質(zhì)控小組工作制度

PAGEPAGE4質(zhì)控小組工作制度在科主任領導下負責本科室質(zhì)量管理各項工作，制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實施。組織本科室人員學習有關(guān)規(guī)章制度、崗位責任制、各種技術(shù)標準、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標準，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。按質(zhì)量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質(zhì)量控制，采取有效措施對基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法》對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進行自查考核，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并按考核辦法進行獎懲。每月召開一次醫(yī)療安全分析會，對典型病例進行回顧性分析，吸取經(jīng)驗教訓，落實各項預防措施，抓好醫(yī)療缺陷的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。科室質(zhì)控小組至少每月活動一次，對科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進行總結(jié)，并做好活動記錄。質(zhì)量考核標準（內(nèi)系）按規(guī)定進行病例討論，對三日未能確診的、危重癥的以及其它較復雜的疑難病例應及時組織科內(nèi)臨床病例討論，死亡病例在一周內(nèi)進行死亡病例討論。按規(guī)定執(zhí)行三級醫(yī)師查房。病程記錄及時完整。按規(guī)定執(zhí)行交接班制度，危重病人進行床旁交接班。及時參加會診，急診隨叫隨到，常診不超過24小時。輸血管理，輸血前查免疫四項，按規(guī)定填寫輸血治療同意書，輸血申請單，輸血記錄單，掌握合理用血指征。合理使用抗生素。按規(guī)定執(zhí)行各項技術(shù)操作。藥品收入占住院收入比例符合規(guī)定要求。完成指令性任務。甲級病案率≥90%。入院三日確診率≥95%。危重病人搶救成功率≥84%。單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值。醫(yī)務人員“三基”考試合格率達100%。傳染病漏報率0。醫(yī)療事故發(fā)生率0。質(zhì)量考核標準（門診）嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。各項技術(shù)操作按規(guī)程。按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》認真做好消毒隔離工作。堅持業(yè)務學習制度，有學習記錄。門診病例書寫合格率≥90%。門診處方合格率≥98%。危重病搶救成功率≥80%。醫(yī)務人員“三基”考試合格率100%。各種輔檢申請單填寫規(guī)范。合理使用抗生素。傳染病漏報率0。醫(yī)療事故發(fā)生率0。放射科質(zhì)量考核標準嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。檢查報告單要認真描寫，字跡清楚，運用醫(yī)學術(shù)語恰當準確，報告內(nèi)容全面詳細，簽字清晰，提高診斷符合率。及時發(fā)出檢查報告單，危重病人進行床頭拍片，急診拍片30分鐘出報告，平診檢查24小時出報告，一般預約不超過三日。甲級片率≥40%。廢片率≤4%。X線檢查陽性率≥50%。X線片保管完好無丟失，借閱制度完善，登記及時。設備專人保養(yǎng)，專人維護并有使用保養(yǎng)記錄。設備完好率≥80%。功能檢查科質(zhì)量考核標準嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。做檢查前認真閱讀申請單，了解患者是否按要求做好準備。檢查結(jié)果報告單按規(guī)定認真填寫、字跡清楚，醫(yī)學術(shù)語恰當準確，報告內(nèi)容全面詳細客觀，簽字清楚，提高診斷符合率。及時準確發(fā)出報告單，急診檢查隨時進行，30分鐘出報告，平診檢查24小時內(nèi)出報告；一般預約不超過三日。積極配合臨床需要開展新技術(shù)、新項目，危重病人進行床邊檢查。各種檢查儀器專人保管，定期維護保養(yǎng)，做好使用保養(yǎng)記錄。設備完好率≥80%。檢查結(jié)果登記規(guī)范、資料保存完好。藥劑科質(zhì)量考核標準嚴格執(zhí)行崗位責任制，各項規(guī)章制度。開展臨床用藥監(jiān)督和指導。嚴格執(zhí)行核對制度，調(diào)劑配方投藥準確無誤，門診處方發(fā)藥復核率≥80%，住院發(fā)藥符合率≥90%，出門差錯率2/10000，中藥處方飲片誤差±＜5%，每張?zhí)幏接媰r誤差≤0.10元。嚴格操作規(guī)程，制劑成品率≥90%，制劑檢驗率≥90%，普通制劑合格率≥95%，制劑返工率≤10%，滅菌制劑合格率≥90%。嚴格執(zhí)行毒、麻、精神藥品管理制度。藥品供應率≥90%（按上級頒發(fā)的基本用藥品種計算）。庫存藥品帳物相符，管理有序。庫存完好率100%（中藥飲片90%）。病理科質(zhì)量考核標準嚴格執(zhí)行崗位責任制，各項規(guī)章制度。取材準確，病理切片整齊、薄厚適度、染色均勻正確，封片好，編號清楚，制片達標。鏡檢觀察仔細，記錄完整。報告項目齊全，字跡工整，醫(yī)學術(shù)語恰當準確，診斷符合率≥90%。切片質(zhì)量優(yōu)良率≥75%。冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥90%。病理切片標本保管無遺失，借出有登記。

檢驗科質(zhì)量考核標準各項制度、操作規(guī)程健全落實。、各項實驗方法嚴格按操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。室內(nèi)質(zhì)控有質(zhì)控圖，能定期分析總結(jié)。臨床化學室質(zhì)評得分VIS≤120PT≥80%，血液細胞計數(shù)和血凝得分PT≥80%，免疫學室間質(zhì)評得分PT≥80%，細菌鑒定及藥敏室間質(zhì)評得分率PT≥80%?；瀱巫舟E清楚、無漏項、簽全名，急診化驗項目2小時出報告，平診24小時出報告，疑難結(jié)果有會診復查制度。采血做到一人一針一管。各室有檢查結(jié)果登記，記錄規(guī)范。各種儀器有專人保管和維護保養(yǎng)記錄。血庫：嚴格執(zhí)行各項工作制度和操作規(guī)范。血型鑒定、交叉配血嚴肅認真，嚴格執(zhí)行操作程序。儲血專用冰箱運轉(zhuǎn)中溫度符合要求（全血2—60C）。每4小時記錄血庫冰箱溫度一次，并有記錄簽字。溶漿水溫不得超過370C。受血者和獻血者的血液標本在2—60C至少存留七天。血庫不得發(fā)出報廢血或過期血。核醫(yī)學科質(zhì)量考核標準嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。按操作規(guī)程執(zhí)行各項操作。貫徹落實《醫(yī)療廢物管理條例》。檢查前認真閱讀申請單，詢問病人是否按要求做好準備。檢查結(jié)果報告單字跡清楚、簽名清晰，報告內(nèi)容全面詳細客觀，醫(yī)學術(shù)語恰當準確、簽名清晰，提高診斷符合率。按規(guī)定及時準確發(fā)出報告單。檢查結(jié)果登記規(guī)范、資料保存完好。積極配合臨床需要開展新技術(shù)、新項目。各種設備、儀器專人保管，定期維護保養(yǎng)，做好使用保養(yǎng)記錄。設備完好率≥80%。核磁室質(zhì)量考核標準嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。按操作規(guī)程執(zhí)行各項操作。貫徹落實《醫(yī)療廢物管理條例》。檢查前認真閱讀申請單，詢問病人是否按要求做好準備。檢查結(jié)果報告單字跡清楚、簽名清晰，報告內(nèi)容全面詳細客觀，醫(yī)學術(shù)語恰當準確、簽名清晰，提高診斷符合率。按規(guī)定及時準確發(fā)出報告單。檢查結(jié)果登記規(guī)范、資料保存完好。積極配合臨床需要開展新技術(shù)、新項目。各種設備、儀器專人保管，定期維護保養(yǎng)，做好使用保養(yǎng)記錄。設備完好率≥80%。CT室質(zhì)量考核標準1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、按操作規(guī)程執(zhí)行各項操作。貫徹落實《醫(yī)療廢物管理條例》。檢查前認真閱讀申請單，詢問病人是否按要求做好準