急性胰腺炎教學查房課件

外四科

陸茜茜2014.02護理查房------急性胰腺炎急性胰腺炎教學查房-2_1

1、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉腹部體檢3、能運用護理程序?qū)υ擃惒∪诉M行護理4、了解胰腺的解剖特點和生理功能教學目標(teachingobjects)急性胰腺炎教學查房-2_1胰腺解剖學胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細而短，單獨開口于十二指腸。急性胰腺炎教學查房-2_1胰腺解剖學急性胰腺炎教學查房-2_1胰腺解剖學是上腹部腹膜后器官，細長，橫于胃和橫結腸后，在脾臟、左腎上級和十二指腸之間急性胰腺炎教學查房-2_1胰腺解剖學急性胰腺炎教學查房-2_1定義(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學性炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點。急性胰腺炎教學查房-2_1

病因(cause)1、膽道疾?。耗懙澜Y石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥

）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）急性胰腺炎教學查房-2_1分型(classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高急性胰腺炎教學查房-2_1病理生理(patho-physiology)

胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死急性胰腺炎教學查房-2_1臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹

主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱

一般持續(xù)3-5天水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓或休克急性胰腺炎教學查房-2_1臨床表現(xiàn)

體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）臍周皮膚青紫色（Cullen征）急性胰腺炎教學查房-2_1Grey-Turner征Grey-Turner

征—血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下1急性胰腺炎教學查房-2_1Cullen征Cullen征—后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復合體周圍的結締組織進入皮下急性胰腺炎教學查房-2_1局部并發(fā)癥胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應癥狀。急性胰腺炎教學查房-2_1全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結腸所致；急性胰腺炎教學查房-2_1全身并發(fā)癥胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染

以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴重病例可發(fā)生真菌感染；高血糖多為暫時性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺准毙砸认傺捉虒W查房-2_1其他全身并發(fā)癥其他全身并發(fā)癥

主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等急性胰腺炎教學查房-2_1輔助檢查實驗室檢查：(laboratoryexamination)

血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始↑48h后開始↓持續(xù)3-5天

尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h↑持續(xù)1-2周）血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h↑)血清鈣：＜1.5mmol/L預示病情嚴重;血糖：>10mmol/L提示胰島受破壞

CRP:明顯↑急性胰腺炎教學查房-2_1輔助檢查影像學檢查:(imageanalysis)

B超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影腹部X線平片：胃腸道充氣擴張等（哨兵袢、結腸切割征）腹部

CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度急性胰腺炎教學查房-2_1其他檢查腹腔穿刺：(abdominalparacentesis)適用于有腹膜炎體征而診斷困難者急性胰腺炎教學查房-2_1診斷要點診斷要點(mainpointsofdiagnosis)

急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征病史：病因和誘因血清或尿淀粉酶值高于正常

影像學檢查尤其

CT可明確程度和范圍具有上述第一項在內(nèi)的2項以上標準并排除其他急腹癥后，診斷即可成立急性胰腺炎教學查房-2_1治療要點治療原則減輕疼痛減少胰腺分泌防治并發(fā)癥急性胰腺炎教學查房-2_1治療原則輕癥急性胰腺炎的治療要點禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸急性胰腺炎教學查房-2_1治療原則重癥急性胰腺炎除上述措施外還應抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂營養(yǎng)支持抗感染治療減少胰腺分泌

急性胰腺炎教學查房-2_1治療原則

其他治療

并發(fā)癥的處理中醫(yī)治療:大黃、芒硝內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術腹腔灌洗手術治療急性胰腺炎教學查房-2_1查看病人急性胰腺炎教學查房-2_1病史患者，張澤勤，女，49歲，因“上腹部疼痛一周，加重一天”入院。患者于一周前出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈陣發(fā)性脹痛，起初未診治。5天前疼痛再次發(fā)作至當?shù)蒯t(yī)院診治予輸液對癥治療，癥狀未改善。為求進一步診治故來我科。病程中患者無發(fā)熱、伴惡心、未嘔吐，納差，伴腹脹，腰痛，小便黃大便未解。否認有藥物、食物過敏史，否認有肝炎結核等傳染病史及家族史。血常規(guī)：WBC：13x10~9/L血淀粉酶:783U/L尿淀粉酶:5578U/L

肝膽B(tài)超:膽囊內(nèi)膽泥沉積.胰腺體積稍增大,回聲減低.上腹部CT:考慮胰腺炎可能,腹腔積液.急性胰腺炎教學查房-2_1查體入院查體：T：37.2℃P：88次/分R：22次/分Bp110/80mmHg劍突下及左中腹部壓痛（+）腸鳴音2次/分。急性胰腺炎教學查房-2_1中醫(yī)辨證

患者偏嗜厚味，濕濁內(nèi)生于腸腑，上行阻滯肝膽之氣疏泄，下阻胰腑疏泄致腹痛發(fā)作，病屬胰瘴范疇。證見舌紅苔薄脈弦，證屬肝膽濕熱。急性胰腺炎教學查房-2_1治療予禁食、胃腸減壓,抑制胰腺外分泌、抗感染及補液、維持水電解質(zhì)平衡及對癥支持治療。急性胰腺炎教學查房-2_1病程1月31日：上腹部CT+增強：胰腺炎；尿AMY：5578U/L;血AMY:783U/L;血糖：9.77mmol/L;WBC:13×10~9/L，N87%;予654-2應用后腹痛未緩解，惡心無嘔吐，上腹部壓痛反跳痛，肛門未排氣，遵醫(yī)囑予生大黃胃管注入以通腑瀉濁。2月1日：16：30感惡心無嘔吐，予胃復安5mg肌注后好轉(zhuǎn)，入科后至2月6日持續(xù)低熱，最高時39℃，2月7日停用頭孢哌酮舒巴坦改亞胺培南西司他丁鈉加強抗感染治療.2月11日：血AMY:50.1U/L；尿AMY：553.5U/LWBC:6.35×10~9/L，N70.4%，無明顯腹痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，肛門排氣存在，大小便正常。查體：腹軟，上腹部輕壓痛，腸鳴音3次/分。2月14日：復查血常規(guī)、電解質(zhì)基本正常；腹平軟，全腹無明顯壓痛反跳痛。急性胰腺炎教學查房-2_1常見護理診斷/問題

疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關有體液不足的危險與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關體溫過高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關營養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關恐懼/緊張與病情進展急驟或腹痛劇烈有關知識缺乏:缺乏相關疾病防治及康復的知識潛在并發(fā)癥:急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等急性胰腺炎教學查房-2_1護理措施1．疼痛腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關。（1）休息與體位：病人應絕對臥床休息，以降低機體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食1~3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。急性胰腺炎教學查房-2_1護理措施（3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療：腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復、長期使用可導致成癮。注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。（4）指導病人采取減輕疼痛的方法：安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。指導病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等痛劇時針刺足三里、內(nèi)關、陽陵泉等穴位急性胰腺炎教學查房-2_1護理措施2.有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關。

（1）病情觀察：注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。急性胰腺炎教學查房-2_1護理措施（2）準確記錄24h出入量，作為補液的依據(jù)。定時留取標本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動脈血氣分析的測定。出血壞死型胰腺炎病人應注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。急性胰腺炎教學查房-2_1護理措施（3）維持水、電解質(zhì)平衡：

禁食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上；注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。急性胰腺炎教學查房-2_1護理措施（4）防止低血容量性休克：迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。急性胰腺炎教學查房-2_1護理措施3、體溫過高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關監(jiān)測體溫和血WBC根據(jù)醫(yī)囑合理應用抗菌藥加強口腔護理、會陰擦洗等基礎護理體溫＞38.5℃：降溫措施、補充液體，芒硝外敷或大黃經(jīng)胃管注入急性胰腺炎教學查房-2_1護理措施4、營養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關

急性期禁食水，遵醫(yī)囑加強靜脈營養(yǎng)，病情穩(wěn)定后予少量無脂流質(zhì)或半流質(zhì)，如藕粉、稀飯、面條等?；謴推诳蛇m量食用紅棗、桂圓、薏仁等與粥同煮，以補血益氣。嘔吐者可指壓內(nèi)關，姜汁滴舌，耳穴埋籽取胃、神門等穴以降逆止吐。急性胰腺炎教學查房-2_1護理措施5、恐懼/緊張知識缺乏

與病情進展急驟或腹痛劇烈有關缺乏相關疾病防治及康復的知識向患者介紹該病的有關知識，講解禁食水的必要性，囑其安心診治、勿急勿躁、戒惱怒少憂思。鼓勵家屬多與患者溝通，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。保持病室環(huán)境安靜安全，為患者提供舒適的治療環(huán)境急性胰腺炎教學查房-2_1

6、潛在并發(fā)癥:急性腎衰竭、休克、ARDS等急性腎衰竭：觀察尿量病注意色質(zhì)量的變化，作好記錄和匯報。休克：注意觀察病情，及時補充血容量。ARDS：