醫(yī)院感染管理綜合手冊(cè)

尚志市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè)科室：年份：填表說(shuō)明1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考評(píng)依據(jù)，必需按時(shí)如實(shí)認(rèn)真統(tǒng)計(jì)和填寫(xiě)。2、相關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保留，以備查驗(yàn)。3、本手冊(cè)按年度編制，每十二個(gè)月一冊(cè)，已填寫(xiě)手冊(cè)由科室妥善保留備查。4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需統(tǒng)計(jì)，可另加附頁(yè)。5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評(píng)自查（每個(gè)月一次）存在問(wèn)題，應(yīng)有整改方法，并在下次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議上做出小結(jié)，以表現(xiàn)連續(xù)改善。6、科室組織相關(guān)學(xué)習(xí)，要有計(jì)劃、講義，培訓(xùn)要有針對(duì)性和小結(jié)，具體內(nèi)容可另附頁(yè)備查。7、科室組織考試要有試卷和成績(jī)登記。8、醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)及考試每三個(gè)月最少進(jìn)行一次，新上崗人員有考試統(tǒng)計(jì)及試卷。9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)說(shuō)明：關(guān)鍵科室監(jiān)測(cè)環(huán)境指手術(shù)室、供給室、透析室、胃鏡室、婦科產(chǎn)房、口腔科等；監(jiān)測(cè)類(lèi)別指空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等；結(jié)果為監(jiān)測(cè)菌落數(shù)；評(píng)價(jià)填監(jiān)測(cè)結(jié)果合格、不合格。如監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格應(yīng)分析原因，并重新監(jiān)測(cè)。10、一般科室監(jiān)測(cè)類(lèi)別指診療室、換藥室空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等。目錄1、醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理步驟2、院感質(zhì)控小組組員名單及職責(zé)3、醫(yī)院感染病例匯報(bào)及處理步驟4、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)匯報(bào)及處理步驟5、醫(yī)療廢物管理及處理步驟6、職業(yè)暴露管理及處理步驟7、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃8、院感質(zhì)控自查統(tǒng)計(jì)（每個(gè)月）9、院感管理會(huì)議統(tǒng)計(jì)（每三個(gè)月）10、院感培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)（最少每三個(gè)月）11、醫(yī)務(wù)人員（每三個(gè)月）、新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表12、醫(yī)院感染病例記錄表13、抗生素使用記錄表微生物監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)紫外線燈管監(jiān)測(cè)記錄表職業(yè)暴露記錄表季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表醫(yī)院感染管理年度總結(jié)醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理步驟醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)決議、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科計(jì)劃—監(jiān)督—監(jiān)測(cè)—培訓(xùn)—指導(dǎo)—檢驗(yàn)抗生素管理重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度建設(shè)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)消毒藥械（劑）及一次性醫(yī)療用品管理醫(yī)療廢物管理醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)院感病例監(jiān)測(cè)感染控制小組監(jiān)督、自查復(fù)查、總結(jié)、評(píng)定連續(xù)改善、降低醫(yī)院感染率科室醫(yī)院感染管理小組組員名單及職責(zé)組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：（一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作，而且依據(jù)本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)，制訂管理制度并組織實(shí)施。2、監(jiān)督檢驗(yàn)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染步驟進(jìn)行監(jiān)測(cè)，立即采取有效防治方法，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、對(duì)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)要求立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科。4、嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)院感染控制制度，發(fā)覺(jué)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即匯報(bào)醫(yī)院感染管理科，并主動(dòng)幫助調(diào)查，發(fā)覺(jué)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》要求匯報(bào)。5、監(jiān)督檢驗(yàn)本科室醫(yī)院感染病例匯報(bào)及抗感染藥品使用，做到合理使用抗感染藥品，提升標(biāo)本送檢率。6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)。7、督促本科室人員嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。8、做好護(hù)工、陪護(hù)、探視者衛(wèi)生學(xué)管理。

（二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：1、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)率領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接收本科室人員技術(shù)咨詢。2、負(fù)責(zé)督促、幫助本科室臨床醫(yī)師發(fā)覺(jué)和匯報(bào)感染病例。3、熟練掌握醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)，參與本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出提議。4、立即反饋和上報(bào)相關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)覺(jué)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行趨勢(shì)時(shí)，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，主動(dòng)采取有效方法，控制醫(yī)院感染暴發(fā)和流行。5、監(jiān)督和檢驗(yàn)本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)應(yīng)用，認(rèn)真實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督檢驗(yàn)本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥品，提升標(biāo)本送檢率。（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：

1、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員指導(dǎo)下，檢驗(yàn)、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生落實(shí)，立即反饋相關(guān)信息。2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)覺(jué)病人有感染征象，應(yīng)立即通報(bào)主管醫(yī)師，并幫助和督促醫(yī)生立即匯報(bào)醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。3、指導(dǎo)本科室人員正確、合理使用消毒劑和消毒藥械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥品正確配制。4、監(jiān)督檢驗(yàn)病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用具使用及用后處理情況、和醫(yī)療廢物分類(lèi)搜集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善多種登記統(tǒng)計(jì)。5、負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識(shí)宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參與醫(yī)院感染管理和自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中職責(zé)：1、嚴(yán)格實(shí)施消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作及手衛(wèi)生技術(shù)和規(guī)程。2、掌握抗菌藥品臨床合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。3、認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)覺(jué)醫(yī)院感染病例，立即送病原學(xué)檢測(cè)，查找感染源、感染路徑，主動(dòng)幫助感染管理科控制蔓延，主動(dòng)診療病人，并于二十四小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷匯報(bào)卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)覺(jué)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即匯報(bào)醫(yī)院感染管理科，并主動(dòng)幫助調(diào)查，發(fā)覺(jué)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》要求匯報(bào)。4、主動(dòng)參與醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)。5、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷和血液污染。6、嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療廢物分類(lèi)搜集制度，降低污染及損傷。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、匯報(bào)制度為預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理措施》及《醫(yī)院感染暴發(fā)匯報(bào)和處理規(guī)范》，結(jié)合我院實(shí)際制訂本制度。各臨床科室必需對(duì)住院病人開(kāi)展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生根據(jù)《醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診療，立即進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，發(fā)覺(jué)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)匯報(bào)科主任并于二十四小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”匯報(bào)醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到匯報(bào)后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。對(duì)明確診療病例應(yīng)在出院病例首頁(yè)其它診療欄內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染疾病名稱，對(duì)不能確診醫(yī)院感染病例須將該病員全部資料報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最終認(rèn)定或否定；特殊情況應(yīng)立即匯報(bào)和處理。3、臨床科室發(fā)覺(jué)醫(yī)院感染病例除按要求上報(bào)外還應(yīng)采取有效控制方法，降低醫(yī)院感染擴(kuò)散，院感科應(yīng)給指導(dǎo)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；確診為傳染病病例，按《中國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》相關(guān)要求進(jìn)行匯報(bào)和控制；檢驗(yàn)科發(fā)覺(jué)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE)等多重耐藥菌病人時(shí)應(yīng)立即匯報(bào)院感科和病人所在科室，院感科應(yīng)做好登記并指導(dǎo)科室采取消毒隔離方法。4、感染管理科于每個(gè)月不定時(shí)到各臨床科室調(diào)查和搜集院感病倒匯報(bào)及漏報(bào)情況。5、臨床科室發(fā)覺(jué)在短時(shí)間內(nèi)有3例以上同種同源感染病例，或5例以上臨床癥候群相同、懷疑有共同感染源感染病例；或3例以上懷疑有共同感染源或感染路徑感染病例現(xiàn)象時(shí)，必需立即匯報(bào)院感科，院感科立即向醫(yī)院感染委員會(huì)及主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并到科室進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)啟《尚志市中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，并按《醫(yī)院感染暴發(fā)流行匯報(bào)及處理管理規(guī)范》要求進(jìn)行匯報(bào)和處理。發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)該于12小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)計(jì)局匯報(bào)，同時(shí)向市疾控中心匯報(bào)。⑴、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。⑵、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)該根據(jù)《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息匯報(bào)管理工作規(guī)范（試行）》要求，在2小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生和計(jì)生局及市疾控中心匯報(bào)。⑴、10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；⑵、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體醫(yī)院感染；⑶、可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果醫(yī)院感染。6、如有漏報(bào)或遲報(bào)醫(yī)院感染病例應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理處罰制度相關(guān)要求進(jìn)行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有瞞報(bào)、遲報(bào)或不報(bào)應(yīng)追究相關(guān)人員及科室責(zé)任人責(zé)任。尚志市中醫(yī)醫(yī)院感染匯報(bào)步驟匯報(bào)科主任，同時(shí)于二十四小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)院感科臨床主管醫(yī)生完善病原體檢驗(yàn)，發(fā)覺(jué)醫(yī)院感染病例（或疑似感染病例）匯報(bào)科主任，同時(shí)于二十四小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)院感科臨床主管醫(yī)生完善病原體檢驗(yàn)，發(fā)覺(jué)醫(yī)院感染病例（或疑似感染病例）院感科立即調(diào)査、核實(shí)，明確診療按醫(yī)院感染病例處理；不能確診交和院感委員會(huì)認(rèn)定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)，開(kāi)啟醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案）采取有效控制方法院感科立即調(diào)査、核實(shí)，明確診療按醫(yī)院感染病例處理；不能確診交和院感委員會(huì)認(rèn)定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)，開(kāi)啟醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案）采取有效控制方法效果評(píng)價(jià)，反饋 效果評(píng)價(jià)，反饋尚志市中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)匯報(bào)步驟總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋，對(duì)相關(guān)責(zé)任人及科室進(jìn)行處理分析調(diào)査結(jié)果，寫(xiě)出調(diào)査匯報(bào)，立即制訂針對(duì)性隔離、診療方法立即開(kāi)啟“尚志市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”按要求向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)匯報(bào)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)：對(duì)可能傳染源及傳輸路徑進(jìn)行微生物檢測(cè)，包含感染病人、接觸者、可疑環(huán)境傳染源、可能成為傳輸路徑物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等依據(jù)流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果，最終確定隔離人群（包含確診感染患者、和之親密接觸者、可能攜帶病原者）及無(wú)需隔離人群（包含確診非感染患者、無(wú)親密接觸病原者、非病原攜帶者）初步對(duì)感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離匯報(bào)院感委員會(huì)及主管院長(zhǎng)病例進(jìn)行確診，核實(shí)流行或暴發(fā)匯報(bào)院感科醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例臨床癥狀相同、病原體相同醫(yī)院感染病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋，對(duì)相關(guān)責(zé)任人及科室進(jìn)行處理分析調(diào)査結(jié)果，寫(xiě)出調(diào)査匯報(bào)，立即制訂針對(duì)性隔離、診療方法立即開(kāi)啟“尚志市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”按要求向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)匯報(bào)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)：對(duì)可能傳染源及傳輸路徑進(jìn)行微生物檢測(cè)，包含感染病人、接觸者、可疑環(huán)境傳染源、可能成為傳輸路徑物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等依據(jù)流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果，最終確定隔離人群（包含確診感染患者、和之親密接觸者、可能攜帶病原者）及無(wú)需隔離人群（包含確診非感染患者、無(wú)親密接觸病原者、非病原攜帶者）初步對(duì)感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離匯報(bào)院感委員會(huì)及主管院長(zhǎng)病例進(jìn)行確診，核實(shí)流行或暴發(fā)匯報(bào)院感科醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例臨床癥狀相同、病原體相同醫(yī)院感染病例醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理措施》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制訂本制度。1、組織全院職員對(duì)醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)、使之能熟練掌握醫(yī)療廢物分類(lèi)搜集、運(yùn)輸、暫存、個(gè)人防護(hù)等知識(shí)。2、醫(yī)療廢物必需分類(lèi)搜集，警示標(biāo)識(shí)清楚，杜絕醫(yī)療廢物和生活垃圾混裝，設(shè)置有顏色污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)療垃圾（感染性廢棄物），銳器物使用后應(yīng)放入專用銳器盒（防滲漏、耐刺）內(nèi)，使用污物袋和銳器盒應(yīng)堅(jiān)韌耐用、不漏水。當(dāng)盛裝醫(yī)療廢物口袋或容器達(dá)成3/4滿時(shí)應(yīng)使用有效地封口方法，使容器封口嚴(yán)密；嚴(yán)禁將放入包裝物或容器內(nèi)醫(yī)療廢物取出。3、隔離傳染病病人所產(chǎn)生醫(yī)療廢物應(yīng)該使用雙層包裝物，并立即密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時(shí)應(yīng)在其外增加一層包裝。4、醫(yī)療廢物院內(nèi)運(yùn)輸、存貯專員管理，各科室天天由專員將分類(lèi)包裝好醫(yī)療廢物專線密閉運(yùn)輸至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，做到交接清楚、責(zé)任明確，認(rèn)真做好登記和雙簽字，登記資料最少保留3年。5、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超出48小時(shí)，醫(yī)療廢物臨時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、工作人員活動(dòng)區(qū)，和生活垃圾存放場(chǎng)所，封閉加鎖管理并設(shè)置顯著醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和“嚴(yán)禁吸煙、飲食”警示標(biāo)識(shí)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜和防兒童接觸等安全方法。6、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物處理人員必需嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理工作步驟和相關(guān)要求，做好自我防護(hù)，預(yù)防職業(yè)暴露，并預(yù)防醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。7、天天運(yùn)輸工作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)運(yùn)輸工具進(jìn)行清潔和消毒；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后對(duì)暫存地點(diǎn)、設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒。8、院感管理科每個(gè)月定時(shí)和不定時(shí)相結(jié)合方法進(jìn)行專題檢驗(yàn)，對(duì)檢中發(fā)覺(jué)問(wèn)題，責(zé)令科室立即整改，并進(jìn)行整改后督查。手術(shù)室、外科、骨科、內(nèi)科、腦病科、肛腸科、婦科、急診科、透析室、病理等各臨床科室和輔助科室手術(shù)室、外科、骨科、內(nèi)科、腦病科、肛腸科、婦科、急診科、透析室、病理等各臨床科室和輔助科室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室藥劑科放射科感染性廢物病理性廢物藥品性廢物化學(xué)性廢物感染性廢物病理性廢物藥品性廢物化學(xué)性廢物由產(chǎn)生廢物各科室負(fù)責(zé)分類(lèi)搜集由產(chǎn)生廢物各科室負(fù)責(zé)分類(lèi)搜集損傷性廢物損傷性廢物被病人血液或體液污染多種物品，多種廢棄標(biāo)本，病理組織標(biāo)本、蠟塊，使用后一次性醫(yī)療用具及醫(yī)療器械；病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、和菌種（需高壓蒸汽滅菌）。一次性注射器針筒、一次性輸液器管路等一次性注射器、輸液器針頭1.醫(yī)用銳器，如：縫合針、刀片2.載玻片、玻璃試管、安瓿1.大批量者，和藥劑科聯(lián)絡(luò)，由專業(yè)部門(mén)回收處理；2.少許可隨感染性廢物處理黃色包裝袋黃色利器包裝盒 被病人血液或體液污染多種物品，多種廢棄標(biāo)本，病理組織標(biāo)本、蠟塊，使用后一次性醫(yī)療用具及醫(yī)療器械；病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、和菌種（需高壓蒸汽滅菌）。一次性注射器針筒、一次性輸液器管路等一次性注射器、輸液器針頭1.醫(yī)用銳器，如：縫合針、刀片2.載玻片、玻璃試管、安瓿1.大批量者，和藥劑科聯(lián)絡(luò)，由專業(yè)部門(mén)回收處理；2.少許可隨感染性廢物處理黃色包裝袋黃色利器包裝盒過(guò)期、淘汰、變質(zhì)、或被污染廢棄藥品。如：抗菌藥品、致癌性藥品、免疫抑制劑，廢棄疫苗、血液制品等１．醫(yī)學(xué)影像室、試驗(yàn)室廢棄化學(xué)試劑２．廢棄過(guò)氧乙酸、戊二醛等消毒劑３．廢棄汞血壓計(jì)、溫度計(jì)黃色包裝袋每日各科室交由專職人員將醫(yī)療廢物運(yùn)輸至醫(yī)療廢物暫存處過(guò)期、淘汰、變質(zhì)、或被污染廢棄藥品。如：抗菌藥品、致癌性藥品、免疫抑制劑，廢棄疫苗、血液制品等１．醫(yī)學(xué)影像室、試驗(yàn)室廢棄化學(xué)試劑２．廢棄過(guò)氧乙酸、戊二醛等消毒劑３．廢棄汞血壓計(jì)、溫度計(jì)黃色包裝袋每日各科室交由專職人員將醫(yī)療廢物運(yùn)輸至醫(yī)療廢物暫存處（實(shí)施雙簽字）交由含有資質(zhì)醫(yī)療廢物處理單位處理（雙簽字并保管好三聯(lián)單）交由含有資質(zhì)醫(yī)療廢物處理單位處理（雙簽字并保管好三聯(lián)單）醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度和職業(yè)暴露防護(hù)方法一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上做好個(gè)人防護(hù)是預(yù)防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露有效方法，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度。將全部患者血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需進(jìn)行隔離，既要預(yù)防血源性疾病傳輸，又要預(yù)防非血源性疾病傳輸；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要預(yù)防疾病從患者傳給醫(yī)務(wù)人員，又要預(yù)防疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人；依據(jù)疾病傳輸路徑采取有效隔離方法，其關(guān)鍵是洗手和洗手時(shí)機(jī)。認(rèn)真實(shí)施洗手和手消毒：接觸患者前后均應(yīng)洗手；皮膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染器具后應(yīng)立即洗手或手消毒；脫去手套后，即使手套表面沒(méi)有破損也應(yīng)立即清洗雙手。3、在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳染性物質(zhì)時(shí)或估計(jì)上訴物質(zhì)會(huì)發(fā)生飛濺時(shí)需要正確使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備，包含手套、口罩帽子、面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、防滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。4、立即、正確處理使用后被污染儀器、設(shè)備及布類(lèi)，預(yù)防微生物污染其它患者和環(huán)境。5、小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應(yīng)將針頭置于固定容器內(nèi)。6、注意環(huán)境控制，對(duì)環(huán)境進(jìn)行日常清潔和衛(wèi)生處理。7、正確處理醫(yī)療廢物。8、應(yīng)統(tǒng)計(jì)及匯報(bào)血液、體液暴露情況。二、職業(yè)暴露防護(hù)方法1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)參與相關(guān)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，熟悉發(fā)生職業(yè)暴露后處理和匯報(bào)步驟。2、認(rèn)真實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范。洗手：是預(yù)防感染傳輸最有效最經(jīng)濟(jì)方法。接觸患者前后，包含脫手套后，手或身體其它部位被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流動(dòng)水清洗。3、各科室應(yīng)依據(jù)科室特點(diǎn)準(zhǔn)備足夠防護(hù)用具，如：手套、口罩帽子、護(hù)目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水隔離衣、鞋套等；離開(kāi)工作場(chǎng)所時(shí)應(yīng)將防護(hù)用物脫去，放置在指定位置并洗手或手消毒。4、醫(yī)療廢物處理等關(guān)鍵科室醫(yī)務(wù)人員，每十二個(gè)月應(yīng)進(jìn)行健康體檢一次，依據(jù)情況進(jìn)行疫苗接種。5、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要確保充足光線，并尤其注意預(yù)防被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。6、掌握銳器正確使用方法和用后處理程序；針頭使用后切勿回套上針帽，應(yīng)將針頭放入耐刺、防滲漏利器盒內(nèi)，確需回帽時(shí)必需單手回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨意丟棄已開(kāi)封或使用后針頭；嚴(yán)禁手持銳器物隨意走動(dòng)；日常工作中避免徒手傳輸針頭、刀片等銳器。三、意外暴露后處理1、皮膚意外接觸到血液、體液，應(yīng)立即用肥皂和清水沖洗。2、血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。3、當(dāng)銳器傷發(fā)生后，需要開(kāi)啟職業(yè)暴露處理程序?，F(xiàn)場(chǎng)處理應(yīng)遵照“一擠二洗三消毒”標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該立即在傷口處由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用皂液和流動(dòng)水根本沖洗，嚴(yán)禁進(jìn)行傷口局部擠壓。沖洗后再用消毒劑消毒并包扎傷口，被暴露粘膜，應(yīng)該反復(fù)用生理鹽水沖洗潔凈。4、意外暴露后應(yīng)立即采取有效預(yù)防方法并在48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)醫(yī)院感染科，院感科應(yīng)進(jìn)行調(diào)查和分析，提出防治方法，依據(jù)相關(guān)要求做好相關(guān)化驗(yàn)檢驗(yàn)、疫苗接種等處理。5、確定暴露后預(yù)防方案選擇。比如HBV暴露后是否注射高價(jià)免疫球蛋白，HIV暴露后是否需要預(yù)防性用藥。6、可疑暴露于HIV感染血液、體液時(shí)，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，并在上級(jí)醫(yī)院及教授指導(dǎo)下，立即于暴露后對(duì)其暴露等級(jí)和暴露源病毒載量水平進(jìn)行評(píng)定和確定，并做出對(duì)應(yīng)處理。7、跟蹤期間尤其是最初0—12周內(nèi)，不應(yīng)獻(xiàn)血和母乳喂養(yǎng)，性生活時(shí)戴避孕套。職業(yè)暴露處理程序發(fā)生職業(yè)暴露后匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)填表，匯報(bào)院感科院感科調(diào)查、分析原因深入采取防治方法采取職業(yè)暴露防護(hù)方法定時(shí)隨訪和咨詢科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃科主任：年月醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)內(nèi)容尚志市中醫(yī)醫(yī)院科室院感監(jiān)控自查統(tǒng)計(jì)表科室：檢驗(yàn)者：時(shí)間：年月日項(xiàng)目院感控制措施是否手衛(wèi)生1、水龍頭功效良好，能正常使用2、擦手毛巾一人一用3、配置有液體洗手皂液和快速手消毒液4、手衛(wèi)生依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過(guò)程中能遵照手衛(wèi)生指征無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)1、診療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類(lèi)放置，無(wú)過(guò)期2、無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)二十四小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間3、藥品現(xiàn)用現(xiàn)配，抽出藥液、開(kāi)啟靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超出2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸多種溶媒超出二十四小時(shí)不得使用。4、酒精、碘酒等消毒劑在要求時(shí)限內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密5、進(jìn)入診療室必需穿工作服，戴工作帽，在診療臺(tái)前、處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，手衛(wèi)生符合要求6、進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生7、一次性物品不得反復(fù)使用8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無(wú)過(guò)期，無(wú)破損消毒隔離1、診療室每日紫外線照射消毒兩次，統(tǒng)計(jì)規(guī)范；燈管按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)，每七天用75%酒精最少擦試一次并統(tǒng)計(jì)。2、各消毒液濃度符合要求，做好監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)保留完好。3、診療室、換藥車(chē)等配有速干手消毒劑，實(shí)施一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)久使用每七天更換一次，濕化液用滅菌蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格實(shí)施一套一桌一巾，病人被服清潔無(wú)污染。9、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房\走廊清點(diǎn)污被服,不得混用被褥。10、護(hù)理病患時(shí)嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用具固定不得混用。11、拖把、抹布分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)涵及關(guān)鍵內(nèi)容2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類(lèi)防護(hù)用具3、掌握洗手指征自覺(jué)實(shí)施六步洗手法4、規(guī)范使用銳器盒，一次性銳器用后立即入銳器合5、掌握預(yù)防銳器傷方法及銳器傷應(yīng)急處理方法。醫(yī)療廢物1、分類(lèi)放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、銳器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)輸?shù)炔襟E規(guī)范4、登記本統(tǒng)計(jì)規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)代簽字等5、各垃圾桶加蓋、清潔，天天消毒?？剖腋腥竟芾硇〗M會(huì)議統(tǒng)計(jì)時(shí)間：地點(diǎn)：主持：參與人員：記錄者：會(huì)議內(nèi)容：.科室感染管理小組會(huì)議統(tǒng)計(jì)時(shí)間：地點(diǎn)：主持：參與人員：記錄者：會(huì)議內(nèi)容：.科室感染管理小組會(huì)議統(tǒng)計(jì)時(shí)間：地點(diǎn)：主持：參與人員：記錄者：會(huì)議內(nèi)容：.科室感染管理小組會(huì)議統(tǒng)計(jì)時(shí)間：地點(diǎn)：主持：參與人員：記錄者：會(huì)議內(nèi)容：.醫(yī)院感染培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：地點(diǎn)：主講：參與人員：題目：培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：地點(diǎn)：主講：參與人員：題目：培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：地點(diǎn)：主講：參與人員：題目：培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：地點(diǎn)：主講：參與人員：題目：培訓(xùn)內(nèi)容：院感考試成績(jī)一覽表年月日姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)?cè)焊锌荚嚦煽?jī)一覽表年月日姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)?cè)焊锌荚嚦煽?jī)一覽表年月日姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)?cè)焊锌荚嚦煽?jī)一覽表年月日新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表年月日姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表年月日姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)醫(yī)院感染病例登記一覽表年月日住院號(hào)姓名入院診療感染日期感染診療感染部位病原體是否匯報(bào)本月出院人數(shù)：感染率：％本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)：無(wú)菌手術(shù)感染率：％年抗生素使用記錄表月份住院人數(shù)抗生素使用人數(shù)抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)表紫外線燈管監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)結(jié)果

職業(yè)暴露登記表年暴露日期姓名暴露部位是否匯報(bào)暴露方法處理方法及追蹤銳器刺傷血液污染累計(jì):例。第季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)出院人數(shù)感染人數(shù)感染率無(wú)菌手術(shù)數(shù)無(wú)菌手術(shù)感染人數(shù)無(wú)菌手術(shù)感染率感染病例細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)感染病例細(xì)菌培養(yǎng)率關(guān)鍵部位醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)使用呼吸機(jī)人數(shù)/天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染例數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率血管導(dǎo)管置管人數(shù)/天數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血源感染人數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血源感染千日感染率留置導(dǎo)尿管人數(shù)/天數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染人數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染千日感染率醫(yī)院感染部位組成情況感染部位感染例次組成比%第季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)出院人數(shù)感染人數(shù)感染率無(wú)菌手術(shù)數(shù)無(wú)菌手術(shù)感染人數(shù)無(wú)菌手術(shù)感染率感染病例細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)感染病例細(xì)菌培養(yǎng)率關(guān)鍵部位醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)使用呼吸機(jī)人數(shù)/天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染例數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率血管導(dǎo)管置管人數(shù)/天數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血源感染人數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血源感染千日感染率留置導(dǎo)尿管人數(shù)/天數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染人數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染千日感染率醫(yī)院感染部位組成情況感染部位感染例次組成比%第季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)出院人數(shù)感染人數(shù)感染率無(wú)菌手術(shù)數(shù)無(wú)菌手術(shù)感染人數(shù)無(wú)菌手術(shù)感染率感染病例細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)感染病例細(xì)菌培養(yǎng)率關(guān)鍵部位醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)使用呼吸機(jī)人數(shù)/天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染例數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率血管導(dǎo)管置管人數(shù)/天數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血源感染人數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血源感染千日感染率留置導(dǎo)尿管人數(shù)/天數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染人數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染千日感染率醫(yī)院感染部位組成情況感染部位感染例次組成比%第季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)出院人數(shù)感染人數(shù)感染率無(wú)菌手術(shù)數(shù)無(wú)菌手術(shù)感染人數(shù)無(wú)菌手術(shù)感染率感染病例細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)感染病例細(xì)菌培養(yǎng)率關(guān)鍵部位醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)使用呼吸機(jī)人數(shù)/天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染例數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率血管導(dǎo)管置管人數(shù)/天數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血源感染人數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血源感染千日感染率留置導(dǎo)尿管人數(shù)/天數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染人數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染千日感染率醫(yī)院感染部位組成情況感染部位感染例次組成比%醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)