中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-喘證

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——喘證

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——喘證

細(xì)目一：概述

一、喘證的概念及源流

1.喘證的概念

喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動，不能平臥為特征

者，謂之喘證。

2.喘證的源流

喘證的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞?五閱五使》篇說：“肺病者，喘息鼻

張”；《靈樞?本臟》篇：“肺高則上氣肩息”。

漢?張仲景《金匱要略》中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候，辨證已

分虛實(shí)，并列方治療。

明代張景岳把喘證歸納成虛實(shí)兩大證?！毒霸廊珪氛f：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛

喘者無邪，元?dú)馓撘??！?/p>

清?葉天士《臨證指南醫(yī)案》說：“在肺為實(shí)，在腎為虛?！?/p>

清?林佩琴《類證治裁》認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！?/p>

二、喘證與西醫(yī)病名的關(guān)系

臨床上如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心臟性哮喘以及瘠病等發(fā)生

呼吸困難時(shí)，可參照本篇辨證施治。

細(xì)目二：病因病機(jī)

一、喘證的常見病因

外因：外邪侵襲，重感風(fēng)寒，邪襲于肺；或表寒內(nèi)熱，或因風(fēng)熱外襲。

內(nèi)因：飲食不當(dāng)，過食生冷、肥甘，或嗜酒傷中；情志所傷，憂思?xì)饨Y(jié)，或郁怒傷肝；

勞欲久病，肺腎虧虛。

二、喘證的主要病機(jī)及轉(zhuǎn)化

喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾?；静C(jī)為痰邪壅肺，宣降不利；或精氣虛衰，

肺腎出納失常。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，

宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎，因陽氣不足、陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣

虛為主。實(shí)喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實(shí)錯(cuò)雜，每多

表現(xiàn)為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。

病理演變：喘證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時(shí)，亦可導(dǎo)致心氣、心陽衰

憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯，甚至出現(xiàn)喘汗致脫，亡陰、亡陽的危重局面。

細(xì)目三：診斷和類證鑒別

一、喘證的診斷要點(diǎn)

1.以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動，不能平臥，口唇發(fā)綃為特征。

2.多有慢性咳嗽、哮病、肺皆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

二、喘證與哮病、氣短的鑒別

1.喘證與哮證的鑒別

喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中

哮鳴有聲，有時(shí)亦伴有呼吸困難。喘未必見哮，而哮必兼喘。

2.喘證與氣短的鑒別

喘證與氣短同為呼吸異常，喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實(shí)證氣粗聲高，虛證

氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，不抬肩擷

肚。但氣短進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。

細(xì)目四：辨證論治

一、喘證的辨證要點(diǎn)

喘證的辨證首當(dāng)分清虛實(shí)。實(shí)喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳

嗽，脈數(shù)有力，病勢多急；虛喘呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈

象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚。實(shí)喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷。虛喘應(yīng)辨肺

虛，腎虛，心氣、心陽衰弱。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色白，自

汗易感冒；腎虛者靜息時(shí)亦有氣喘，動則更甚，伴有面色蒼白、翻紅，怕冷，腰酸膝軟；

心氣、心陽衰弱時(shí)，喘息持續(xù)不已，伴有紫維，心悸，浮腫，脈結(jié)代。

二、喘證的治療原則

喘證的治療應(yīng)分清虛實(shí)邪正。實(shí)喘治肺，以祛邪利氣為主。區(qū)別寒、熱、痰、氣的不

同，分別采用溫化宣肺，清化肅肺，化痰理氣的方法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或

健脾，或補(bǔ)腎，陽虛則溫補(bǔ)之，陰虛則滋養(yǎng)之。至于虛實(shí)夾雜、寒熱互見者，又當(dāng)按具體

情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。

【須牢記的架構(gòu)圖】

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三、風(fēng)寒塞肺、表寒肺熱、痰熱郁肺、痰濁阻肺、肺氣郁痹等證候的主癥、治法和方藥

1.風(fēng)寒壅肺證

主癥：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡

寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗。苔薄白而滑，脈浮緊。

治法：宣肺散寒。

代表方：麻黃湯合華蓋散加減。

常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫苑、白前。

2.表寒肺熱證

主癥：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩

悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或薄黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。

治法：解表清里，化痰平喘。

代表方：麻杏石甘湯加減。

常用藥：麻黃、黃苓、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花。

3.痰熱郁肺證

主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口

渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。治

法：清熱化痰，宣肺平喘。

代表方：桑白皮湯加減。

常用藥：桑白皮、黃苓、知母、大貝母、射干、瓜簍皮、前胡、地龍。

4.痰濁阻肺證

主癥：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多，黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食

少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊服子、杏仁、紫菊、旋覆花。

5.肺氣郁痹證

主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但

喉中痰鳴不著，或無痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脈弦。

治法：開郁降氣平喘。

代表方：五磨飲子加減。

常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁。

四、肺氣虛耗、腎虛不納、正虛喘脫等證候的主癥、治法和方藥

1.肺氣虛耗證

主癥：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆痰

少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面飄潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。

治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。

代表方：生脈散合補(bǔ)肺湯加減。

常用藥：黨參、黃黃、冬蟲夏草、五味子、炙甘草。

2.腎虛不納證

主癥：喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，形瘦神憊，

跑腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱；或見喘咳，面紅煩

躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)?！痉謨煞N情況，腎陽虛、腎陰虛，

腎陰虛治療見下面加減變化！】治法：補(bǔ)腎納氣。

代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。

常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當(dāng)歸、蛤蛤。

3.正虛喘脫證

主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，

心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不

清。治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。

代表方：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蛇粉。

常用藥：人參、黃黃、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蛇、龍骨、牡蠣。

五、常見證候治療加減變化

風(fēng)寒壅肺證，表證明顯，寒熱無汗，頭身疼痛，加桂枝配麻黃解表散寒；寒痰較重，痰

白清稀量多起沫，加細(xì)辛、生姜溫肺化痰；若咳喘重，胸滿氣逆者，加射干、前胡、厚

樸、紫苑宣肺降氣化痰。

表寒肺熱證，表寒重加桂枝解表散寒；痰熱重，痰黃黏稠量多，加瓜簍、大貝母清化痰

熱；痰鳴息涌加草茂子、射干瀉肺消痰。

痰熱郁肺證，身熱重，可加石膏辛寒清氣；如喘甚痰多，黏稠色黃，可加拿蕩子、海蛤

殼、魚腥草、冬瓜仁、意改仁清熱瀉肺、化痰泄?jié)?；腑氣不通，痰涌便秘加瓜萎仁、大黃

或風(fēng)化硝通腑清肺。

痰濁阻肺證，痰濕較重，舌苔厚膩，可加蒼術(shù)、厚樸燥濕理氣，以助化痰定喘；脾虛，

納少、神疲、便潺加黨參、白術(shù)健脾益氣；痰從寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、細(xì)辛；

痰濁郁而化熱，按痰熱證治療。

肺氣郁痹證，肝郁氣滯較著，可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝氣之品，以增強(qiáng)解郁之

力；若氣滯腹脹，大便秘結(jié)可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。

肺氣虛耗證，咳逆、咯痰稀薄者合紫苑、款冬花、蘇子、鐘乳石等溫肺止咳定喘；偏陰

虛者，加補(bǔ)肺養(yǎng)陰之品，如沙參、麥