腎功能不全基概

腎功能不全Renalinsufficiency病理生理學(xué)教研室尿毒癥死亡腎臟的功能泌尿功能？一、概述（一）腎臟的基本功能腎臟的生理功能排泄代謝產(chǎn)物泌尿排酸保堿保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)分泌功能分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)正常功能代謝促紅細(xì)胞生成素1,25-二羥VitD3前列腺素腎素促胃液素甲狀旁腺素胰島素胰高血糖素125ml/min)（二）腎功能不全概念

是指各種病因引起腎臟泌尿功能障礙，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝廢物及毒物在體內(nèi)潴留，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。腎功能不全腎衰竭尿毒癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（三）腎功能不全的發(fā)展及分類第二節(jié)急性腎功能衰竭

（acuterenalfailure，ARF）

一、概念

各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。二、病因和分類腎后性腎性腎前性（一）腎前性ARF1.定義由于腎灌流量急劇下降所引起GFR下降所致的ARF（功能性腎衰竭）。2.病因?qū)е掠行аh(huán)血容量降低或腎血管收縮的因素，見于各型休克早期，創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻⑿乃ァ?.特點(diǎn)尿少、比重高、滲透壓高尿鈉濃度低氮質(zhì)血癥尿/血肌酐比值高?40尿蛋白（－）尿沉渣（－）（二）腎后性ARF1.定義指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARF。2.病因泌尿道周圍腫物壓迫，前列腺肥大、結(jié)石3.特點(diǎn)（1）膀胱以上梗阻，雙側(cè)；（2）早期無腎實(shí)質(zhì)受損，解除梗阻

腎功能恢復(fù)；（3）長期梗阻腎皮質(zhì)萎縮；（4）表現(xiàn)：少尿或無尿，梗阻部位以上有尿潴留，氮質(zhì)血癥。(三)腎性ARF1.定義由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARF（器質(zhì)性）。2.病因

①腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病

②急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）病因腎缺血和再灌注損傷：腎中毒外源性內(nèi)源性重金屬、抗生素、化療藥物免疫抑制劑、細(xì)菌毒素、蛇毒等肌紅蛋白、血紅蛋白尿酸等失血性休克-復(fù)蘇附表ARF尿變化特點(diǎn)的鑒別功能性器質(zhì)性尿比重

>1.020

<1.015

尿滲透壓mmol/L

>700<250

尿鈉mmol/L

<20>40

尿/血肌酐

>40:1<20:1

尿蛋白

陰性或微量

+~++++

甘露醇利尿效應(yīng)

佳差

尿常規(guī)

輕微

顯著，褐色顆粒管型、紅白C及變性上皮C三、發(fā)病機(jī)制中心環(huán)節(jié)：GFR降低

有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）

腎血流量

濾過膜的面積和通透性（一）腎血流量減少（三）腎小管損傷（二）腎小球病變?nèi)?、發(fā)病機(jī)制BP80～160mmHgBP<80mmHgGFR降低腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管收縮腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變腎血管舒張或收縮1.腎灌注壓下降（一）腎血流量減少入球小A收縮GFR↓ARF交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）CA↑RAAS激活A(yù)ng↑腎內(nèi)皮細(xì)胞受損PGE2↓ET↑2.腎血管收縮

腎缺血及再灌注損傷可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹造成管腔狹窄。Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+細(xì)胞3.腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹纖維蛋白原增多血小板聚集紅細(xì)胞聚集和變形能力降低腎內(nèi)DIC4.腎血管內(nèi)凝血白細(xì)胞黏附、嵌頓腎血管堵塞急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎等腎小球?yàn)V過膜受損濾過面積減少GFR↓（二）腎小球病變腎小球病變腎小球?yàn)V過系數(shù)（Kf）

腎小球?yàn)V過率(GFR)

Kf=KSK為濾過膜的有效通透系數(shù)S為濾過膜的面積腎小管上皮細(xì)胞呈階段性或廣泛性斑片性脫落，嚴(yán)重的可以造成基底膜損傷。遠(yuǎn)端小管腔內(nèi)有大量管型形成，造成腎小管阻塞。1.形態(tài)學(xué)變化（三）腎小管損傷2.腎小管損傷的分類

小管缺血損傷

腎中毒3.機(jī)制

ATP產(chǎn)生減少細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積自由基的產(chǎn)生增多和清除障礙腎缺血腎中毒急性腎小管壞死原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征(血紅蛋白、肌紅蛋白)管腔內(nèi)壓升高GFR↓阻塞腎小管

腎小管阻塞紅細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型（Tamm-Horsfall蛋白）4.功能改變◆阻塞學(xué)說

壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周血管腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞

原尿返漏(Refluxofurine)四、急性腎功能衰竭分類、分期及臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭少尿型ARF非少尿型ARF少尿期多尿期恢復(fù)期尿量少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)尿成分與腎小管損害有關(guān)1.尿的變化(alterationofurine)（一）少尿期(oliguricstage)尿中有紅細(xì)胞管型尿尿成分的變化尿相對(duì)密度?1.015尿滲透壓?250mmol/l尿鈉?40mmol/l尿/血肌酐?20:1尿沉渣鏡檢管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞原因：少尿→排鉀↓；組織分解代謝增強(qiáng)→鉀釋放↑；

GFR↓→酸中毒→H+-K+交換↑；影響：心臟傳導(dǎo)阻滯、心律失常甚至室顫、心臟停跳（ARF患者死亡的最常見原因）2.高鉀血癥(hyperkalemia)少尿無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑水中毒3.水中毒(waterintoxication)肺水腫腦水腫等嚴(yán)密觀察出入水量，“量出為入”輸液過度GFR

酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒4.代謝性酸中毒(metabolicacidosis)死亡三角：酸中毒、高血鉀、低血鈉，互為因果，形成惡性循環(huán)。

概念5.氮質(zhì)血癥(azotemia)

血中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)含量顯著增高，稱為氮質(zhì)血癥。GFR

腎小管泌NH3能力

分解代謝

非蛋白含氮物質(zhì)

氮質(zhì)血癥1.糾正水、電解質(zhì)紊亂。少尿期的治療2.糾正代謝性酸中毒。3.控制氮質(zhì)血癥。4.血液凈化治療。透析（二）多尿期（持續(xù)1~2周）腎血流量及腎小球?yàn)V過率逐漸恢復(fù)新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能低腎小管阻塞解除滲透性利尿（潴留代謝產(chǎn)物的排出）機(jī)制：---當(dāng)每天尿量大于400ml（3-5L），患者進(jìn)入多尿期早期：仍存在氮質(zhì)血癥、高血鉀、酸中毒（1w內(nèi)）后期：易出現(xiàn)脫水、低血鉀和低血鈉（1-2w）意義：尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù)的信號(hào)多尿期的治療1.糾正水、電解質(zhì)紊亂：及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)，防止脫水、低鈉、低鉀的發(fā)生2.預(yù)防感染。（三）恢復(fù)期(recoverystage)表現(xiàn)：1.尿量和尿成分基本恢復(fù)正常。2.水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡紊亂已得到糾正。3.腎小管功能完全恢復(fù)需半年至1年甚至更長時(shí)間。4.少數(shù)患者因腎小管上皮細(xì)胞和基底膜損傷嚴(yán)重，可轉(zhuǎn)為慢性。恢復(fù)期的治療注意加強(qiáng)患者的調(diào)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)；定期監(jiān)測(cè)腎功能。小結(jié)

腎灌注壓下降腎血管收縮腎血管阻塞病因腎血流減少腎小球病變腎小管阻塞原尿回漏GFR降低急性腎衰有效濾過壓

腎小球Kf降低2.積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ARF的因素。急性腎功能衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)1.區(qū)分不同類型的ARF,對(duì)癥治療。3.減輕腎臟負(fù)荷及避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。三、慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）腎功能衰竭

慢性腎疾病引起腎單位發(fā)生進(jìn)行性、不可逆破壞，以致殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，并伴有內(nèi)分泌功能障礙的一系列臨床癥狀的病理過程稱為慢性腎功能衰竭。慢性腎功能衰竭概念正常腎臟慢性腎衰（一）慢性腎功能衰竭病因1.腎臟疾病：慢性腎小球腎炎（最常見）、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、狼瘡腎。2.腎血管疾?。焊哐獕盒阅I小動(dòng)脈硬化、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、糖尿病性腎小動(dòng)脈硬化癥。3.尿路慢性梗阻：尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大分期Ccr（ml/L）血肌酐（μM）臨床表現(xiàn)代償期50-80<178內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定,無臨床癥狀腎功能不全期20-50178-442多尿、夜尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒、輕度貧血，乏力腎功能衰竭期10-20442-707夜尿多,嚴(yán)重代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重貧血,尿毒癥的部分中毒癥狀尿毒癥期<10大于707嚴(yán)重全身中毒癥狀,明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（二）慢性腎功能衰竭分期（三）慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位學(xué)說腎單位減少，健存腎單位代償性肥大，增強(qiáng)其功能進(jìn)行代償，但病因的存在，健存腎單位越來越少。2.高血流動(dòng)力學(xué)說“三高”：高灌注、高壓力、高濾過腎小球硬化①通透性增加，大分子蛋白質(zhì)濾出沉積在基底膜和系膜內(nèi)②濾出的蛋白質(zhì)經(jīng)腎小球基底膜破裂處進(jìn)入間質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，使系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)產(chǎn)生增多③高壓力損傷內(nèi)皮細(xì)胞，自身免疫反應(yīng)3.矯枉失衡學(xué)說

是指機(jī)體對(duì)腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)過程中發(fā)生的新的失衡（PTH）。這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。（四）慢性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)1.泌尿系統(tǒng)功能障礙(1)尿量的變化①夜尿：夜間排尿增多。②多尿：每24小時(shí)尿量超過2000ml稱為多尿。③晚期出現(xiàn)少尿。

少尿：盡管殘存單個(gè)腎單位生成尿液仍多，但健存腎單位極度減少，腎臟總體尿量生成減少，每日尿量可少于400ml。③尿濃縮功能降低：髓質(zhì)高滲環(huán)境形成障礙①健存腎單位原尿流速快②滲透性利尿多尿(2)尿滲透壓的變化正常低滲尿等滲尿1.0351.0201.0121.0081.002尿比重(3)尿液成分的變化

腎小球?yàn)V過膜通透性增加①蛋白尿腎小管重吸收蛋白減少兩者兼而有之②血尿：尿中有紅細(xì)胞膿尿：尿沉渣中含有大量變性白細(xì)胞血尿膿尿2.氮質(zhì)血癥血中非蛋白氮(NPN)明顯升高而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。GFR

腎小管泌NH3能力

分解代謝

非蛋白含氮物質(zhì)

氮質(zhì)血癥3.水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(1)水、電解質(zhì)代謝障礙(2)酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒（GFR<1/3）腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

GFR

酸性產(chǎn)物排出↓分解代謝

固定酸產(chǎn)生

（GRF<1/5）水潴留：水腫、高血壓、心衰脫水：繼發(fā)性感染、發(fā)熱低鈉血癥或高鈉血癥高鉀血癥或低鉀血癥高血磷、低血鈣（排磷減少，PTH↑→溶骨等。腎合成1,25-(OH)2D3↓）不要嚴(yán)格限水；給水要分布在24小時(shí)不主張嚴(yán)格限鹽；補(bǔ)鹽要適當(dāng)4.腎性高血壓GFR↓腎灌注量↓腎實(shí)質(zhì)破壞Na,H2O排出↓

舒血管物質(zhì)↓（PGE2等）腎素分泌↑Na,H2O潴留↑ATⅡ↑ADS↑血容量↑CO↑外周阻力↑高血壓腎臟疾病5.腎性貧血和出血傾向①促紅細(xì)胞生成素減少;②血液中的毒性物質(zhì)（甲基胍）抑制造血或引起溶血;③毒性物質(zhì)抑制鈉泵，紅細(xì)胞脆性增加，破壞速度加快;④鐵的再利用障礙（毒物引起腸黏膜受損，吸收障礙）;⑤出血（血小板質(zhì)和量有關(guān)）（鼻出血和胃腸出血最常見）。發(fā)生機(jī)制表現(xiàn):骨質(zhì)疏松、纖維性骨炎、骨硬化和骨軟化、佝僂病機(jī)制:①高血磷、低血鈣②繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)（PTH↑）③維生素D活化障礙④酸中毒：酸中毒→

1,25-(HO)2D3合成↓

→腸吸收鈣磷↓6.腎性骨營養(yǎng)不良五、尿毒癥----是急慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，除水、電解質(zhì)、酸堿平衡發(fā)生紊亂及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，內(nèi)源性毒物在體內(nèi)潴留而引起的一系列自身中毒癥狀。發(fā)病機(jī)制正常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積外源性毒物未經(jīng)機(jī)體解毒、排泄毒物經(jīng)機(jī)體代謝又產(chǎn)生新的毒物正常生理活性物質(zhì)濃度持續(xù)升高--主要與代謝產(chǎn)物及內(nèi)源性毒物在體內(nèi)蓄積有關(guān)，其中有一些被認(rèn)為與尿毒癥的特異性癥狀有關(guān)，稱之為尿毒癥毒素來源常見尿毒癥毒素PTH胍類化合物（體內(nèi)精氨基代謝產(chǎn)物）

尿素多胺（氨基酸代謝產(chǎn)物）中分子量物質(zhì)（推測(cè)為多肽類物質(zhì)）功能代謝變化

除泌尿功能障礙和內(nèi)分泌功能失調(diào)所引起的一系列癥狀進(jìn)一步加重外，還出現(xiàn)全身各個(gè)系統(tǒng)的功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病周圍神經(jīng)病變機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎性高血壓

消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)的癥狀。

食欲不振，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉