哮喘GINA(與“哮喘”有關的共47張)

哮喘GINA第一頁，共47頁。2021GINA更新要點定義更新：異質性疾病強調診斷及避免過度治療/治療不足強調控制與未來風險評估哮喘的綜合治療第二頁，共47頁。哮喘定義哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質性疾??；具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀和強度可隨時間而變化第三頁，共47頁。哮喘的診斷診斷特征診斷標準1、多變的呼吸道癥狀喘息、氣短、胸悶與咳嗽通常有多種癥狀癥狀隨時間而變，嚴重程度不一夜間/醒來時較重誘因：運動、大笑、過敏、冷空氣2、有明確的呼出氣流受限肺功能變異率增大伴有氣流受限變異越大/更多時間有變異，更支持哮喘至少一次FEV1減低，F(xiàn)EV1/FVC下降支氣管可逆試驗陽性FEV1升高>12%,200mL2周明顯PEF變異日FEV1變異率>10%4周抗炎治療后肺功能顯著改善4周抗炎治療后,FEV1升高>12%,200mL(或PEF>20%)運動激發(fā)試驗陽性FEV1減低>12%,200mL支氣管激發(fā)試驗陽性乙酰甲膽堿/組胺：FEV1降低>20%過度通氣/高滲鹽水/甘露醇：FEV1降低>15%隨診期間肺功能顯著變異隨診期間FEV1變異>12%,200mL第四頁，共47頁。呼吸道癥狀是否為典型哮喘癥狀詳盡哮喘病史/體檢病史/體檢是否支持哮喘診斷肺功能測定與可逆試驗結果是否支持哮喘臨床緊急，不符合其它診斷經(jīng)驗性治療：ICS+SABAprn觀察治療反應1-3月復診檢查進一步問其它病史與檢查其它診斷可否確定？其它時間重復檢查或安排其它檢查是否明確哮喘診斷？對最可能的診斷進行試驗性治療或再進一步檢查治療其它病第五頁，共47頁。哮喘的表型①過敏性哮喘。②非過敏性哮喘。

③遲發(fā)哮喘。④伴固定性氣流受限的哮喘。⑤肥胖伴哮喘。第六頁，共47頁。哮喘總體控制癥狀控制，活動正常降低未來風險：急性發(fā)作、固定氣流受限與副作用GINA指南推薦哮喘治療目標：

實現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）基于癥狀的治療基于未來風險的治療GINAupdated2021BatemanED,etal.JAllergyClinImmunol.2021;125(3):600-8.第七頁，共47頁。哮喘控制標準-癥狀控制控制級別日間哮喘癥狀>2次/周夜間哮喘癥狀控制癥狀藥物>2次/周哮喘引起活動受限無任何一項出現(xiàn)一到二項出現(xiàn)三到四項良好控制部分控制未控制GINAupdated2021過去4周癥狀第八頁，共47頁。1、潛在獨立哮喘加重因素哮喘未控制

SABA應用過量（>1x200劑量/瓶/月）

ICS應用問題：未使用、依從性差、使用不當?shù)虵EV1，<60%

重要心理/社會經(jīng)濟問題接觸史：吸煙、過敏原合并癥：肥胖、鼻竇炎、明確的食物過敏痰/血E增加妊娠哮喘控制標準-未來風險評估2、其它獨立因素曾因哮喘氣管插管/ICU治療過去1年>次嚴重發(fā)作超過1項出現(xiàn)，即使癥狀控制良好，哮喘發(fā)作也會增加GINAupdated2021第九頁，共47頁。肺功能檢測的意義FEV1降低意味：哮喘發(fā)作高風險（esp<60%）肺功能下降高風險如果癥狀無，提示氣道炎癥FEV1正?；蚋?，但頻繁癥狀考慮其他因素持續(xù)支氣管舒張試驗陽性哮喘未控制第十頁，共47頁。SABA應用于未來哮喘風險每天SABA用量用SABA天數(shù)過多SABA用量將來嚴重哮喘發(fā)作總例數(shù)（147）有（45）否（102）2.9+6.25.5+9.71.8+3.35.8+5.27.2+5.45.3+5.08.2+16.214.2+25.85.3+7.8將來哮喘控制不良總例數(shù)（142）有（34）否（108）3.4+7.16.2+11.12.6+5.06.2+5.17.6+5.05.8+5.19.3+18.014.3+23.77.8+15.6將來SABA過量應用總例數(shù)（151）有（39）否（112）3.2+6.99.3+11.31.0+0.45.9+5.29.4+4.84.7+4.78.7+17.423.7+29.23.5+3.6Clinical&ExperimentalAllergy,2021：(43)1144–1151.第十一頁，共47頁。哮喘控制與哮喘發(fā)作、急診等RespiratoryMedicine(2021)107,1659e1666急性加重住院ICU非常規(guī)就診第十二頁，共47頁。哮喘控制與后期發(fā)作初始未控制后期隨訪控制良好者，不增加發(fā)作風險初始未控制后期隨訪仍未控制者，發(fā)作風險顯著增加JALLERGYCLINIMMUNOLPRACT.2021;2(1):59第十三頁，共47頁。哮喘控制程度與發(fā)作關系ClinExpAllergy.2021Apr28.doi:10.1111/cea.12334.[Epubaheadofprint第十四頁，共47頁。藥物對哮喘控制與哮喘發(fā)作風險的作用PrimCareRespirJ2021;22(3):344-352第十五頁，共47頁。哮喘嚴重程度的評價基于哮喘控制癥狀的治療等級與哮喘發(fā)作情況回顧性評價第十六頁，共47頁。哮喘嚴重程度分級輕癥哮喘Mildasthma中度哮喘Moderateasthma重度哮喘severeasthmaGINAupdated2021第十七頁，共47頁。哮喘的治療目的：控制癥狀，達到正?；顒訙p少未來發(fā)作、固定性氣流受限及副作用第十八頁，共47頁。GINAupdated2021實現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）

應基于控制水平每個患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平，同時根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化，持續(xù)不斷地調整治療方案調整治療哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風險因素評估診斷癥狀控制&風險因素（包括肺功能）吸入技術&依從性患者喜好監(jiān)測癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能第十九頁，共47頁。實現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）

基于其它指標誘導痰FeNO第二十頁，共47頁。Thorax2021;67:199-208>1次急性發(fā)作患者（基于FeNO）第二十一頁，共47頁。Thorax2021;67:199-208>1次急性發(fā)作患者（基于痰E）第二十二頁，共47頁。激素用量（基于FENO）Thorax2021;67:199-208第二十三頁，共47頁。激素用量（基于痰E）Thorax2021;67:199-208第二十四頁，共47頁。第二十八頁，共47頁。每個患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平，第四十五頁，共47頁。初始未控制后期隨訪仍未控制者，發(fā)作風險顯著增加2021;2(1):59第四十四頁，共47頁。第三十七頁，共47頁。過去1年>次嚴重發(fā)作MildasthmaMildasthma基于痰E的哮喘控制研究哮喘控制-臨床生理指標與氣道炎癥的不均一性高劑量ICS/LABA+口服激素/PulmonaryPharmacology&Therapeutics21(2021)663–667NENGJMED.ICS/LABA聯(lián)合治療哮喘發(fā)作與基于痰E治療Lancet2002;360:1715–21第二十五頁，共47頁?；谔礒的哮喘控制研究Lancet2002;360:1715–21第二十六頁，共47頁。哮喘的初始治療—GINA2021癥狀初始治療哮喘癥狀或應用SABA<2次/周；1月內無哮喘致醒；無哮喘發(fā)作高危因素，包括去年無發(fā)作不用控制性藥物（證據(jù)D)哮喘不常發(fā)，但有>1項高危因素（低肺功能/去年應用OCS控制發(fā)作/ICU）低劑量激素（證據(jù)D)有哮喘癥狀或SABA應用介于2次/月~2次/周低劑量激素（證據(jù)B)有哮喘癥狀或SABA應用>2次/周低劑量激素（證據(jù)A)其它治療（不如ICS）如LTR/緩釋茶堿多數(shù)天有哮喘；哮喘致醒>1次/周，特別有高危因素存在者中等劑量/高劑量ICS（證據(jù)A)或低劑量ICS/LABA（證據(jù)A)初始哮喘為為控制重癥哮喘或急性發(fā)作短期OCS和常規(guī)控制療法：高劑量ICS或中劑量ICS/LABA第二十七頁，共47頁。干預高危因素，降低急性加重高危因素干預措施>1項AE高危因素ICS、更頻繁評估、技術、其它高危>1次嚴重AE/去年換控制藥物、ICS/FOR-smart、升級、避免誘發(fā)吸煙戒煙、升級ICS(未控制者)低FEV1(esp<60)3m高ICS/OCS、排除COPD肥胖降體重精神問題會診重大社會經(jīng)濟問題經(jīng)濟型ICS有明確食物過敏避免。IH-副腎素過敏原接觸-已致敏避免、升級、脫敏（有限）痰E增多增加ICS（與癥狀無關）GINAupdated2021第二十八頁，共47頁。哮喘的治療-達到哮喘控制為基礎第二十九頁，共47頁。ICS/LABA與單一療法NENGJMED.1997；337（20）:1405第三十頁，共47頁。NENGJMED.1997；337（20）:1405第三十一頁，共47頁。ICS/LABA聯(lián)合治療AmJRespirCritCareMedVol170.pp836–844,2004部分控制第三十二頁，共47頁。AmJRespirCritCareMedVol170.pp836–844,2004第三十三頁，共47頁。ICS/LABA維持+緩解療法嚴重急性加重第三十四頁，共47頁。哮喘升級治療持續(xù)升級（2-3月）：初始治療反應差短期升級（1-2周）：病毒感染、季節(jié)過敏原日間調整：含福莫特羅制劑，維持、緩解方案第三十五頁，共47頁。降級治療級別當前治療降級方案證據(jù)5高劑量ICS/LABA+口服激素高劑量ICS/LABA+其它控制藥物高劑量ICS/LABA，降劑量OCS痰E降低OCS隔日OCS改OCS為高劑量ICS會診DBDDD4中高劑量ICS/LABA維持中劑量ICS/福莫特羅維持+緩解高劑量ICS+其它控制藥物減量ICS，維持ICS/LABA停用激素導致發(fā)作降低維持ICS/福莫特羅至低劑量，維持低劑量ICS/福莫特羅緩解減50%ICS，維持另外控制藥物BADB3低劑量ICS/LABA維持低劑量ICS/福莫特羅維持+緩解中或高劑量ICS減ICS/LABA為QD停用LABA可哮喘發(fā)作減維持ICS/福莫特羅至QD，維持低劑量ICS/福莫特羅緩解降50%ICSDACB2低劑量ICS低劑量ICS或LTRAQD療法6-12月無癥狀+無高危風險，停藥成年人不主張停藥，會復發(fā)ADA第三十六頁，共47頁。哮喘治療后變化EurRespirJ2000;16:226-235第三十七頁，共47頁。哮喘治療后變化EurRespirJ2000;16:226-235第三十八頁，共47頁。輕癥持續(xù)哮喘ICS/LABA的QD療法—NENGJMED2007，356：2027ICSBID輕癥持續(xù)哮喘控制后可以改為QD，不增加治療失敗風險100ugBID100/50QD第三十九頁，共47頁。激素一日療法H.Hasegawaetal./PulmonaryPharmacology&Therapeutics21(2021)663–667第四十頁，共47頁。激素一日療法—對肺功能影響H.Hasegawaetal./PulmonaryPharmacology&Therapeutics21(2021)663–667第四十一頁，共47頁。激素一日療法—對炎癥影響激素一日療法可達到臨床控制，但不能控制炎癥H.Hasegawaetal./PulmonaryPharmacology&Therapeutics21(2021)663–667第四十二頁，共47頁。減LABA對哮喘的影響54例中重度哮喘患者，達到哮喘控制后停用LABA，其中34例（63%）保持控制狀態(tài)，20例（37%）出現(xiàn)哮喘未控制，加用LTRA、ICS、LABAPulmonaryMedicine，Volume