日間手術(shù)的肌松選擇策略

日間手術(shù)的肌松選擇策略日間手術(shù)在“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”背景下的意義·國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中重點推薦了六個方面的工作內(nèi)容：>第一，構(gòu)建新體系：大力建設(shè)國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心，發(fā)展緊密型城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體，積極落實分級診療制度。>第二，引領(lǐng)新趨勢：加強臨床?？平ㄔO(shè)，建設(shè)智慧醫(yī)院，推廣多學(xué)科診療、日間手術(shù)等服務(wù)模式。>第三，提升新效能：提高醫(yī)療資源配置和使用效率。>第四，激活新動力：持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付方式、人事編制、薪酬制度、培養(yǎng)評價制度等重點領(lǐng)域改革。>第五，建設(shè)新文化。>第六，堅持和加強黨對公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)?！と臻g手術(shù)模式很好地契合了國家、醫(yī)院、學(xué)科以及患者等參與方的實際需求，因而發(fā)展勢頭十分迅猛?！?shù)據(jù)表明，西方國家日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達(dá)60%以上，在英國和美國，其比例更是高達(dá)70~80%。下面就簡單從政策導(dǎo)向、醫(yī)院發(fā)展需求、學(xué)科發(fā)展需

求和患者需求，來談?wù)勅臻g手術(shù)在“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”背景下的意義。日間手術(shù)在“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”背景下的意義◆政策導(dǎo)向?qū)用妗と臻g手術(shù)模式符合我國醫(yī)療體制改革的方向，自2015年國務(wù)院層面首次提出“逐步擴大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)”以來，國家對日間手術(shù)的重

視程度日益提高?！?019年國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中“將日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例作為公立醫(yī)院績效考核的重要指標(biāo)”;

2021年國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中明確提出“大力推行日間手術(shù)，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例”,足見國

家對日間手術(shù)模式的重視。日間手術(shù)在“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”背景下的意義◆醫(yī)院發(fā)展需求·日間手術(shù)具有明顯縮短住院時間、加快床位周轉(zhuǎn)、降低院內(nèi)感染、提高醫(yī)療資源使用效率的優(yōu)勢；可以引導(dǎo)醫(yī)院加強內(nèi)部管理，進(jìn)一步優(yōu)化服

務(wù)流程、提高服務(wù)效率、控制醫(yī)療費用，切實提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用

率和可及性?！び绕涫窃诖参痪o張、住院困難的情況下，應(yīng)當(dāng)鼓勵在保證醫(yī)療安全的情況下增加日間手術(shù)的開展?；颊咴谌夅t(yī)院完成日間手術(shù)之后，可轉(zhuǎn)到

二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院接受術(shù)后隨訪、康復(fù)、護(hù)理等后續(xù)診療服務(wù)，實現(xiàn)

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部下轉(zhuǎn)患者指標(biāo)的提升。日間手術(shù)在“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”背景下的意義◆學(xué)科發(fā)展需求·麻醉學(xué)科在日間手術(shù)中心的管理中具有得天獨厚的優(yōu)勢：①保證日間手術(shù)室的高效運轉(zhuǎn)，統(tǒng)籌手術(shù)是關(guān)鍵；②保證患者安全，術(shù)前評估非常重要，因此麻醉門診應(yīng)發(fā)揮麻醉前評估和宣教的重要作用；③術(shù)后疼痛和惡心嘔吐是患者延遲出院、當(dāng)日返院的重要原因。在麻醉學(xué)科管理下

的日間手術(shù)中心，更利于踐行加速康復(fù)外科

(ERAS)

的理念?！艋颊咝枨螅夯颊邩酚诮邮苋臻g手術(shù)、降低患者醫(yī)療費用、患者滿意度高、日間手術(shù)管理多采用ERAS,

有利于患者的術(shù)后康復(fù)。日間手術(shù)在“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”背景下的意義去極化肌松藥非去極化肌松藥琥珀膽堿甾體類肌松藥芐基異喹啉類肌松藥維庫溴銨阿曲庫銨羅庫溴銨杜什庫銨泮庫溴銨順式阿曲庫銨哌庫溴銨右旋筒箭毒堿米庫氯銨·肌松藥可分為去極化肌松藥和非去極化肌松藥(表),非去極化肌松

藥又可分為甾體類肌松藥和芐基異

喹啉類肌松藥?！て渲忻讕炻蠕@是短效肌松藥，因其絕大部分依靠膽堿酯酶代謝，幾乎

不依靠腎臟和肝臟清除，同時代謝

產(chǎn)物無活性，具有維持時間短等優(yōu)

勢，逐步在日間手術(shù)中得到應(yīng)用。日間手術(shù)的肌松選擇策略◆日間手術(shù)肌松選擇策略之肌松管理的主要矛盾點·麻醉誘導(dǎo)時需要加大肌松藥用量，從而避免聲門暴露困難和插管時的呼吸對抗，有利于氣管插管和氣道管理；麻醉維持時又要保證肌松深度，助力外科手術(shù)的順利進(jìn)行，而且部分外科手術(shù)對肌松要求較高，需要達(dá)到深肌松狀態(tài)；增加肌松藥用量，可以減少其他麻醉藥用量，有助于日間手術(shù)患者術(shù)后的快速康復(fù)?！さ窃黾蛹∷伤幱昧亢髱淼男g(shù)后肌松殘余問題，又會影響到患者的安全，而且肌松藥本身還伴隨著組胺釋放和過敏的風(fēng)險。日間手術(shù)的肌松選擇策略·

術(shù)后肌松殘余

術(shù)后肌松殘余會伴隨著低氧血癥發(fā)生率增加、術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險增加、麻醉恢復(fù)室(PACU)

停留時間延長、延遲拔管、肌無力不適感等問題，不僅降低日間手術(shù)的麻醉效率，而且增加患者的恐懼感、不適感，甚至增加術(shù)后死亡率、不良事件發(fā)生率，以

及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?！せ颊吣茌^有力地咬住壓舌板、自主呼吸時呼氣末二氧化碳分壓和氧飽和度保持在正常水平、頭部能夠持續(xù)抬離枕頭5秒、握力達(dá)到基礎(chǔ)值80%以上等等，都是判斷是否存在肌松殘余阻

滯作用的基本臨床征象。·CammuG等人統(tǒng)計了320例給予肌松藥行全麻氣管插管的門診或住院手術(shù)患者，這些患者在到達(dá)PACU后立即測定尺神經(jīng)TOFr,TOFr≤0.9

被定義為肌松殘余。常見肌松藥物殘余發(fā)生

率詳見圖，由高到低依次為阿曲庫銨(51%)、羅庫溴銨(39%)、順式阿曲庫銨(33%)、

米庫氯銨(23%)。日間手術(shù)的肌松選擇策略日間手術(shù)的肌松選擇策略·肌松藥與組胺釋放

組胺釋放是所有肌松藥共有的不良反應(yīng)，可出現(xiàn)與組胺釋放有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)(過敏反應(yīng))和化學(xué)調(diào)節(jié)(過敏樣反應(yīng)/類過敏反應(yīng))。在

麻醉期間產(chǎn)生的有生命危險的過敏或過敏樣反應(yīng)發(fā)生率在1/250,00至1/1,000

之間，其中肌松藥引起的占80%,其中嚴(yán)重不良反應(yīng)的死亡率在3.4%~6%。·正常血漿組胺濃度為0.6ng/ml:①當(dāng)組胺血漿濃度為2~10ng/ml

時，患者表現(xiàn)為皮膚紅斑、心率加快、血壓降低；②組胺血漿濃度>15ng/ml時，患者出現(xiàn)心肌收縮力下降、心臟傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、肺血管收縮等問題；③當(dāng)組胺血漿濃度>50ng/ml

時，即表現(xiàn)為組胺性休克，可出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺，甚至心臟停搏。日間手術(shù)的肌松選擇策略·我們來看一項Mertes

PM等人統(tǒng)計的法國人群1984年至2000年間麻醉期間過敏反應(yīng)原因調(diào)查結(jié)果：肌松藥是導(dǎo)致過敏的首要原因，其次才是

乳膠和抗生素；并且在各種類型肌松藥中，米庫氯銨和順式阿曲庫銨的過敏反應(yīng)的發(fā)生率最低，安全性較高(Anesthesiology,2003)?！の覀冊賮砜磥碜詵|亞人群的研究數(shù)據(jù)

(British

Journal

of

Anaesthesia,2023),這項全國性、多維度、前瞻性研究納入2019年和2020年在日

本全國42家醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行全身麻醉期間發(fā)生2級或更嚴(yán)重過敏性休克的患者，研究者對這些患者進(jìn)行綜合皮試、組胺水平測試、胰蛋白酶水平

測試、嗜堿性粒細(xì)胞活化測試，以及圍術(shù)期過敏性休克臨床評分。日間手術(shù)的肌松選擇策略·研究者通過調(diào)查使用每種藥物的病例數(shù)和過敏性休克的病例總數(shù)，計算出過敏性休克的發(fā)生頻率；還調(diào)查了圍術(shù)期過敏性休克的臨床癥狀、嚴(yán)重程度、所用治療藥物和腎

上腺素用量，以評估其趨勢和變異性。·研究者們發(fā)現(xiàn)，日本人群的過敏性休克發(fā)生率(1:5,000)高于西方國家，排名前幾位的過敏原也與西方國家不同(發(fā)生率較高的是頭孢曲松和頭孢唑啉、羅庫溴銨)?！ぴ诒狙芯恐?，大多數(shù)過敏性休克病例在靜脈注射致敏物質(zhì)后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)體征，圍術(shù)期過敏性休克最常見的表現(xiàn)是低血壓，并持續(xù)到救治成功；皮膚體征一般在后期才出

現(xiàn)，提示我們不能以皮膚表現(xiàn)為休克的判斷依據(jù)；支氣管痙攣和心動過速是圍術(shù)期過

敏性休克的常見表征，提示麻醉科醫(yī)師應(yīng)對癥使用藥物；而且首發(fā)表征中沒有皮膚表

現(xiàn)的患者的休克，更難救治。日間手術(shù)的肌松選擇策略·減少組胺釋放水平與反應(yīng)的有效方法

組胺釋放的水平與反應(yīng)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，組胺濃度達(dá)到正常血漿濃度的10~20倍時，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管虛脫。

以下方法可以減少組胺釋放水平與反應(yīng)：①合理掌握劑量：阿曲庫銨靜脈注射0.3~0

.4mg/kg時可以沒有組胺釋放的反應(yīng)，

但藥物劑量增加到0.5mg/kg、0.6mg/kg、0.8mg/kg時，則分別有30%、50%、90%的患者產(chǎn)生組胺反應(yīng)；②改變注射方法：緩慢靜脈注射藥物使得血藥濃度緩慢上升，保持肥大細(xì)胞處于釋放組胺的興奮閾值以下；③避免一次性注射：降低心血管反應(yīng)的發(fā)生率和程度。日間手術(shù)的肌松選擇策略◆日間手術(shù)肌松選擇策略之不用肌松藥是否可行·檢索相關(guān)文獻(xiàn)后可知，無肌松麻醉多集中在老年人、兒童人群，泌尿外科、四肢等短小手術(shù)中，越來越多的研究者關(guān)注到無肌松藥插管的話題，不使用肌松

藥插管的實踐比例也在增加?！羧臻g手術(shù)肌松選擇策略之常用肌松藥和肌松拮抗藥·日間手術(shù)常用肌松藥：①羅庫溴銨：起效快、維持時間約30~40分鐘，肌松作用可以被特異性肌松拮抗藥舒更葡糖鈉逆轉(zhuǎn)，主要通過肝臟代謝，個體差異較大，對不同個體的作用時間

長短不一，不適合持續(xù)泵注，只能間斷推注；日間手術(shù)的肌松選擇策略②順式阿曲庫銨：屬于芐基異喹啉類肌松藥，中等時程，不僅肝腎代謝，過敏反應(yīng)發(fā)生率也較低；③米庫氯銨：其最大的優(yōu)勢在于維持時效較短，約15分鐘，給藥方式推薦為持續(xù)泵注，肝腎功能不良者應(yīng)慎用?！对\斷性操作鎮(zhèn)靜與麻醉方案指導(dǎo)意見》、

《圍手術(shù)期血壓管理醫(yī)-藥專家共識(2019版)》、《肌松松弛藥合理應(yīng)用專家共識(2017版)》等，也都推薦米庫氯銨在日間手術(shù)、門診診療操作中的應(yīng)用?！づc非特異性肌松拮抗藥新斯的明相比，舒更葡糖鈉在甾體類肌松藥任何阻滯程度時都可以有效拮抗其肌松作用，拮抗速度快、肌松殘余阻滯發(fā)生率低，且逆轉(zhuǎn)后患者惡心、嘔吐發(fā)生率也較新斯的明-阿托品合劑更低。日間手術(shù)的肌松選擇策略◆日間手術(shù)肌松選擇策略之個體化精準(zhǔn)定制肌松方案·對于日間