門脈高壓的病理生理及其麻醉處理

關于門脈高壓的病理生理及其麻醉處理關于門靜脈門靜脈提供肝臟總血流量的75%及總氧量的60%第2頁,共34頁，星期六，2024年，5月胃腸道脾臟胰腺腸系膜上靜脈脾靜脈門靜脈（75%)肝竇肝動脈

(25%)下腔靜脈肝靜脈竇前性竇性竇后性第3頁,共34頁，星期六，2024年，5月

正常門靜脈壓為1.27-2.35kpa(13-24cmH2O)，平均壓力為18cmH2O（比下腔靜脈壓高4~5mmHg），若超過25cmH2O，則稱為門脈高壓。

門靜脈高壓概念

第4頁,共34頁，星期六，2024年，5月門靜脈高壓癥病因血流量增加（少見）血流阻力增加（常見）

1.肝內本身疾病（常見）

2.脾靜脈或門靜脈阻塞（罕見）

3.肝靜脈流出受阻（罕見）第5頁,共34頁，星期六，2024年，5月

壞死性肝炎、肝硬變；竇性、竇后性梗阻。血吸蟲肝硬變；竇前性阻塞。

門脈高壓

肝臟病因第6頁,共34頁，星期六，2024年，5月病理脾腫大、脾亢：脾竇充血，纖維組織增生；脾髓細胞再生，全血減少交通支擴張：重要的是胃底、食管下段交通支；腹水：壓力高，肝功能減退，白蛋白合成障礙；膠體滲透壓下降；腎上腺皮質和醛固酮的作用；鈉水潴留肝性腦病:

?？衫^發(fā)肝昏迷，血氨>200ug/dl。誘發(fā)因素有—低血壓、高蛋白飲食、胃腸道出血、感染、藥物影響等，應予防治。第7頁,共34頁，星期六，2024年，5月脾亢時脾濾血亢進，大量血細胞（紅細胞、白細胞、血小板）阻留在脾內并被破壞吞噬早期以白細胞、血小板減少為主晚期白細胞、紅細胞、血小板減少（三系減少）第8頁,共34頁，星期六，2024年，5月脾亢凝血障礙原因蛋白合成不足——凝血因子合成減少維生素K吸收障礙——依賴維生素K的凝血因子前體不能活化肝素酶合成降低，肝素滅活能力下降，血中肝素濃度上升骨髓合成下降，血小板下降第9頁,共34頁，星期六，2024年，5月四個重要的交通支胃底、食道下段交通支：胃冠狀靜脈、食道下端、奇靜脈與上腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。第10頁,共34頁，星期六，2024年，5月第11頁,共34頁，星期六，2024年，5月手術治療門體分流術：門-腔或脾-腎靜脈分流術門奇斷流術：賁門周圍血管離斷術最有效單純脾切除術第12頁,共34頁，星期六，2024年，5月第13頁,共34頁，星期六，2024年，5月麻醉處理

主要取決于肝損害的程度、腹水程度、食管靜脈曲張的程度、有無出血及凝血功能障礙。第14頁,共34頁，星期六，2024年，5月術前評估肝功能分級：

第15頁,共34頁，星期六，2024年，5月Ⅲ級病人死亡率極高，不宜手術；Ⅰ-Ⅱ級的病人，術前也必須進行良好的準備，特別要加強護肝治療和改善全身情況。門脈高壓癥肝功能分級

分級ⅠⅡⅢ肝性腦病無無有腹水無少量，易控制大量、不易控制轉氨酶金氏法賴氏法<100<40100-20040-80>200>80白蛋白（g/L）≥3526-34≤25凝血酶原時間延長（秒）1-34-6>6第16頁,共34頁，星期六，2024年，5月?lián)蟮?，肝功能I、Ⅱ級術后死亡率為5％．而肝功能Ⅲ級者則術后死亡率極高。合并肺或心功能不全的肝硬化患者術后死亡率極高。在出血、腹水等情況時，肝功能往往較差，為止血而急診手術者預后一般不良。有報道，急診手術者死亡率達24．1％，而擇期者死亡率僅2．8％第17頁,共34頁，星期六，2024年，5月術前準備術前改善患者全身情況和肝功能。即使是急診手術，也應力爭準備得完善一些。第18頁,共34頁，星期六，2024年，5月術前準備術前應給于高糖、高熱量、低脂肪飲食及多種維生素，改善肝功能，有出血傾向者給維生素K1，必要時輸新鮮血或新鮮冰凍血漿。腹水多者應在糾正低蛋白血癥基礎上，利尿、補鉀、并限制入水量，糾正水電解質與酸堿失調。當腹水量多并有呼吸障礙時．可在術前12h內適量抽取腹水，但大量放腹水可發(fā)生肝腎功能不全及體克。第19頁,共34頁，星期六，2024年，5月?lián)衿谑中g禁忌肝病急性期：此類病人極易在術中、術后出現(xiàn)凝血機制障礙等嚴重并發(fā)癥，預后不佳。重度肝功能不全者：（晚期肝硬化、有嚴重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病）危險性極高，不宜行任何擇期手術。第20頁,共34頁，星期六，2024年，5月麻醉選擇硬膜外麻醉全身麻醉全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉第21頁,共34頁，星期六，2024年，5月麻醉選擇硬膜外麻醉：凝血功能正常或已得到糾正和全身情況尚好的門脈高壓癥病人，可以選擇硬膜外麻醉進行脾切除。第22頁,共34頁，星期六，2024年，5月麻醉選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉：采用硬膜外加氣管內全麻——取其具有麻醉單一用藥量小．副反應少，并可減輕氣管插管及手術中刺激的應激反應，機械通氣可充分供氧，因肌松劑用量?。謴秃粑鞍喂芴嵩?，蘇醒快，以及有利于術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點。（前提是凝血功能正常）第23頁,共34頁，星期六，2024年，5月麻醉選擇全身麻醉巨脾切除術、脾破裂修補術及多數(shù)分流手術采用氣管內插管全身麻醉為宜。凝血功能障礙者要防止反復強行插管造成咽喉出血、血腫。第24頁,共34頁，星期六，2024年，5月術中注意事項手術對肝、腎功能的影響往往比麻醉更為顯著。主要因為手術對肝血流或腹腔臟器血管阻力的影響?，F(xiàn)知目前常用的麻醉藥一般都不致引起肝臟器質性損害或長期肝功能影響。第25頁,共34頁，星期六，2024年，5月不論吸入麻醉還是局部麻醉，在無手術刺激的情況下，肝血流量減少20~30％，其原因被認為是肝灌注壓降低所致。腰麻和硬膜外麻醉時，肝血流量隨血壓降低呈比例地減少。其次，手術操作引起內臟血管阻力增加，肝血流量減少。上腹部手術使肝血流量減少比下腹手術為甚。第26頁,共34頁，星期六，2024年，5月常用肌松藥的排泄代謝經腎排泄%經肝排泄%代謝琥珀膽堿1—2%——膽堿酯酶代謝90%阿曲庫銨10—40%——Hoffman和膽堿酯酶代謝60—90%順阿曲庫銨10—15%——Hoffman代謝80%羅庫溴銨30%70%經肝代謝10%維庫溴銨20—30%70—80%經肝代謝40%琥珀膽堿因肝硬變血漿假性膽堿酯酶活性減弱而水解延遲，作用增強。第27頁,共34頁，星期六，2024年，5月應注意在血液中膽紅素濃度明顯升高的情況下，可使迷走神經張力增強，易出現(xiàn)膽心反射，嚴重可導致心臟停搏。黃疸病人術后更易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。重癥門脈高壓病人常伴發(fā)腎功能障礙，導致氮質血癥或少尿。第28頁,共34頁，星期六，2024年，5月凡有肝實質病變、黃疸的患者，術中、術后都有可能發(fā)生凝血機制障礙：

1）.凝血因子缺乏：首先受影響的是維生素K依賴性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，病變嚴重時凝血因子Ⅰ、Ⅴ也減少

2）.纖溶酶原合成下降，易于發(fā)生DIC3）.抗纖溶酶和抗纖溶酶原活化素的合成減少，可引起原發(fā)性纖溶第29頁,共34頁，星期六，2024年，5月肝功能低下時，藥物的降解和消除速率減慢，藥物時效延長。血漿白蛋白水平下降，藥物游離部分增多，藥效增加。應適當減少麻醉用藥。肝臟對低血壓和缺氧的耐受性極差，麻醉期間應充分給氧和防治低血壓。常溫下肝門阻斷時間不超過20分鐘。術中如有大量失血，最好及時補充新鮮全血，避免使用大量庫存血。第30頁,共34頁，星期六，2024年，5月術中應維持暢通的上肢靜脈通路。對巨脾者，合適者可回收脾血。乳酸林格液有預防急性腎小管壞死的作用，但不可過量。5％～10％葡萄糖注射液有發(fā)生水中毒的危險，不宜用。在血容量充足者但尿量少，可適當使用利尿劑（慎用）；如同時血壓偏低．可選用多巴胺（多巴胺具有抗醛固酮、增加腎血流和利尿的作用）。尿量維持在50ml／h。脾亢患者長期服用糖皮質激素，術中出現(xiàn)不明原因低血壓或休克，應懷疑急性腎上腺皮質功能不全，抗休克同時給予糖皮質激素。第31頁,共34頁，星期六，2024年，5月