膿毒癥血液凈化治療

1膿毒癥血液凈化治療周口市中心醫(yī)院劉洪杰1膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)和膿毒性休克(septicshock)。隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4患者死亡。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題。膿毒癥的治療重在及時，如果能在休克1h內(nèi)得到正確的診治，患者的存活率將達(dá)到80%以上；而在休克6h之后才被診治，患者的生存率即會下降至30%。由于公眾對膿毒癥的認(rèn)知程度較低，并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療，住院患者的病死率高達(dá)30%～60%。2膿毒癥定義的演變1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）召開聯(lián)席會議，定義膿毒癥為感染等引起的全身炎癥反應(yīng)（SIRS，Sepsis1.0），并制定了SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙時則定義為嚴(yán)重感染（SevereSepsis）。而感染性休克則是SevereSepsis的特殊類型，即嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。3Sepsis1.01991年SCCM/ACCP共識首次統(tǒng)一與膿毒癥相關(guān)的術(shù)語、定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)SIRS-T>38

C或<36

C-HR>90次/min-R>20次/m或PaCO2<32mmHg-WBC>12.0

109/L或<4.0

109/L或幼稚細(xì)胞>10%膿毒癥：感染+SIRS≥2

Sepsis1.0膿毒癥：感染+SIRS≥2嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥合并器官功能障礙感染性休克：由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓SIRS:1.體溫>38攝氏度或<36攝氏度2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或過度通氣,PaCO2<32mmHg4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12*10~9/L或<4*10~9/L（>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒細(xì)胞>10%）

Sepsis2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識Sepsis2.0：Sepsis1.0基礎(chǔ)上+≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)）嚴(yán)重膿毒癥:指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克:指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓。Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)發(fā)熱（中心體溫＞38.3℃）或低溫（中心體溫＜36.0℃）心率＞90次/min或＞同年齡段正常心率＋2個標(biāo)準(zhǔn)差氣促意識改變明顯水腫或液體正平衡（＞20ml/kg超過24h）高血糖癥（血糖＞7.7mmol）而無糖尿病史炎癥反應(yīng)參數(shù)白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L）白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但幼稚白細(xì)胞＞10%血漿CRP＞正常值＋2個標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素＞正常值＋2個標(biāo)準(zhǔn)差血流動力學(xué)參數(shù)低血壓〔收縮壓＜90mmHg,平均動脈壓＜70mmHg,或成人收縮壓下降＞40mmHg,或按年齡下降＞2個標(biāo)準(zhǔn)差〕器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h或45mmol/L的滲透濃度至少2h）肌酐增加＞0.5mg/dl凝血異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞1.5或活化部分凝血活酶時間＞60s）腹脹（腸鳴音消失）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）高膽紅素血癥（總膽紅素＞40mg/L或70mmol/L）組織灌流參數(shù)高乳酸血癥（＞1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時間延長(＞2s)或皮膚出現(xiàn)花斑符合感染參數(shù)的2項(xiàng)以上和炎癥參數(shù)的1項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷Sepsis（2001華盛頓）膿毒癥第3版20162014年1月，歐洲重危病組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis3.0）。新定義認(rèn)為，膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。該定義強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性器官功能障礙、需要緊急識別和干預(yù)。8專家組經(jīng)過討論，認(rèn)為Sepsis應(yīng)該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導(dǎo)致器官衰竭（OD），因此，Sepsis3.0是過去重癥Sepsis的定義，即機(jī)體對于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的OD。由此可見，對于符合2條及以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)但未出現(xiàn)OD的感染患者將不被診斷為Sepsis。專家組認(rèn)為，相對治療感染患者，治療具有OD等死亡風(fēng)險的感染患者才是重點(diǎn)。無論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。9SOFA是定義OD更加準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)全身性感染相關(guān)器官功能衰竭評分（SOFA）90年代后專家組將Sepsis2.0中的21條診斷指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預(yù)測Sepsis患者不良預(yù)后最有效的指標(biāo)，結(jié)果有3個指標(biāo)脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）。這3個指標(biāo)被專家組命名為Quick，而且qSOFA是重癥監(jiān)護(hù)中非常容易獲取的數(shù)據(jù)。專家組建議當(dāng)SOFA評分≥2時，可以認(rèn)為患者出現(xiàn)OD，也就是說Sepsis3.0=感染+SOFA≥21011膿毒癥定義：機(jī)體對感染的異常反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙：序貫器官功能評分（SOFA）>=2分。膿毒性休克：循環(huán)功能衰竭，經(jīng)過充份的液體復(fù)蘇后，需給予血管活性藥才能維持平均動脈壓（MAP）>=65mmHg以及血乳酸（Lac）>2mmol/L12對于ICU以外的地方，如院外，急診科，普通病房，當(dāng)出現(xiàn)可疑感染而且很可能出現(xiàn)預(yù)后不良時，可通過快速序貫器官功能評分(qSOFA)即可作出膿毒癥的診斷；只要符合其中2個指標(biāo)：（1）呼吸〉22次/分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（SBP）<=100mmHg.13內(nèi)容早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血制品的使用腎臟替代治療血糖控制預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療第三部分中醫(yī)藥治療常有的血液凈化方法連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性動-靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）連續(xù)性高流量透析（CHDF）連續(xù)高容量血液濾過（CHVHF）連續(xù)性血液濾過吸附（CPFA）治療性血漿置換(TPE)血液透析一、血液透析（hemodialysis,HD）血液透析基于擴(kuò)散原理，通過一層半透膜，將小分子量（500---1200D）和低蛋白結(jié)合率及高水溶性的物質(zhì)去掉。不同血液凈化方式的適用癥二、血液濾過（hemofiltration,HF）血液濾過模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收功能，將血液引入通透性良好的濾過器，在跨膜壓作用下于4—5h內(nèi)均勻?yàn)V出水和溶質(zhì)20—25L，并通過輸液裝置從濾器的靜脈端，同步輸入相應(yīng)量的與血清成分相仿的置換液。清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。不同血液凈化方式的適用癥三、血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）血液透析濾過是在血液濾過的同時，將透析液也引入濾過器進(jìn)行彌散透析。血液透析濾過兼有血液濾過和血液透析的各自優(yōu)點(diǎn)，對大、中、小分子溶質(zhì)都有較好的清除作用并能使患者對超濾脫水具有較好的耐受性，因而被認(rèn)為是最好的血液凈化方式，適用范圍廣。也適應(yīng)透析和濾過的各種適用證。19pumchicuwanghao3、血液濾過器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜20血液濾過器的結(jié)構(gòu)血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口空心纖維外面（濾出液）空心纖維里面（血液）橫斷面空心纖維膜21pumchicuwanghaoCVVH首要治療目標(biāo):通過對流清除溶質(zhì)和安全清除液體超濾率范圍12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置換液推動對流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速22pumchicuwanghaoCVVH模式圖23pumchicuwanghaoCVVHD首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速24pumchicuwanghaoCVVHD

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析25pumchicuwanghaoCVVHDF首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散和對流作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速=10-180ml/min透析液流速=15-45ml/min26pumchicuwanghaoCVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過27pumchicuwanghao其他模式血漿置換，高容量血液濾過HVHF28pumchicuwanghao吸附器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過器CRRT特點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。30pumchicuwanghaoCRRT的特點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。31pumchicuwanghaoCRRT的特點(diǎn)溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果。CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。32pumchicuwanghaoCRRT的特點(diǎn)清除炎性介質(zhì)近年來研究證實(shí)，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等），給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率33pumchicuwanghao協(xié)和ICU常用置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀34pumchicuwanghao置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大治療模式介紹血漿吸附Ｈ２３０、HA330樹脂型灌流器用途：1、單純膽紅素增高，如膽汁淤積；2、膽紅素升高明顯，但并發(fā)癥狀輕微的重肝。CRRT新技術(shù)高容量血液濾過（HVHF）當(dāng)CVVH每天的置換液量>50升（2L/h）稱為HVHF。實(shí)驗(yàn)研究表明：HVHF有助于更好的維持?jǐn)⊙Y動物血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，能夠清除許多分子量較大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介質(zhì)。治療時機(jī)-ARF①利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺水腫②藥物治療難以控制的高血鉀③嚴(yán)重代謝性酸中毒④出現(xiàn)尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前開始透析早期預(yù)防性透析治療時機(jī)-SIRSMODS少尿(少于200ml/12小時)無尿(少于50