圍肝門技術(shù)在復(fù)雜肝膽的應(yīng)用

圍肝門技術(shù)在復(fù)雜肝膽

疾病外科治療中的地位解放軍昆明總醫(yī)院肝膽外科羅丁

圍肝門的解剖特點(diǎn)各管道有出有進(jìn)－真正的肝門肝包膜增厚形成肝門板/膽囊板肝門板向肝內(nèi)延伸－Glisson鞘肝方葉的體積影響顯露肝內(nèi)膽管膽/血管關(guān)系比肝外段更為緊密

圍肝門區(qū)的外科意義

涉及一級(jí)肝蒂近側(cè)及二級(jí)肝蒂的遠(yuǎn)側(cè)

√.顯露困難,與血管關(guān)系緊密,解剖空間狹窄很難經(jīng)肝外途徑行膽管的長(zhǎng)程切開(kāi)、周圍肝葉段的切除來(lái)解決此范圍內(nèi)膽管的狹窄、結(jié)石、腫瘤。

√.一、二級(jí)肝蒂密集，經(jīng)過(guò)肝門區(qū)的肝切除容易損傷鄰近欲保留葉段的肝蒂。

膽道外科肝外膽管

結(jié)石、腫瘤_可方便地顯露、切開(kāi)／切除、重建

膽道外科二級(jí)以上肝內(nèi)膽管

左外葉、右后葉結(jié)石、狹窄、腫瘤

可行含石、狹窄或荷瘤的肝葉、段切除

肝臟外科規(guī)則性半肝切除必然要經(jīng)過(guò)肝門精準(zhǔn)肝切除須精確解剖各級(jí)肝蒂大塊肝切除需避免傷及鄰近肝蒂顯露、切開(kāi)并成形高位一、二級(jí)肝內(nèi)膽管圍肝門技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用一、解決良性高位膽管狹窄圍肝門膽管范圍

外科意義高位顯露、切開(kāi)或切除左右肝管高位狹窄避免在肝下致密粘連中危險(xiǎn)而困難的分離圍肝門膽管的顯露

位于圍肝門膽管的病變，單純通過(guò)肝外途徑的高位切開(kāi)很難得到充分的顯露，圍肝門途徑的肝門板切開(kāi)或肝方葉切除，可滿意地顯露圍肝門膽管。到達(dá)圍肝門膽管的途徑左肝管長(zhǎng)程切開(kāi)

右／右前／右后膽管顯露不佳肝門板切開(kāi)

二級(jí)肝管開(kāi)口狹窄顯露不佳IVb段（肝方葉）部分切除

顯露最為充分,創(chuàng)傷大,技術(shù)稍復(fù)雜

左肝管長(zhǎng)程切開(kāi)左肝管的全長(zhǎng)基本上位于肝外,不需做肝門板切開(kāi)或肝方葉切除即可得到滿意的肝外顯露,將近側(cè)肝總管-左肝管切開(kāi)后,還可顯露右肝管開(kāi)口.Couninaud–Hepp途徑Couninaud–Hepp

途徑的缺陷

很難解決右肝管的高位病變肝門板切開(kāi)途徑示意圖實(shí)際所見(jiàn)肝門板就是肝門橫溝周圍增厚的肝包膜肝方葉切除途徑切除覆蓋在左、右肝蒂上方的部分肝組織，充分地顯露一、二級(jí)肝管。在肝方葉肥大時(shí)有特別的意義。復(fù)雜BDI的再修復(fù)-caseI李姓女，54歲LC術(shù)后BDI，術(shù)后第8天以膽腸吻合術(shù)修復(fù)BDI，仍有持續(xù)高熱、黃疸。MRCP:

左右肝管開(kāi)口處狹窄

狹窄近側(cè)左右肝管的高位顯露肝方葉切除／高位顯露左右肝管并成形／膽管空腸袢吻合狹窄的膽腸吻合口顯露的左、右肝管開(kāi)口切除的肝方葉斷面復(fù)雜BDI的再修復(fù)-caseII

羅性女，26歲．LC術(shù)后BDI，LC術(shù)中行一期“高位”膽腸吻合．術(shù)后1W出現(xiàn)黃疸并高熱．MRCP示左右肝管長(zhǎng)段狹窄，累及二級(jí)肝管開(kāi)口.廣泛的肝方葉與左右肝管切除前次修復(fù)導(dǎo)致肝下致密粘連肝方葉切除后顯露各二級(jí)肝管機(jī)制膽道損傷后近側(cè)膽管的缺血性損害,遠(yuǎn)比人們想像的要普遍而嚴(yán)重,在缺血的近側(cè)膽管上重建膽道,極易失敗.充分顯露近側(cè)膽管并徹底清除缺血的殘端具有重要意義.

討論膽管損傷的實(shí)際損害平面要高于膽管的橫斷面選擇健康、血運(yùn)良好的高位近側(cè)膽管重建膽道，是避免BDI修復(fù)失敗的重要環(huán)節(jié)不能為了降低膽腸吻合的技術(shù)難度而保留缺血的損傷近側(cè)肝外膽管圍肝門技術(shù)有助于對(duì)高位膽管的顯露與成形—羅丁，圍肝門部分肝切除治療LC所致高位膽管損傷.臨床外科雜志，2009；17：8羅姓女,34歲,右肝管高位狹窄,并左肝管及SV+SVI段肝管結(jié)石兩次手術(shù)史復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石-case左肝管擴(kuò)張單純肝外途徑解決方案？右肝管開(kāi)口高度狹窄右肝管開(kāi)口左肝管開(kāi)口右肝蒂上方部分肝組織切除后顯露并切開(kāi)狹窄的右肝管開(kāi)口切除含石的SV+SVI段圍肝門途徑解決方案顯露的右肝蒂右肝蒂表面肝組織被切除

討論復(fù)雜類型肝膽管結(jié)石常常合并高位膽管狹窄,不能僅僅取石,需要組合型手段膽道再手術(shù)遇到的肝下致密粘連,可借助圍肝門技術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管的直接顯露加以規(guī)避肝內(nèi)膽管的(尤其是右肝管)的變異可導(dǎo)致整支二級(jí)肝管漏診漏治，圍肝門技術(shù)可有效避免這一嚴(yán)重失誤圍肝門技術(shù)有助于對(duì)高位肝內(nèi)膽管狹窄的顯露圍肝門技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用二、切除或姑息切除肝門部膽管癌

肝門部膽管癌切除－caseI

崔性男，6３歲。無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，影像學(xué)檢查提示肝門部膽管癌，血清TBil>400umol/L.治療性切除左右肝管分叉部部的癌腫聯(lián)帶肝方葉組織一并切除，左右肝管成形，HDL骨骼化。右肝管開(kāi)口左肝管開(kāi)口HDL骨骼化后的PV姑息性肝門膽管癌切除-caseII楊姓男，56歲無(wú)痛性黃疸2周入院。MRCP提示肝門膽管癌，右肝管顯著擴(kuò)張。姑息切除術(shù)中見(jiàn)兩側(cè)門靜脈二級(jí)分支受累，放棄根治。切開(kāi)右肝蒂表面肝組織顯露出擴(kuò)張的SV肝管右前葉下段支（５段）肝管開(kāi)口SV段膽管與空腸RY吻合姑息切除后的重建

討論陰性切緣-肝門膽管癌根治的重要保證單純切除腫瘤?VS聯(lián)帶肝部分切除?肝功能不全時(shí)大塊(半肝)肝切除有風(fēng)險(xiǎn)廣泛肝方葉切除-可行的中庸選擇姑息性切除可獲良好的生活質(zhì)量圍肝門技術(shù)在肝外科的應(yīng)用主要應(yīng)用于解剖性肝葉段切除√避免損傷鄰近肝葉段的肝蒂√避免欲保留肝臟長(zhǎng)時(shí)間缺血√準(zhǔn)確地把握肝切除的斷肝面對(duì)解剖性肝切除的再認(rèn)識(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石呈規(guī)則的葉段分布肝細(xì)胞性肝癌沿門靜脈分支轉(zhuǎn)移解剖性（規(guī)則）肝切除效果更好解剖性肝切除的難點(diǎn)嚴(yán)格按肝臟葉段分布解剖肝蒂斷肝時(shí)容易導(dǎo)致鄰近肝蒂損傷某些肝段的肝蒂很難肝外分離長(zhǎng)時(shí)間阻斷易致殘肝缺血損害斷肝時(shí)不易掌握好正確的斷面肝門部肝蒂分離肝外分離法√肝下有致密粘連時(shí)很困難√解剖變異多，難度/風(fēng)險(xiǎn)大√

可獨(dú)立分離出大的膽/血管肝門部肝蒂分離肝內(nèi)分離法√只能將脈管三聯(lián)一并分出√與肝周間隙有無(wú)粘連無(wú)關(guān)左肝管門靜脈左干，其遠(yuǎn)端分別進(jìn)入左半肝及左側(cè)尾狀葉。左肝動(dòng)脈規(guī)則性左半肝切除-case（肝外法）患者無(wú)肝膽手術(shù)史，肝下間隙無(wú)致密粘連，可通過(guò)精細(xì)解剖分離出左肝蒂各管道規(guī)則性左半肝切除-caseI（肝內(nèi)法）

左肝管結(jié)石、擴(kuò)張并開(kāi)口狹窄_規(guī)則性左半肝切除李姓男，3次膽總管切開(kāi)取石術(shù)后反復(fù)高熱、黃疸，須徹底切除病變左半肝。術(shù)中難題與對(duì)策前次手術(shù)導(dǎo)致肝下間隙廣泛而致密的粘連，很難通過(guò)肝外分離顯露左半肝肝蒂通過(guò)肝門板切開(kāi)，可避免復(fù)雜而危險(xiǎn)的肝下分離，直接到達(dá)左肝蒂。

肝門板切開(kāi)后顯露左右肝蒂直視下保護(hù)右肝蒂切除左半肝右肝蒂左肝蒂左肝蒂根部縫扎完整切除左半肝受保護(hù)的右肝蒂HDL

膽囊癌肝中葉切除-caseII（肝內(nèi)法）張姓女,上腹痛一月,多年前有膽囊結(jié)石史CT提示膽囊癌擬行IVb,V,及部分VI段肝切除肝門板切開(kāi)后右肝蒂肝十二指腸韌帶

分離出右肝蒂二級(jí)分支.保護(hù)右后葉（IIV+VIII段）肝蒂這支肝蒂很容易受傷膽囊癌相關(guān)肝中葉切除-caseIII（肝內(nèi)法）切除IVb,V,及部分VIII段肝組織及膽囊

精確縫扎切除肝段肝蒂殘端欲保留的肝蒂切除的肝段肝蒂被切除肝段肝蒂肝癌肝中葉切除-caseIV（肝內(nèi)法）右肝蒂肝十二指腸韌帶第５段肝蒂第８段肝蒂切開(kāi)肝門板，分別分離出左右肝蒂及第５、第８段肝蒂，繞上阻斷帶。左半肝免受缺血性損害。左側(cè)斷肝線右側(cè)斷肝線分別阻斷第５、第８段肝蒂后，所屬肝段變色。根據(jù)變色肝段區(qū)域劃定肝切除界限。變色的肝中葉靶葉段肝蒂阻斷后確定斷肝界限采用ERBE水刀斷肝ERBE雙極電凝+氬氣刀止血肝臟離斷水刀斷肝的優(yōu)越性肝斷面所見(jiàn)右側(cè)斷面可見(jiàn)肝中靜脈肝中靜脈肝中葉被移出后所見(jiàn)第５、８段肝蒂殘端第５段肝蒂殘端第８段肝蒂殘端第