日間手術(shù)的肌松選擇策略

日間手術(shù)的肌松選擇策略日間手術(shù)在“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”背景下的意義·國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》中重點(diǎn)推薦了六個(gè)方面的工作內(nèi)容：>第一，構(gòu)建新體系：大力建設(shè)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心，發(fā)展緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體，積極落實(shí)分級(jí)診療制度。>第二，引領(lǐng)新趨勢(shì)：加強(qiáng)臨床專(zhuān)科建設(shè)，建設(shè)智慧醫(yī)院，推廣多學(xué)科診療、日間手術(shù)等服務(wù)模式。>第三，提升新效能：提高醫(yī)療資源配置和使用效率。>第四，激活新動(dòng)力：持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式、人事編制、薪酬制度、培養(yǎng)評(píng)價(jià)制度等重點(diǎn)領(lǐng)域改革。>第五，建設(shè)新文化。>第六，堅(jiān)持和加強(qiáng)黨對(duì)公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)。·日間手術(shù)模式很好地契合了國(guó)家、醫(yī)院、學(xué)科以及患者等參與方的實(shí)際需求，因而發(fā)展勢(shì)頭十分迅猛?！?shù)據(jù)表明，西方國(guó)家日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達(dá)60%以上，在英國(guó)和美國(guó)，其比例更是高達(dá)70~80%。下面就簡(jiǎn)單從政策導(dǎo)向、醫(yī)院發(fā)展需求、學(xué)科發(fā)展需

求和患者需求，來(lái)談?wù)勅臻g手術(shù)在“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”背景下的意義。日間手術(shù)在“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”背景下的意義◆政策導(dǎo)向?qū)用妗と臻g手術(shù)模式符合我國(guó)醫(yī)療體制改革的方向，自2015年國(guó)務(wù)院層面首次提出“逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)”以來(lái)，國(guó)家對(duì)日間手術(shù)的重

視程度日益提高?！?019年國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》中“將日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例作為公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要指標(biāo)”;

2021年國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》中明確提出“大力推行日間手術(shù)，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例”,足見(jiàn)國(guó)

家對(duì)日間手術(shù)模式的重視。日間手術(shù)在“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”背景下的意義◆醫(yī)院發(fā)展需求·日間手術(shù)具有明顯縮短住院時(shí)間、加快床位周轉(zhuǎn)、降低院內(nèi)感染、提高醫(yī)療資源使用效率的優(yōu)勢(shì)；可以引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步優(yōu)化服

務(wù)流程、提高服務(wù)效率、控制醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用

率和可及性?！び绕涫窃诖参痪o張、住院困難的情況下，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)在保證醫(yī)療安全的情況下增加日間手術(shù)的開(kāi)展?；颊咴谌?jí)醫(yī)院完成日間手術(shù)之后，可轉(zhuǎn)到

二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院接受術(shù)后隨訪(fǎng)、康復(fù)、護(hù)理等后續(xù)診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部下轉(zhuǎn)患者指標(biāo)的提升。日間手術(shù)在“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”背景下的意義◆學(xué)科發(fā)展需求·麻醉學(xué)科在日間手術(shù)中心的管理中具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)：①保證日間手術(shù)室的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，統(tǒng)籌手術(shù)是關(guān)鍵；②保證患者安全，術(shù)前評(píng)估非常重要，因此麻醉門(mén)診應(yīng)發(fā)揮麻醉前評(píng)估和宣教的重要作用；③術(shù)后疼痛和惡心嘔吐是患者延遲出院、當(dāng)日返院的重要原因。在麻醉學(xué)科管理下

的日間手術(shù)中心，更利于踐行加速康復(fù)外科

(ERAS)

的理念。◆患者需求：患者樂(lè)于接受日間手術(shù)、降低患者醫(yī)療費(fèi)用、患者滿(mǎn)意度高、日間手術(shù)管理多采用ERAS,

有利于患者的術(shù)后康復(fù)。日間手術(shù)在“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”背景下的意義去極化肌松藥非去極化肌松藥琥珀膽堿甾體類(lèi)肌松藥芐基異喹啉類(lèi)肌松藥維庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨羅庫(kù)溴銨杜什庫(kù)銨泮庫(kù)溴銨順式阿曲庫(kù)銨哌庫(kù)溴銨右旋筒箭毒堿米庫(kù)氯銨·肌松藥可分為去極化肌松藥和非去極化肌松藥(表),非去極化肌松

藥又可分為甾體類(lèi)肌松藥和芐基異

喹啉類(lèi)肌松藥。·其中米庫(kù)氯銨是短效肌松藥，因其絕大部分依靠膽堿酯酶代謝，幾乎

不依靠腎臟和肝臟清除，同時(shí)代謝

產(chǎn)物無(wú)活性，具有維持時(shí)間短等優(yōu)

勢(shì)，逐步在日間手術(shù)中得到應(yīng)用。日間手術(shù)的肌松選擇策略◆日間手術(shù)肌松選擇策略之肌松管理的主要矛盾點(diǎn)·麻醉誘導(dǎo)時(shí)需要加大肌松藥用量，從而避免聲門(mén)暴露困難和插管時(shí)的呼吸對(duì)抗，有利于氣管插管和氣道管理；麻醉維持時(shí)又要保證肌松深度，助力外科手術(shù)的順利進(jìn)行，而且部分外科手術(shù)對(duì)肌松要求較高，需要達(dá)到深肌松狀態(tài)；增加肌松藥用量，可以減少其他麻醉藥用量，有助于日間手術(shù)患者術(shù)后的快速康復(fù)?！さ窃黾蛹∷伤幱昧亢髱?lái)的術(shù)后肌松殘余問(wèn)題，又會(huì)影響到患者的安全，而且肌松藥本身還伴隨著組胺釋放和過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)。日間手術(shù)的肌松選擇策略·

術(shù)后肌松殘余

術(shù)后肌松殘余會(huì)伴隨著低氧血癥發(fā)生率增加、術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加、麻醉恢復(fù)室(PACU)

停留時(shí)間延長(zhǎng)、延遲拔管、肌無(wú)力不適感等問(wèn)題，不僅降低日間手術(shù)的麻醉效率，而且增加患者的恐懼感、不適感，甚至增加術(shù)后死亡率、不良事件發(fā)生率，以

及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?！せ颊吣茌^有力地咬住壓舌板、自主呼吸時(shí)呼氣末二氧化碳分壓和氧飽和度保持在正常水平、頭部能夠持續(xù)抬離枕頭5秒、握力達(dá)到基礎(chǔ)值80%以上等等，都是判斷是否存在肌松殘余阻

滯作用的基本臨床征象。·CammuG等人統(tǒng)計(jì)了320例給予肌松藥行全麻氣管插管的門(mén)診或住院手術(shù)患者，這些患者在到達(dá)PACU后立即測(cè)定尺神經(jīng)TOFr,TOFr≤0.9

被定義為肌松殘余。常見(jiàn)肌松藥物殘余發(fā)生

率詳見(jiàn)圖，由高到低依次為阿曲庫(kù)銨(51%)、羅庫(kù)溴銨(39%)、順式阿曲庫(kù)銨(33%)、

米庫(kù)氯銨(23%)。日間手術(shù)的肌松選擇策略日間手術(shù)的肌松選擇策略·肌松藥與組胺釋放

組胺釋放是所有肌松藥共有的不良反應(yīng)，可出現(xiàn)與組胺釋放有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)(過(guò)敏反應(yīng))和化學(xué)調(diào)節(jié)(過(guò)敏樣反應(yīng)/類(lèi)過(guò)敏反應(yīng))。在

麻醉期間產(chǎn)生的有生命危險(xiǎn)的過(guò)敏或過(guò)敏樣反應(yīng)發(fā)生率在1/250,00至1/1,000

之間，其中肌松藥引起的占80%,其中嚴(yán)重不良反應(yīng)的死亡率在3.4%~6%?！ふＱ獫{組胺濃度為0.6ng/ml:①當(dāng)組胺血漿濃度為2~10ng/ml

時(shí)，患者表現(xiàn)為皮膚紅斑、心率加快、血壓降低；②組胺血漿濃度>15ng/ml時(shí)，患者出現(xiàn)心肌收縮力下降、心臟傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、肺血管收縮等問(wèn)題；③當(dāng)組胺血漿濃度>50ng/ml

時(shí)，即表現(xiàn)為組胺性休克，可出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺，甚至心臟停搏。日間手術(shù)的肌松選擇策略·我們來(lái)看一項(xiàng)Mertes

PM等人統(tǒng)計(jì)的法國(guó)人群1984年至2000年間麻醉期間過(guò)敏反應(yīng)原因調(diào)查結(jié)果：肌松藥是導(dǎo)致過(guò)敏的首要原因，其次才是

乳膠和抗生素；并且在各種類(lèi)型肌松藥中，米庫(kù)氯銨和順式阿曲庫(kù)銨的過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率最低，安全性較高(Anesthesiology,2003)?！の覀?cè)賮?lái)看來(lái)自東亞人群的研究數(shù)據(jù)

(British

Journal

of

Anaesthesia,2023),這項(xiàng)全國(guó)性、多維度、前瞻性研究納入2019年和2020年在日

本全國(guó)42家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全身麻醉期間發(fā)生2級(jí)或更嚴(yán)重過(guò)敏性休克的患者，研究者對(duì)這些患者進(jìn)行綜合皮試、組胺水平測(cè)試、胰蛋白酶水平

測(cè)試、嗜堿性粒細(xì)胞活化測(cè)試，以及圍術(shù)期過(guò)敏性休克臨床評(píng)分。日間手術(shù)的肌松選擇策略·研究者通過(guò)調(diào)查使用每種藥物的病例數(shù)和過(guò)敏性休克的病例總數(shù)，計(jì)算出過(guò)敏性休克的發(fā)生頻率；還調(diào)查了圍術(shù)期過(guò)敏性休克的臨床癥狀、嚴(yán)重程度、所用治療藥物和腎

上腺素用量，以評(píng)估其趨勢(shì)和變異性?！ぱ芯空邆儼l(fā)現(xiàn)，日本人群的過(guò)敏性休克發(fā)生率(1:5,000)高于西方國(guó)家，排名前幾位的過(guò)敏原也與西方國(guó)家不同(發(fā)生率較高的是頭孢曲松和頭孢唑啉、羅庫(kù)溴銨)?！ぴ诒狙芯恐?，大多數(shù)過(guò)敏性休克病例在靜脈注射致敏物質(zhì)后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)體征，圍術(shù)期過(guò)敏性休克最常見(jiàn)的表現(xiàn)是低血壓，并持續(xù)到救治成功；皮膚體征一般在后期才出

現(xiàn)，提示我們不能以皮膚表現(xiàn)為休克的判斷依據(jù)；支氣管痙攣和心動(dòng)過(guò)速是圍術(shù)期過(guò)

敏性休克的常見(jiàn)表征，提示麻醉科醫(yī)師應(yīng)對(duì)癥使用藥物；而且首發(fā)表征中沒(méi)有皮膚表

現(xiàn)的患者的休克，更難救治。日間手術(shù)的肌松選擇策略·減少組胺釋放水平與反應(yīng)的有效方法

組胺釋放的水平與反應(yīng)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，組胺濃度達(dá)到正常血漿濃度的10~20倍時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管虛脫。

以下方法可以減少組胺釋放水平與反應(yīng)：①合理掌握劑量：阿曲庫(kù)銨靜脈注射0.3~0

.4mg/kg時(shí)可以沒(méi)有組胺釋放的反應(yīng)，

但藥物劑量增加到0.5mg/kg、0.6mg/kg、0.8mg/kg時(shí)，則分別有30%、50%、90%的患者產(chǎn)生組胺反應(yīng)；②改變注射方法：緩慢靜脈注射藥物使得血藥濃度緩慢上升，保持肥大細(xì)胞處于釋放組胺的興奮閾值以下；③避免一次性注射：降低心血管反應(yīng)的發(fā)生率和程度。日間手術(shù)的肌松選擇策略◆日間手術(shù)肌松選擇策略之不用肌松藥是否可行·檢索相關(guān)文獻(xiàn)后可知，無(wú)肌松麻醉多集中在老年人、兒童人群，泌尿外科、四肢等短小手術(shù)中，越來(lái)越多的研究者關(guān)注到無(wú)肌松藥插管的話(huà)題，不使用肌松

藥插管的實(shí)踐比例也在增加?！羧臻g手術(shù)肌松選擇策略之常用肌松藥和肌松拮抗藥·日間手術(shù)常用肌松藥：①羅庫(kù)溴銨：起效快、維持時(shí)間約30~40分鐘，肌松作用可以被特異性肌松拮抗藥舒更葡糖鈉逆轉(zhuǎn)，主要通過(guò)肝臟代謝，個(gè)體差異較大，對(duì)不同個(gè)體的作用時(shí)間

長(zhǎng)短不一，不適合持續(xù)泵注，只能間斷推注；日間手術(shù)的肌松選擇策略②順式阿曲庫(kù)銨：屬于芐基異喹啉類(lèi)肌松藥，中等時(shí)程，不僅肝腎代謝，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率也較低；③米庫(kù)氯銨：其最大的優(yōu)勢(shì)在于維持時(shí)效較短，約15分鐘，給藥方式推薦為持續(xù)泵注，肝腎功能不良者應(yīng)慎用?！对\斷性操作鎮(zhèn)靜與麻醉方案指導(dǎo)意見(jiàn)》、

《圍手術(shù)期血壓管理醫(yī)-藥專(zhuān)家共識(shí)(2019版)》、《肌松松弛藥合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2017版)》等，也都推薦米庫(kù)氯銨在日間手術(shù)、門(mén)診診療操作中的應(yīng)用?！づc非特異性肌松拮抗藥新斯的明相比，舒更葡糖鈉在甾體類(lèi)肌松藥任何阻滯程度時(shí)都可以有效拮抗其肌松作用，拮抗速度快、肌松殘余阻滯發(fā)生率低，且逆轉(zhuǎn)后患者惡心、嘔吐發(fā)生率也較新斯的明-阿托品合劑更低。日間手術(shù)的肌松選擇策略◆日間手術(shù)肌松選擇策略之個(gè)體化精準(zhǔn)定制肌松方案·對(duì)于日間