結核病診斷標準2018解讀

結核科結核病分類、診斷標準解讀

2021/3/29星期一1結核病分類標準(WS196-2017)肺結核診斷標準(WS288-2017)框架解讀技術要點更新意義技術爭議2018年5月1日實施2021/3/29星期一2結核病分類標準WS196-2017結核分枝桿菌潛伏感染者活動性結核病非活動性結核病肺外結核病肺結核非活動性肺外結核病非活動性肺結核病結核病變發(fā)生于肺、氣管、支氣管和胸膜按病原學檢查結果按耐藥狀況按治療史非耐藥結核病耐藥結核病單耐藥結核病多耐藥結核病耐多藥結核病廣泛耐藥結核病利福平耐藥結核病初治結核病復治結核病涂片陽性肺結核涂片陰性肺結核培養(yǎng)陽性肺結核培養(yǎng)陰性肺結核分子生物學陽性肺結核未痰檢肺結核結核病分類標準（WS196-2017）概略圖2021/3/29星期一3一、結核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）機體內感染了結核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結核病，沒有臨床細菌學或者影像學方面活動結核的證據(jù)檢測方法：結核菌素試驗：BCG-PPD

(卡介菌純蛋白衍化物；TB-PPDγ-干擾素釋放試驗2021/3/29星期一4制品種類規(guī)

格皮內注射劑量結核菌純蛋白衍生物（TB-PPD）20IU/ml＊1ml/支0.1ml(2IU)／人次50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次1、我國常用純蛋白衍生物（PPD）規(guī)格和劑量2021/3/29星期一5檢查手臂在良好的光線平面上檢查受檢者前臂掌側面注射部位定位于左前臂掌側中下1/3交界處，避開疤痕，血管和皺褶皮膚消毒：用75%酒精進行局部皮膚消毒2、結核菌素試驗步驟2021/3/29星期一6

注射將針頭斜面和針管刻度向上，左手拉緊注射部位皮膚，右手持注射器，與皮膚呈15～20角度刺入皮內；注射局部隨即出現(xiàn)6～8mm大小的圓形橘皮樣皮丘(有毛孔出現(xiàn))2021/3/29星期一7光線明亮處，觀察者要端平受試者的手臂遇紅暈與硬結不一致，以手觸摸，確定硬結界限判斷反應大小以硬結為準用透明尺測量硬結縱橫徑記錄方式：橫徑數(shù)×縱徑數(shù)（mm）如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應，也應在記錄大小以后注明。2021/3/29星期一872h（48h～96h）檢查反應。以皮膚硬結為準記錄硬結橫徑縱徑，如果局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎者記錄下來陰性（-）：無反應或僅有輕微紅暈，硬結平均直徑在5毫米以下者陽性反應（+）：硬結平均直徑≥5mm者為陽性硬結平均直徑≥5mm，＜10mm為一般陽性硬結平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性硬結平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強陽性3、結果判定2021/3/29星期一9

4、結素試驗的異常反應的處理局部大水泡反應，可用無菌針頭吸出滲液，預防感染局部潰瘍，可涂用抗生素軟膏，消毒敷料包扎淋巴管炎及區(qū)域淋巴結腫大，減少活動熱敷，疑有感染時抗生素治療。發(fā)熱或全身性過敏表現(xiàn)，及時就診確定是結素引起，還是其他原因，酌情對癥，抗過敏處理暈厥及速發(fā)性全身過敏反應,應及時急救處置2021/3/29星期一10在沒有卡介苗接種和非結核分枝桿菌干擾時，以PPD反應≥5mm視為已受結核分支桿菌感染。在卡介苗接種地區(qū)和或非結核分枝桿菌有感染地區(qū)以PPD反應≥10mm視為結核感染標準對HIV陽性、接受免疫抑制劑＞1個月和與涂片陽性肺結核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD反應≥5mm應視為感染。IGRAs檢測陽性說明存在結核分枝桿菌感染，臨床上可用于LTBI的診斷

5、結核潛伏感染判斷標準2021/3/29星期一11二、活動性結核?。═B）具有結核病相關的臨床癥狀和體征，結核分枝桿菌病原學、病理學、影像學等檢查有活動性結核的證據(jù)2021/3/29星期一121、結核病癥狀1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。2）胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀3）肺外結核：相應臟器受累癥狀2021/3/29星期一131）細菌學檢查涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查結核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)2）分子生物學檢查分枝桿菌核酸檢測（包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）2、結核病病原學檢測2021/3/29星期一14指患者進行胸部X線攝影或胸部電子計算機體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動性病灶）原發(fā)性肺結核血性播散性肺結核繼發(fā)性肺結核氣管及支氣管結核結核性胸膜炎影像3、影像學檢查2021/3/29星期一15肺外組織或肺組織病理學檢查符合結核病病理改變典型的結核病變病理改變由融合的上皮樣細胞結節(jié)組成組織涂片抗酸染色或分子生物學檢查在病變區(qū)找到病原菌4、組織病理學檢查2021/3/29星期一16按病變部位：1、肺結核（PTB）指結核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位的結核病。分為以下5種類型：原發(fā)性肺結核：包括原發(fā)綜合征和胸內淋巴結

結核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結核）血行播散性肺結核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結核繼發(fā)性肺結核：包括浸潤性肺結核、結核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結核和毀損肺等氣管、支氣管結核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結核病結核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結核性膿胸2021/3/29星期一172、肺外結核：指結核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位如淋巴結（除外胸內淋巴結）、骨、關節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。肺外結核按照病變器官及部位命名2021/3/29星期一18按病原學檢查結果涂片陽性肺結核：涂片抗酸染色陽性涂片陰性肺結核：涂片抗酸染色陰性培養(yǎng)陽性肺結核：分枝桿菌培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性肺結核：分枝桿菌培養(yǎng)陰性分子生物學陽性肺結核：結核分枝桿菌核酸檢測陽性未痰檢肺結核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學檢查肺外結核的病原學分類參照執(zhí)行2021/3/29星期一19按耐藥狀況敏感結核病。結核

患者感染的結核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對檢測所使用的抗結核藥物耐藥

耐藥結核病。結核

患者感染的結核分枝桿菌在體外被證實在一種或多種抗結核藥物存在時仍能生長。耐藥結核病分為以下幾種類型：單耐藥結核病:對一種抗結核藥物耐藥多耐藥結核?。簩σ环N以上的抗結核藥物耐藥（同時耐異煙肼和利福平除外）耐多藥結核?。∕DR-TB）：至少對異煙肼和利福平耐藥廣泛耐藥結核?。╔DR-TB）：對任意一種氟喹諾酮類藥物及對三種二線抗結核藥物注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一種耐藥的耐多藥結核病利福平耐藥結核?。和ㄟ^表型或基因型的檢測方法發(fā)現(xiàn)的對利福平耐藥，可以同時耐受或者不耐其他藥品。即包含利福平任意耐藥，不論是否為利福平單耐藥、利福平多耐藥或廣泛耐藥2021/3/29星期一20按治療史

1、初治結核病，指符合下列情況之一：從未因結核病應用過抗結核藥物治療的患者正進行標準化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療未滿1個月的患者2、復治結核病，指符合下列情況之一：因結核病不合理或不規(guī)則用抗結核藥物治療≥1個月的患者初治失敗和復發(fā)患者

2021/3/29星期一21三、非活動性肺結核病無活動性結核相關臨床癥狀和體征，細菌學檢查陰性，影像學檢查符合以下一項或多項表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變a)鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）b)索條狀病灶（邊緣清晰）c)硬結性病灶d)凈化空洞胸膜增厚、粘連或伴鈣化非活動性肺外結核診斷參照非活動性肺結核執(zhí)行2021/3/29星期一22體現(xiàn)疾病三級預防感染者、患者、非活動患者界定肺結核范疇保持工作延續(xù)利于傳染源管理主要更新2021/3/29星期一23痰涂片陽性肺結核僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結核肺結核診斷標準（肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核）臨床診斷病例確診病例疑似病例成人及5歲以上兒童僅胸部影像有活動性肺結核相符的病變5歲以下兒童有肺結核可疑癥狀伴以下任一條a)有與涂陽肺結核患者密切接觸史b)結核菌素試驗中度以上陽性c)γ-干擾素釋放試驗陽性成人1)胸部影像有活動性肺結核相符的病變2)伴以下任一條a)有肺結核可疑癥狀b)結核菌素試驗中度以上陽性c)γ-干擾素釋放試驗陽性d)結核抗體檢查陽性e)肺外組織病理為結核病變f)支氣管鏡鏡下符合結核病改變兒童1)胸部影像學有活動性肺結核相符的病變2)伴有肺結核可疑癥狀3)伴結核菌素試驗中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性1）2份痰涂片抗酸桿菌檢查陽性2）1份痰涂片抗酸桿菌檢查陽性+胸部影像有活動性肺結核相符的病變3）1份痰涂片抗酸桿菌檢查陽性+1份痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性1）胸部影像有活動性肺結核相符的病變2）僅結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1）胸部影像有活動性肺結核相符的病變2）僅分枝桿菌核酸檢測陽性肺組織病理符合結核病病理改變分子生物學陽性肺結核肺組織病理學陽性肺結核涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查結核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)分子生物學檢查：分枝桿菌核酸檢測（包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）結核病病原學檢查肺結核診斷標準（WS288-2017）概略圖2021/3/29星期一24一、疑似病例凡符合下列條件之一者：（1）5歲以下兒童：有肺結核可疑癥狀同時伴有與涂陽肺結核患者密切接觸史或結核菌素試驗中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性者（2）成人及5歲以上兒童：僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變兒童肺結核可疑癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血兒童肺結核多有發(fā)熱，還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩兒童定義：小于15歲（WHO標準18歲；報表標準15歲）2021/3/29星期一25二、臨床診斷病例結核病病原學或病理學檢查陰性，經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，同時符合下列條件之一者：（1）胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀者（2）胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且結核菌素試驗中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性者（3）胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且結核分枝桿菌抗體檢查陽性者（4）胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且肺外組織病理檢查證實為結核病變者2021/3/29星期一26（5）胸部影像學檢查顯示與支氣管結核相符的病變且支氣管鏡檢查鏡下改變符合結核病改變者可診斷為氣管、支氣管結核（6）胸部影像學檢查顯示與結核性胸膜炎相符的病變且胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時具備結核菌素試驗中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性或結核分枝桿菌抗體檢查陽性任一條者，可診斷為結核性胸膜炎支氣管鏡下表現(xiàn)：黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化、支氣管淋巴結瘺等2021/3/29星期一27（7）兒童肺結核臨床診斷病例須同時具備以下兩條：①胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、發(fā)育遲緩等兒童肺結核可疑癥狀②具備結核菌素試驗中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性任一項兒童結核診斷：重視流行病學史；重視PPD試驗（5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗陽性觀點不統(tǒng)一）2021/3/29星期一28三、確診病例病原學、組織病理學陽性病例1、痰涂片陽性肺結核診斷凡符合下列項目之一者：（1）2份痰標本涂片抗酸桿菌檢查陽性（2）1份痰標本涂抗片酸桿菌檢查陽性，同時胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變者（3）1份痰標本涂片抗酸桿菌檢查陽性，并且1份痰標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性者包括：萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查涂片做為確診依據(jù)理由：1）及早管理傳染源；2）全國約一半的縣級不能未開展培陽檢查；3）全球多數(shù)國家均采用此標準2021/3/29星期一292、僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結核診斷胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，至少2份痰標本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)陽性者3、分子生物學檢查陽性肺結核診斷胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測陽性者注：分子學確診病例，胸部影像學檢查須有活動性肺結核相符的病變2021/3/29星期一304、肺組織病理學檢查陽性肺結核診斷肺組織病理學檢查符合結核病病理改變者典型的結核結節(jié)在病變組織找到病原菌2021/3/29星期一315、氣管、支氣管結核診斷凡符合下列項目之一者：（1）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結核病改變及氣管、支氣管組織病理學檢查符合結核病病理改變者（2）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結核病改變及氣管、支氣管分泌物病原學檢查陽性者2021/3/29星期一326、結核性胸膜炎診斷凡符合下列項目之一者：（1）胸部影像學檢查顯示與結核性胸膜炎相符的病變及胸水或胸膜病理學檢查符合結核病病理改變者（2）胸部影像學檢查顯示與結核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學檢查陽性者2021/3/29星期一33人群對兒童結核診斷：5歲以下；15歲以下（18歲以下）肺結核范疇肺、氣管及支氣管、胸膜診斷新技術應用涂片---熒光染色培陽---液體培陽分子生物學檢查---DNA、RNA檢查免疫學檢查---γ-干擾素釋放試驗陽性結核病理學陽性---進行了界定非結核分枝桿菌---鑒別診斷主要更新2021/3/29星期一34痰涂片檢查熒光染色可以提高陽性檢出率陰性患者僅需看50個視野，可降低工作量涂片陽性不能除外非結核分枝桿菌感染，有條件單位要做菌型鑒定各項診斷技術的利用2021/3/29星期一35分枝桿菌分離培陽國際通用金標準液體培陽能提高10%陽性檢出率敏感性低于分子學檢查，耗時長分枝桿菌分子生物學檢查分子生物敏感性高、檢出快（幾個小數(shù)）技術有待完善、實驗室要求高（有影像學陽性可確診）2021/3/29星期一36免疫學檢查結核菌抗原及抗體檢查敏感性及特異性均不高，僅用于輔助診斷結核菌素試驗及γ-干擾素釋放試驗陽性陽性提示結核分枝桿菌感染，不能判定是否為活動結核結核菌素試驗對兒童結核病輔助診斷意義更大5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗，國際上有爭議2021/3/29星期一37影像學檢查判斷病變部位、范圍、嚴重程度90%的病變通過普通平片可以發(fā)現(xiàn)疑似或臨床診斷病例，應甄別除外非活動結核組織病理學檢查組織形態(tài)學+病原學檢查2021/3/29星期一38小結1、結核病分類標準(WS196-2017)與原分類標準的主要變化2、結核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點對象3、結核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法4、結核菌素試驗結果如何判讀5、新標準“肺結核”的界定6、什么是肺結核可疑癥狀者7、結核病病原檢查包括的內容8、何為肺結核臨床診斷病例9、何為肺結核確診病例2021/3/29星期一39新的分類標準按結核病進程分三大類：

結核潛伏感染者、活動性結核病、非活動結核。

規(guī)范“感染者、非活動性結核”人群管理，預防感染者發(fā)病、降低非活動結核人群復發(fā)。規(guī)范非活動結核診斷依據(jù)，降低結核病過診行為,節(jié)省醫(yī)療資源。1、結核病分類標準(WS196-2017)

與原分類標準的主要變化2021/3/29星期一40HIV感染及艾滋患者；5歲以下與活動性肺結核患者密切接觸者；學校尤其是中小學生活動性肺結核的密切接觸者。2、結核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點對象2021/3/29星期一41結核菌素試驗：BCG-PPD；TB-PPDγ-干擾素釋放試驗