人工心臟起搏器的隨訪(fǎng)(患者教育)

心臟起搏器的門(mén)診隨訪(fǎng)

李錦

成都市第三人民醫(yī)院心研所

2012-5成都心臟的自身起搏系統(tǒng)人的心臟每天跳動(dòng)100000次，泵出6000ml血液，穿越20000km的動(dòng)靜脈，從而維持人的血液循環(huán)。從出生后的那一刻起，它便24小時(shí)不間斷地工作，為全身輸送氧氣和養(yǎng)分。心臟自身起搏點(diǎn)是竇房結(jié)，它位于右心房上部。竇房結(jié)接收大腦及其中樞神經(jīng)的信號(hào)從而控制心臟搏動(dòng)以滿(mǎn)足身體各部需要。竇房結(jié)傳出很小的電信號(hào)通過(guò)心房，使心房泵出血液到心室，而后電信號(hào)至心室使心室收縮。心房心室的順序起搏即是心律。起搏器的組成部分與電路脈沖發(fā)生器：電路/電池電極導(dǎo)線(xiàn)陰極/人體組織陽(yáng)極其它傳感器脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線(xiàn)陽(yáng)極起搏器的特征

大?。喝缒惺绞直?/p>

重量：20-80克

外殼：鈦金屬

壽命：10年左右

控制：程控儀遙控脈沖發(fā)生器電池：為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源電路：控制起搏器工作(微處理器)電極導(dǎo)線(xiàn)組成：

導(dǎo)體

連接器桿

絕緣體

電極作用：探測(cè)（感知）心腔內(nèi)電信號(hào)將電刺激傳到心肌層SJMinternaluseONLY主動(dòng)導(dǎo)線(xiàn)固定旋出時(shí)縮回時(shí)SJMinternaluseONLY主動(dòng)導(dǎo)線(xiàn)固定起搏器的歷史第一部導(dǎo)線(xiàn)經(jīng)由靜脈植入的人工心臟起搏器(1958年1958年10月在瑞典斯德哥爾摩)起搏器的進(jìn)步起搏器的歷史起搏器常用類(lèi)型1．單腔起搏器：只需要一條導(dǎo)線(xiàn)放在一個(gè)心腔（右心室或右心房），常用的起搏方式：心室按需型起搏器（VVI）2．雙腔起搏器：需要在右心室和右心房分別放置一條導(dǎo)線(xiàn)，如DDD起搏器，功能全面，符合生理要求，可提高心排血量。3．頻率反應(yīng)型起搏器：起搏器的頻率不固定，隨人體活動(dòng)量大小而變化，以滿(mǎn)足身體的需要。(DDDR)人工心臟起搏器的分代及功能

分代名稱(chēng)問(wèn)世時(shí)間基本功能缺點(diǎn)

第一代固律型1958年起搏起搏競(jìng)爭(zhēng)性心律失常

第二代按需型1967年起搏、感知起搏器綜合征

第三代生理型1978年起搏、感知、各種生理功能起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速

第四代

自動(dòng)化起搏器1992年起搏、感知、各種生理功能工作參數(shù)自動(dòng)化調(diào)整價(jià)格較貴頻率適應(yīng)性起搏器壓電晶體壓電晶體體動(dòng)傳感器用一個(gè)壓電晶體檢測(cè)運(yùn)動(dòng)引起的機(jī)械信號(hào)晶體將機(jī)械信號(hào)變成電信號(hào)，電信號(hào)又接著加快起搏器的頻率加速度計(jì)其它電晶體壓電晶體日常活動(dòng)頻率適應(yīng)性起搏固定頻率起搏正常心率150100500睡眠醒來(lái)靜座走路奔跑休息心率(bpm)心臟跳動(dòng)的規(guī)律AAI型起搏器ＶＶＩ型起搏器雙腔起搏器三腔起搏器治療心力衰竭特殊類(lèi)型起搏器1．ICD埋藏式自動(dòng)除顫起搏器治療惡性室性心律2.InSync用于治療頑固性心力衰竭、擴(kuò)張性心肌病（三腔起搏器）N用于S雙心室起搏治療心衰安置三腔起搏器治療心力衰竭SJMinternaluseONLY所需設(shè)備透視心臟監(jiān)測(cè)PSAPhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.SJMinternaluseONLY準(zhǔn)備人員醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生電生理醫(yī)生外科醫(yī)生麻醉師/手術(shù)室護(hù)士(使患者鎮(zhèn)靜)洗手護(hù)士/技術(shù)員循環(huán)護(hù)士廠(chǎng)家代表操作X線(xiàn)進(jìn)行透視的人員PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.手術(shù)過(guò)程1-2小時(shí)！局部麻醉

靜脈入路置放電極導(dǎo)線(xiàn)從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔被動(dòng)或主動(dòng)固定電極測(cè)試電極性能

皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合SJMinternaluseONLY制作囊袋PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.SJMinternaluseONLY頸靜脈(頸外、頸內(nèi))鎖骨下靜脈頭靜脈靜脈入路SJMinternaluseONLY左側(cè)經(jīng)靜脈入路右側(cè)經(jīng)右側(cè)入路導(dǎo)線(xiàn)走向經(jīng)左側(cè)入路導(dǎo)線(xiàn)走向心室導(dǎo)線(xiàn)–

右室心尖部（后前位和側(cè)位胸部X線(xiàn)）SJMinternaluseONLY導(dǎo)線(xiàn)的放置心室心房SJMinternaluseONLY心內(nèi)膜導(dǎo)線(xiàn)的放置SJMinternaluseONLY連接至起搏器SJMinternaluseONLY潛在的圍手術(shù)期并發(fā)癥出血?dú)庑亟馄世щy導(dǎo)線(xiàn)放置困難心律失常術(shù)后觀(guān)察與護(hù)理1．放置監(jiān)護(hù)病房，埋藏起搏器部位加壓包扎，并放上沙袋，防止切口滲血、血腫，一般放置12-24小時(shí)即可移去。2．即刻12導(dǎo)聯(lián)EKG，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率，注意起搏、感知情況。3．手術(shù)早期（24小時(shí)內(nèi)）病人應(yīng)平臥，抬高床頭時(shí)不超過(guò)30o，少活動(dòng)，避免電極移位。術(shù)后的前三天盡量在床上平躺，三天以后再逐漸增加活動(dòng)量，可下床走走。術(shù)后并發(fā)癥

1．電極移位導(dǎo)致起搏器失靈2．切口部位疼痛、紅腫3．感染4．血栓栓塞5．起搏器綜合癥裝入起搏器后的生活1.旅行

埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飛機(jī)、火車(chē)均可?；颊邞?yīng)隨身攜帶起搏器卡，以便在遇到意外情況時(shí)，進(jìn)行迅速而有效的處理。起搏器卡還可以免除乘飛機(jī)前的安全檢查。2.工作

起搏器患者術(shù)后可以恢復(fù)正常工作，除非合并器質(zhì)性心臟病需要休息治療。對(duì)起搏器依賴(lài)患者應(yīng)避免在強(qiáng)電磁場(chǎng)的環(huán)境下工作。3.運(yùn)動(dòng)

起搏器患者可從事一般性運(yùn)動(dòng)，不必太限制。

但不要進(jìn)行一些軀體接觸的劇烈運(yùn)動(dòng)，保持切口的清潔和干燥，避免對(duì)起搏器有壓迫的活動(dòng)，避免劇烈擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，突然牽拉活動(dòng)力體位變動(dòng)，以免直接性損傷引起電極導(dǎo)線(xiàn)斷裂或起搏器損害。

活動(dòng)時(shí)注意不要過(guò)分使用肩臂部位。術(shù)側(cè)上肢避免上舉，提重物4.電器用品

家里或辦公室很少有電磁干擾一般的家用電器如電視，電烤箱，微波爐等不會(huì)對(duì)起搏器有影響手機(jī)：離開(kāi)起搏器15厘米以上可安全使用不要將磁鐵靠近起搏器5.

避免醫(yī)院電磁干擾源干擾起搏器工作電烙術(shù)經(jīng)胸除顫體外沖擊波碎石放射性治療射頻治療經(jīng)皮電針刺激神經(jīng)儀核磁共振MRI患者的自我保健自測(cè)脈搏方法及注意事項(xiàng)：

每天安靜時(shí)（特別是早上起床時(shí)）脈搏，然后記錄，如安靜時(shí)脈搏數(shù)少于起搏器頻率5次/min，并伴有心慌、胸悶等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查；

若發(fā)生心悸、胸悶、頭暈、黑曚、持續(xù)性呃逆、起搏器上的皮膚持續(xù)性跳痛或腫脹、自測(cè)脈搏緩慢等，應(yīng)立即就診。起搏器隨訪(fǎng)

起搏器門(mén)診隨訪(fǎng)做好隨訪(fǎng)工作，對(duì)安置永久性埋藏式心臟起搏器患者十分重要，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器故障或電池耗竭，必要時(shí)調(diào)整起搏器的工作參數(shù)，這樣才能對(duì)病人的生活起保障作用。

起搏器埋置后，對(duì)患者隨訪(fǎng)的重要目的是了解起搏器對(duì)患者的治療效果，并及時(shí)對(duì)起搏器的參數(shù)和/功能作必要的調(diào)整，保證安全起搏并提高起搏器的治療效果。1.隨訪(fǎng)內(nèi)容：患者起搏器治療效果的評(píng)價(jià)、起搏閾值、感知功能、電池狀態(tài)（起搏器使用壽命的估計(jì)）等。其中包括：體格檢查，心電圖檢查，體外程控起搏器參數(shù)。必要時(shí)還需做動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖及胸片。2.隨訪(fǎng)時(shí)間：一般術(shù)后1月、3月和6月各一次，而后每12個(gè)月隨訪(fǎng)一次，至起搏器預(yù)計(jì)壽命前一年改為每3月一次。什么是起搏器的程控隨訪(fǎng)？ 在單位時(shí)間內(nèi)，定期通過(guò)外部程控儀對(duì)患者體內(nèi)的起搏器系統(tǒng)工作的有效性、合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)；必要時(shí)，根據(jù)每一位患者的不同情況，結(jié)合起搏器的診斷功能，做出參數(shù)調(diào)整

謝謝！護(hù)理查房的分類(lèi)和形式按照查房的性質(zhì)分：臨床業(yè)務(wù)性查房、教學(xué)指導(dǎo)性查房、常規(guī)評(píng)價(jià)性查房。按查房的形式和內(nèi)容分：個(gè)案護(hù)理查房、教學(xué)查房、危重?fù)尵炔榉?、質(zhì)量查房、健康教育查房、護(hù)理科研查房、整體護(hù)理查房、管理查房

按查房級(jí)別分：護(hù)士長(zhǎng)查房、總護(hù)士長(zhǎng)查房、護(hù)理部主任查房。一般護(hù)士長(zhǎng)查房1次/周，總護(hù)士長(zhǎng)查房1次/月，護(hù)理部主任查房1次/季。一、查房時(shí)的禮儀位置在病人身邊查房護(hù)理人員站位：按病人臥位左側(cè)依次為→責(zé)任護(hù)士、高職護(hù)士、主管護(hù)士護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。

右側(cè)依次為→

主查人、（護(hù)士長(zhǎng)、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任）

主查人：①護(hù)士長(zhǎng)②總護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)③護(hù)理部主任總護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)床尾為→配合護(hù)士、查房車(chē)及用物。病人床頭左側(cè)右側(cè)床尾二、在辦公室護(hù)理查房討論時(shí)的禮儀位置會(huì)議桌主查人位于會(huì)議桌一端的正中；如為總護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任查房，總護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任應(yīng)就坐于主查人左側(cè)（中國(guó)以中為尊，以左為尊；國(guó)際禮儀：以右為尊），高年資護(hù)士應(yīng)座前排。責(zé)任護(hù)士→高職稱(chēng)護(hù)士→低職稱(chēng)護(hù)士→實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理部主任護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)總護(hù)士長(zhǎng)總護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)高年資護(hù)士→

注：

①護(hù)士長(zhǎng)查房：護(hù)士長(zhǎng)

②總護(hù)士長(zhǎng)查房：總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)

③護(hù)理部主任查房：護(hù)理部主任、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三、查房禮儀1、守時(shí)是查房必須的禮貌。2、護(hù)理查房是護(hù)士的工作，配合查房并非病人的義務(wù)。3、護(hù)理查房要認(rèn)真傾聽(tīng)、即時(shí)記錄和適時(shí)提問(wèn)。

護(hù)理查房是檢查護(hù)理質(zhì)量、落實(shí)規(guī)章制度、提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施，其內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)情況、專(zhuān)科疾病護(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)。護(hù)理查房的目的解決臨床護(hù)理工作中的問(wèn)題，不斷提升專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。通過(guò)護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床專(zhuān)科知識(shí)和技術(shù)。護(hù)理查房也是一個(gè)建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過(guò)程。護(hù)理查房主要對(duì)象新收危重病人住院期間病人發(fā)生病情變化或口頭/書(shū)面通知病重/病危時(shí)診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人護(hù)理查房的流程（一）主查人說(shuō)明查房目的主查人安排位置先后順序入病房：主查人→責(zé)任護(hù)士→上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)→科內(nèi)其他護(hù)士按職稱(chēng)高低→其他觀(guān)摩人員，先進(jìn)先出病房。責(zé)任護(hù)士雙手遞病歷給主查人，責(zé)任護(hù)士向大家匯報(bào)患者基本情況,重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃、采取的護(hù)理措施,達(dá)到的護(hù)理效果及尚需解決的護(hù)理診斷/問(wèn)題；其他護(hù)士可以做補(bǔ)充。護(hù)理查房的流程（二）護(hù)理體檢：主查人向病人及家屬解釋查房的目的，取得配合。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和護(hù)理病歷記錄情況對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，通過(guò)與患者交流，運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)、問(wèn)診對(duì)病人做針對(duì)性的體格檢查，并做示范性的體格檢查動(dòng)作，以了解患者生命體征，為分析判斷護(hù)理問(wèn)題打下基礎(chǔ)，分析護(hù)理問(wèn)題準(zhǔn)確性，護(hù)理措施正確性、及時(shí)性、有效性、護(hù)理記錄完整性、健康教育工作開(kāi)展情況，患者對(duì)護(hù)理工作意見(jiàn)和建議。檢查完畢回辦公室討論。護(hù)理體查方法（一）查體順序：從頭到腳再到神經(jīng)系統(tǒng)。

視診：一般情況：年齡，發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)，意識(shí)狀態(tài)（計(jì)算力、定向力、思維、反應(yīng)判斷：嗜睡→意識(shí)模糊→昏睡→淺昏迷→深昏迷），面容，體位，步態(tài)，姿勢(shì)等。局部情況：皮膚彈性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。護(hù)理體查方法（二）觸診：淺部觸診法：評(píng)估局部壓痛、皮下結(jié)節(jié)、肌肉中包塊、關(guān)節(jié)腔積液、淋巴結(jié)（勁后、鎖骨上、腹股溝）。深部觸診法：1、深部滑行觸診法：用于胃腸道病變及腹部包塊

2、雙手觸診法：用于肝脾腎、子宮、腹部包塊。

3、深壓觸診法：了解有無(wú)局部壓痛、反跳痛。

4、沖擊觸診法：用于大量腹水時(shí)肝脾評(píng)估。注意事項(xiàng)：仰臥屈膝，兩腿略分開(kāi)，站右側(cè)，手溫暖，動(dòng)作輕柔，由淺而深，由輕到重，由健側(cè)到患側(cè)。護(hù)理體查方法（三）

叩診：直接叩診法：用于胸腹面積較大的病變，大量胸積液積氣。間接叩診法：叩診方向垂直，以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主每次扣2-3下，力量適中，叩擊要靈活而有彈性，叩診后右手中指立即抬起，以免影響振動(dòng)。護(hù)理體查方法（四）聽(tīng)診：

1、直接聽(tīng)診法

2、間接聽(tīng)診法護(hù)理體查方法（五）嗅診：呼吸：爛蘋(píng)果味→糖尿病酮癥酸中毒；大蒜味→有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酸餿味→消化不良、胃積食腥臭味→肺膿腫、支擴(kuò)并感染嘔吐物：強(qiáng)烈酸味→胃潴留糞臭味→腸梗阻大小便：腎功能不全→氨味、尿腥味護(hù)理查房的流程（三）評(píng)價(jià)與指導(dǎo)：主查人依據(jù)獲取的資料,如病人護(hù)理診斷/問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況等相關(guān)問(wèn)題組織護(hù)士進(jìn)行討論，每個(gè)護(hù)士發(fā)言。主查人做出評(píng)價(jià)；如護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)、主訴、現(xiàn)病史是否正確，進(jìn)行病史評(píng)估，作出此病人的主要特點(diǎn)在哪？護(hù)理措施的執(zhí)行與改進(jìn)方法，本疾病的治療護(hù)理新進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外對(duì)本疾病的最新報(bào)道等。護(hù)理查房要求根據(jù)病人的情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀(guān)情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、高級(jí)護(hù)士XXX查房等。并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑