理想控制較好控制控制不良血糖(mmol/L)FPG2hPGHbA1c(%)4.4-6.14.4-8.0＜6.2≤7.0≤10.06.2-8.0＞7.0＞10.0＞8.0血脂(mmol/L)TCLDLHDLTG＜4.5＜2.5＞1.1＜1.54.5-6.02.5-4.41.1-0.91.6-2.2＞6.0＞4.5＜0.9＞2.2BMI(kg/m2)男女＜25＜2425-2724-26≥27≥26血壓（mmHg)＜130/80130/80-160/95＞160/95心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理警惕冠心病先兆癥狀：勞累后胸悶、飽食后心前區(qū)不適、寒冷刺激后胸痛...進(jìn)一步確診檢查方法：

心絞痛：EKG、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心超、ECT

心肌梗死：ECG動(dòng)態(tài)改變，血清酶譜變化，冠狀動(dòng)脈造影防治措施

降壓、調(diào)脂，長(zhǎng)期小劑量抗血小板聚集，藥物治療103心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理（三）三級(jí)預(yù)防

TertiaryPrevention臨床預(yù)防心肌梗死再次發(fā)生，發(fā)病后期預(yù)防

指借助各種臨床治療方法，使患者早日康復(fù)，減少冠心病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質(zhì)量104心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容采取有效措施搶救高?；颊?特別是急性心肌梗死,治療要正確、及時(shí),提高搶救成功率,降低病殘率重視并發(fā)癥患者的康復(fù)治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復(fù)其生理功能繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素,防治并發(fā)癥的復(fù)發(fā)或加重105心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理冠心病診療過(guò)程中全科醫(yī)師的職責(zé)專(zhuān)科治療前的工作專(zhuān)科治療后的工作

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