心力衰竭課件

心力衰竭急診內(nèi)科：趙玉龍2017年05月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)心力衰竭概念

心力衰竭（heartfailure）是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的的一組臨床綜合征。簡(jiǎn)稱心衰是一種漸進(jìn)性疾病其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留，但不一定同時(shí)出現(xiàn)。心力衰竭1急性心衰2慢性心衰（多見(jiàn)）心衰按發(fā)展速度分類(lèi)心力衰竭1左心衰竭2右心衰竭3全心衰竭按發(fā)生的部位分類(lèi)心力衰竭1射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭2射血分?jǐn)?shù)正常性心力衰竭按左室射血分?jǐn)?shù)是否正常分類(lèi)心力衰竭一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因，在我國(guó)過(guò)去是心瓣膜病為主，如今冠心病和高血壓已成為心力衰竭的最常見(jiàn)的病因，瓣膜病和心肌病位于其后。心力衰竭基本病因

（1）原發(fā)性心肌損害：如冠心病心肌缺血（或）心肌梗死心肌炎和心肌病。心肌代謝障礙性疾病以糖尿病最常見(jiàn)。（2）心臟負(fù)荷過(guò)重：①壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞。②容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和其它增加心臟容量負(fù)荷的疾病。心力衰竭誘因（1）感染（2）心律失常（3）生理或心理壓力過(guò)大（4）妊娠和分娩（5）血容量曾加（6）其它：治療不當(dāng)（如不恰當(dāng)停用洋地黃類(lèi)藥物）等心力衰竭【臨床表現(xiàn)】1.左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。（1）癥狀①呼吸苦難：程度不同的呼吸困難是左心衰竭的最主要的癥狀?？杀憩F(xiàn)為勞力性呼吸苦難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸。②咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致。開(kāi)始發(fā)生在夜間，坐位或立位是可減輕或消失。痰常呈白色泡沫狀，偶可見(jiàn)痰中帶血絲。慢性肺淤血，肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管，一旦破裂可引起大咯血。心力衰竭【臨床表現(xiàn)】③疲倦、乏力、頭暈、心悸：主要是由于心排血量降低，器官組織血液灌注不足及代償性心率加快所致。④少尿及腎損害癥狀：嚴(yán)重的左心衰竭血液進(jìn)行再分配時(shí)，首先是腎血流量明顯減少，病人可出現(xiàn)少尿。長(zhǎng)期慢性腎血流減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。心力衰竭【臨床表現(xiàn)】（2）體征①肺部濕行羅音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音。隨著病情由輕到重，肺部羅音可從局限于肺底部直至全肺。②心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，病人一般均有心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。心力衰竭【臨床表現(xiàn)】2.右心衰竭以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。（1）癥狀①消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、惡心、嘔吐、等是右心衰竭最常見(jiàn)的癥狀。②勞力性呼吸苦難：右心衰竭可有左心衰竭發(fā)展而來(lái)。單純性右心衰竭多由分流性先天性心臟病或肺部疾病所致。倆者均有明顯的呼吸困難。心力衰竭【臨床表現(xiàn)】（2）體征①水腫：體靜脈壓力增高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)在身體最低垂的部位，為對(duì)稱性壓陷性水腫。胸腔積液也是因體靜脈壓力增高引起的，以雙側(cè)多見(jiàn)，若為單側(cè)以右側(cè)更為多見(jiàn)，可能與右膈下肝淤血有關(guān)。②頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張，是右心衰竭的主要體征肝頸靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性。③肝臟體征：肝臟常見(jiàn)淤血而腫大，伴壓痛。持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)肝功能受損、黃疸及大量腹水。心力衰竭【臨床表現(xiàn)】④心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征外，右心衰竭時(shí)可因心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。心力衰竭3.全心衰竭4.心功能分級(jí)【臨床表現(xiàn)】繼發(fā)于左心衰竭而形成的右心衰竭當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)后，有心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不是很?chē)?yán)重，左心衰竭的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。將病人按心功能狀況給以分級(jí)，可大體上反映嚴(yán)重的程度，對(duì)治療措施的選擇、勞動(dòng)能力的評(píng)定、預(yù)后的判斷等有實(shí)用價(jià)值。心力衰竭心功能分級(jí)（NYHA,1928年）心功能分級(jí)特點(diǎn)Ⅰ級(jí)病人患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重心力衰竭心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）分期特點(diǎn)A級(jí)有發(fā)生心力衰竭的高危因素但無(wú)心臟病結(jié)構(gòu)異常或心衰表現(xiàn)B級(jí)有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，但無(wú)心衰表現(xiàn)C級(jí)目前或既往有心肌衰竭表現(xiàn)，包括射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常兩類(lèi)D級(jí)不即難治性終末期心力衰竭。盡管采用了優(yōu)化的藥物治療，病人癥狀仍未得到改善或迅速?gòu)?fù)發(fā)，典型表現(xiàn)為休息或輕微活動(dòng)既有癥狀（包括明顯的疲勞感），不能完成日?；顒?dòng)，常有心性惡病質(zhì)表現(xiàn)，并且需要再次和（或）延長(zhǎng)住院接受強(qiáng)化治療心力衰竭【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.X線檢查：心臟大小，有無(wú)肺淤血2.超聲心電圖：比X線更為準(zhǔn)確的提供心腔大小及心瓣膜情況，計(jì)算射血分?jǐn)?shù)，正常值＞50％3.放射性核素檢查：反映心臟收縮級(jí)舒張功能4.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：血流動(dòng)力學(xué)改變依據(jù)心力衰竭【診斷要點(diǎn)】

綜合病因、病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo)而做出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病或損害心功能疾病的診斷。左心衰竭肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭體靜脈淤血引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等診斷心衰的重要依據(jù)。心力衰竭【治療要點(diǎn)】

慢性心力衰竭的治療不能僅限于緩解癥狀，必須采取綜合治療措施，達(dá)到以下目的：提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。心力衰竭【護(hù)理評(píng)估】1、病史①心衰的病因和誘因：病人有無(wú)冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；有無(wú)呼吸道感染、心律失常、勞累過(guò)度、妊娠或分娩等誘發(fā)因素。②病程發(fā)展經(jīng)過(guò)：有無(wú)勞力性呼吸困難，產(chǎn)生呼吸困難的體力活動(dòng)類(lèi)型。有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸；有無(wú)咳嗽咳痰或痰中帶血絲：有無(wú)疲乏、頭暈、失眠等。以上癥狀常是左心衰竭病人的主訴。心力衰竭【護(hù)理評(píng)估】還應(yīng)了解病人是否有惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、體重增加級(jí)身體低垂部位的水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。了解相關(guān)檢查結(jié)果、用藥情況及效果，病情是否有加重趨勢(shì)。③心理-社會(huì)狀況：心力衰竭往往是心血管并發(fā)展至晚期的表現(xiàn)。長(zhǎng)期的疾病折磨和心衰反復(fù)出現(xiàn)，體力活動(dòng)受限，甚至不能從事任何體力活動(dòng)，使病人限于焦慮不安、內(nèi)疚、絕望甚至對(duì)死亡的恐懼中。家屬忽視病人的心理感受。心力衰竭【護(hù)理評(píng)估】2、身體評(píng)估①一般狀態(tài)：身命體征（呼吸、脈搏、節(jié)律、血壓）、意識(shí)與精神狀態(tài)、體位（是否采取端坐位或半臥位）②心肺：心臟是否擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)的位置和范圍，兩肺有無(wú)濕羅音或哮鳴音。③其它：如皮膚發(fā)紺，頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，水腫部位及程度，有無(wú)胸水征，腹水征。心力衰竭【護(hù)理評(píng)估】3、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：重點(diǎn)了解胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖等。定期檢查電解質(zhì)，血?dú)夥治?，判斷有誤電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。心力衰竭【二、急性心力衰竭】

由于心臟功能異常而出現(xiàn)的急性臨床發(fā)作。無(wú)論既往有無(wú)心臟病病史均可發(fā)生。臨床上以急性左心衰竭較為常見(jiàn)，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，是臨床最常見(jiàn)的急危重癥之一，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。心力衰竭【病因】1、病因:心臟解剖或功能異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈壓力升高均可發(fā)生急性左心衰竭。①與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心梗，乳頭及梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。②感染性心內(nèi)膜炎引起瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性反流③其它：如高血壓心臟病血壓急劇升高在原有的心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢心律失常：輸液過(guò)多過(guò)快等。心力衰竭【臨床表現(xiàn)】

突然嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)30~40次/分，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼。面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷，肺水腫早期血壓可一次性升高，如不及時(shí)糾正，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽(tīng)診兩肺布滿濕羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)。心力衰竭【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)病人的典型癥狀和體征，如突然極度呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰、兩肺布滿濕羅音等，一般不難作出診斷。心力衰竭【搶救配合與護(hù)理】1、體位：立即取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。2、氧療：SPO2維持在95％~98％，保證氣道開(kāi)放立即給裕6~8L/min的高流量吸氧，根據(jù)病情采取面罩或氣管插管，給氧時(shí)濕化瓶加入50％的酒精消除肺泡內(nèi)的泡沫。3、迅速開(kāi)放兩條靜脈通路遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。（主要治療：鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、氨茶堿等）。心力衰竭【搶救配合與護(hù)理】4、病情監(jiān)測(cè)：血壓、呼吸、SPO2、心率、心電圖，檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒂涗洺鋈肓康?。觀察呼吸頻率、深度、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音變化。5、心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員要保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂、使病人感到信任與安全感。避免在病人面前討論病情，減少誤解，與病人及家屬保持密切溝通，提供感情支持。6、做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常護(hù)理。心力衰竭健康指導(dǎo)12431、飲食與活動(dòng)：低鹽、清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)、每餐不宜過(guò)飽，多吃水彩水果，防止便秘，指導(dǎo)病人根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行體力活動(dòng)鍛煉3、向病