腦卒中的防治與社區(qū)管理課件

腦卒中的防治與社區(qū)管理僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用腦卒中的防治與社區(qū)管理腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容腦卒中的防治與社區(qū)管理心腦血管疾病是全球的首要致死原因ChronicDiseasesandHealthPromotion–心血管疾病包括心臟病和腦卒中腦卒中的防治與社區(qū)管理我國心腦血管死亡構(gòu)成比超過40%城市縣城2010年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》數(shù)據(jù)41%40%中國衛(wèi)生部：腦卒中的防治與社區(qū)管理與西方國家相比，

亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高JAMA.1991Jun26;265(24):3255-64BrMedJ(ClinResEd).1985July27;291(6490):277–278Lancet.1997Sep13;350(9080):757-64.JHypertens.1996Oct;14(10):1237-45.JHypertens.1998Dec;16(12Pt1):1823-9.HypertensRes.2000Jan;23(1):33-7.腦卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國英格蘭歐洲中國中國日本發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）腦卒中的防治與社區(qū)管理每1小時(shí)約57人新發(fā)心梗約228人新發(fā)卒中我國腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.《中國心血管疾病報(bào)告2006》1/2

心梗患者喪失勞動(dòng)力2/3

卒中患者伴有不同程度的殘疾或喪失勞動(dòng)力腦卒中的防治與社區(qū)管理我國腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于冠心病150-135-120-105-90-75-60-45-30-15-0-標(biāo)化死亡率（1/10萬）19851990199520002005腦血管疾病冠心病16-14-12-10-8-6-4-2-0-風(fēng)心病高血壓冠心病腦血管病其他標(biāo)化死亡率（1/10萬）中國卒中雜志.2007年第2卷第1期：20-37腦卒中的防治與社區(qū)管理腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容腦卒中的防治與社區(qū)管理腦卒中的分型中國全科醫(yī)生教程：147腦卒中的防治與社區(qū)管理腦卒中的危險(xiǎn)因素可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動(dòng)脈狹窄肥胖其他不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：年齡（55歲后每10年危險(xiǎn)性增加1倍）性別（男女之比1.1-1.5:1）種族家族遺傳性中國腦血管病防治指南2007：2腦卒中的防治與社區(qū)管理高血壓是我國腦卒中最常見的危險(xiǎn)因素黃久儀等.中國慢性病預(yù)防與控制2007年10月第15卷第5期:416-9.腦卒中的防治與社區(qū)管理腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高JNC-780-89歲70-79歲腦卒中死亡率收縮壓腦卒中死亡率60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)腦卒中的防治與社區(qū)管理INTERSTROKE研究：34.6%的腦卒中歸因于高血壓O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.國際腦卒中研究（INTERSTROKE）納入全球22個(gè)國家（包括中國）的3000例初發(fā)急性腦卒中患者和3000例對(duì)照受試者腦卒中的防治與社區(qū)管理高血壓增加腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)甚于冠心病JHypertens.2009;27(3):468–475.腦卒中的防治與社區(qū)管理高血壓增加我國腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于冠心病中華流行病學(xué)雜志.2006;27(9):744-7.腦卒中的防治與社區(qū)管理腦卒中的危險(xiǎn)因素--心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)房顫是腦卒中非常重要的危險(xiǎn)因素，每年發(fā)生危險(xiǎn)為3-5%，占血栓栓塞性卒中的50%缺血性卒中約有20%是心源性栓塞急性心梗后近期內(nèi)有0.8%的患者發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生率為10%

中國腦血管病防治指南2007：5腦卒中的防治與社區(qū)管理腦卒中的危險(xiǎn)因素--糖尿病糖尿病為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不僅可以使顱內(nèi)大、中、小動(dòng)脈的粥樣硬化加重，還造成小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的病變，使血液粘稠度增加、紅細(xì)胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的機(jī)會(huì)增加糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險(xiǎn)增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān)中國腦血管病防治指南2007：5-6腦卒中的防治與社區(qū)管理應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有3項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級(jí)預(yù)防研究（北歐的4S、美國的CARE、澳大利亞的LIPID試驗(yàn)）顯示他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19-31%腦卒中的危險(xiǎn)因素--血脂異常中國腦血管病防治指南2007：7-8腦卒中的防治與社區(qū)管理吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.5-5.6，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者增加1.82酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗的危險(xiǎn)因素，老年人大量飲酒也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素吸煙及飲酒中國腦血管病防治指南2007：8-9腦卒中的防治與社區(qū)管理肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)（BMI）增高是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素

腦卒中的危險(xiǎn)因素--肥胖分類體重指數(shù)（kg/m2）相關(guān)疾病危險(xiǎn)度*腰圍（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95體重過低<18.5---體重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高中國成年人超重和肥胖的界限值*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集中國腦血管病防治指南2007：9-10腦卒中的防治與社區(qū)管理缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識(shí)障礙不明顯或清醒腦卒中診斷的基本原則—癥狀中國全科醫(yī)生教程：147腦卒中的防治與社區(qū)管理出血性腦卒中可表現(xiàn)為：發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識(shí)障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面-腿-臂程度一致的偏身運(yùn)動(dòng)感覺障礙，尤其伴有意識(shí)障礙時(shí)，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和/或意識(shí)障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴(yán)重病例常出現(xiàn)意識(shí)障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象腦卒中診斷的基本原則—癥狀中國全科醫(yī)生教程：147腦卒中的防治與社區(qū)管理TIA發(fā)作史血管雜音、動(dòng)脈內(nèi)膜板塊、眼底動(dòng)脈變化風(fēng)心病、房顫重要危險(xiǎn)因素：高血壓糖尿病血脂異常高凝狀態(tài)吸煙嗜酒腦卒中診斷的基本原則—病因和危險(xiǎn)因素中國全科醫(yī)生教程：147腦卒中的防治與社區(qū)管理CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息MRI：更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）：床旁操作，隨時(shí)觀察進(jìn)展頸動(dòng)脈超聲：檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）：檢測(cè)有無腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形放射性核素SPECT掃描：了解腦血流情況PET掃描：檢測(cè)腦細(xì)胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心超：檢測(cè)心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有無缺損腦卒中診斷的基本原則—輔助檢查中國全科醫(yī)生教程：147腦卒中的防治與社區(qū)管理CT顯示低密度腦梗死病灶腦卒中的防治與社區(qū)管理CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶腦卒中的防治與社區(qū)管理CT顯示小腦出血腦卒中的防治與社區(qū)管理CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影腦卒中的防治與社區(qū)管理DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈腦卒中的防治與社區(qū)管理腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容腦卒中的防治與社區(qū)管理腦卒中的預(yù)防一級(jí)預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防中國腦血管病防治指南2007：1、18腦卒中的防治與社區(qū)管理健康教育：內(nèi)容：腦卒中的危害、危險(xiǎn)因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對(duì)方法：醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預(yù)：控制行為學(xué)危險(xiǎn)因素戒煙：避免主動(dòng)及被動(dòng)吸煙膳食：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果運(yùn)動(dòng)：每天至少30分鐘中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如：快走控制體重：定期評(píng)估BMI，鼓勵(lì)減重限酒：男性<20-30g/d，女性<15-20g/d心理因素：保持樂觀、放松，調(diào)整生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)藥物干預(yù)：控制生理學(xué)危險(xiǎn)因素（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄）腦卒中一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容中國全科醫(yī)生教程：149-150腦卒中的防治與社區(qū)管理薈萃分析顯示：

降壓治療可顯著降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%血壓每降低10/5mmHg時(shí)腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)BMJ2009;338:b1665.降壓試驗(yàn)無血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有試驗(yàn)隊(duì)列研究試驗(yàn)數(shù)2512134561事件數(shù)2843984159354202939相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)傾向于治療傾向于安慰劑腦卒中的防治與社區(qū)管理無論基線血壓情況，

降壓治療均可帶來卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降的獲益MRLaw,etal.BMJ2009;338:b1665治療前DBP(mmHg)試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）

70-7422840.64(0.50to0.80)

75-791113940.76(0.62to0.92)

80-8469090.76(0.66to0.88)

85-891014580.78(0.66to0.92)

90-94710300.63(0.56to0.72)

>9593320.54(0.42to0.69)未報(bào)告2130.63(0.21to1.92)所有試驗(yàn)4554200.70(0.64to0.76)治療前SBP(mmHg)

110-11900

120-1292270.56(0.26to1.17)

130-1391213010.75(0.63to0.89)

140-149817090.77(0.62to0.95)

150-1591113390.69(0.60to0.80)

160-16944790.66(0.50to0.87)

>17052610.58(0.46to0.74)

未報(bào)告43040.62(0.49to0.77)0.50.711.42傾向于治療傾向于安慰劑腦卒中的防治與社區(qū)管理ACCORD研究顯示：

強(qiáng)化降壓相比標(biāo)準(zhǔn)降壓可進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)37%標(biāo)準(zhǔn)治療(N=2371)強(qiáng)化治療(N=2363)非致死性卒中發(fā)生率隨訪時(shí)間（年）HR：0.63(0.41–0.96)NEnglJMed.2010Mar14.[Epubaheadofprint]37%腦卒中的防治與社區(qū)管理HYVET研究：

積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)NEJM.2008;358:1987-9830%01234安慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210隨訪時(shí)間（年）事件數(shù)/100名患者所有卒中事件數(shù)/100名患者0123439%致死性卒中P=0.046隨訪時(shí)間（年）543210腦卒中的防治與社區(qū)管理亞洲人群從降壓治療中獲益更大2003年亞太群組協(xié)作研究進(jìn)行了一項(xiàng)廣泛的東方卒中項(xiàng)目分析分析基于37項(xiàng)在澳大利亞，中國，香港，日本，新西蘭，新加坡，韓國，臺(tái)灣的研究AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JournalofHypertension2003;21:707-16.N=425325腦卒中的防治與社區(qū)管理中國高血壓指南指出

積極控制高血壓是預(yù)防卒中的重要措施

中國高血壓防治指南（2005年修訂版）P2.腦卒中的防治與社區(qū)管理高血壓治療目標(biāo)

高血壓治療目的：最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)血壓：-普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下-老年高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下-年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下-如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低；但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg中國高血壓指南2005年修訂版腦卒中的防治與社區(qū)管理鈣拮抗劑(CCB)ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)β受體阻滯劑(BB)利尿劑(DD)中國高血壓指南一線降壓藥物推薦中國高血壓指南2005年修訂版腦卒中的防治與社區(qū)管理薈萃分析顯示：

CCB可明顯降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34%MRLaw,etal.BMJ2009;338:b1665對(duì)147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)卒中事件試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB開放藥物選擇所有藥物類別107130943813706901220097676347120.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）藥物更好安慰劑更好0.50.711.42腦卒中的防治與社區(qū)管理JournalofHypertension2009,27:1136–115111/235377/90486/66316/828207/2196617/12970ABCDALLHATaceCAMELOTaceJMIC-BSTOP-2ace小計(jì)(l-squared=0.0%,P=0.479)

比較P=0.016ARBCASE-JMOSESVALUE小計(jì)(l-squared=54.1.0%,P=0.113)

比較P=0.48總體(l-squared=25.4%,P=0.123)

比較P=0.0001

CCBs較好試驗(yàn)0.20.52危險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間)ACEI事件CCBs事件非CCBs15ACEI或安慰劑好0.82(0.71,0.94)0.76(0.27,2.18)0.99(0.49,2.00)0.96(0.79,1.18)0.87(0.78,0.79)1.59(0.62,4.06)7/235457/90548/67316/822215/2205703/129891.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03)0.95(0.82,1.10)0.86(0.82,0.9)47/235436/681322/7649405/106843505/9455960/234942/671281/7596383/10616278/88126薈萃分析顯示：

長(zhǎng)效CCB在預(yù)防腦卒中方面優(yōu)于ACEI與ARB腦卒中的防治與社區(qū)管理鈣拮抗劑防治腦卒中具有充分的理論基礎(chǔ)降壓療效出色,且血壓變異率小聯(lián)合用藥譜廣具有抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展腦卒中的防治與社區(qū)管理2010ACC：

血壓變異率增加顯著提高卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)PeterMRothwell,etal.Lancet2010;375:895–905經(jīng)平均收縮壓調(diào)整的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(SBP變異率)最高十分位數(shù)與卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性(3.03–7.74)(1.78–10.36)(1.68–11.50)(1.21–2.62)(1.63–6.87)（n=1324）（n=1012）（n=999）（n=1247）（n=3150）腦卒中的防治與社區(qū)管理鈣拮抗劑的收縮壓血壓變異率最小，

卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小血壓變異率（95%CI）0.890.961.171.201.001.151.331.26CCBs非二氫吡啶類CCBs非袢利尿劑ARBACEIβ阻滯劑ɑ1阻滯劑安慰劑AlastairJSWebb,etal.Lancet2010;375:906–15.一項(xiàng)比較不同種類降壓藥物在隨訪期間收縮壓的血壓變異率的薈萃分析，共納入了389項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，將試驗(yàn)中提出的收縮壓均值的基線及隨訪數(shù)據(jù)，利用隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析進(jìn)行匯總評(píng)估腦卒中的防治與社區(qū)管理鈣拮抗劑較其他藥物降低SBP血管變異率，從而降低卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與所有其他種類藥物的比較CCB

34413CCBND1419DD30214ARB1142ACEI44018BB41124與安慰劑比較CCB

2718DD3036ARB341ACEI1544BB44311藥物種類之間的比較CCBvsBB1575CCBvsACE3755CCBvsDD1182DDvsBB2175DDvsACE2054ARBvsACE802ACEvsBB2167

0.72(0.58–0.90)

<0.0001

0.72(0.47–1.10)

0.1297

0.83(0.66–1.04)

0.1124

1.59(0.84–3.01)

0.1450

1.13(0.93–1.37)

0.1834

1.40(1.15–1.71)

0.0018

0.56(0.39–0.80)

0.0016

0.86(0.62–1.20)

0.3900

1.40(0.51–3.87)

0.5100

0.94(0.59–1.52)

0.8100

1.03(0.78–1.36)

0.8400

0.54(0.33–0.87)

0.0110

0.78(0.58–1.05)

0.1000

0.84(0.50–1.43)

0.5200

0.68(0.46–1.02)

0.0610

0.80(0.54–1.20)

0.2900

1.59(0.83–3.06)

0.1600

1.02(0.68–1.53)

0.9200患者試驗(yàn)變異率(95%CI)P值A(chǔ)lastairJSWebb,etal.Lancet2010;375:906–15.腦卒中的防治與社區(qū)管理2007ESH/ESC:鈣拮抗劑聯(lián)合用藥譜廣EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β-BCCBDDACEIα-BARBONTARGETASCOTACCOMPLISHASCOTACCOMPLISHASCOTALLHAT腦卒中的防治與社區(qū)管理以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu)

(ACEI+CCB>βB+DD)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻、對(duì)照試驗(yàn)，納入了19257例年齡40–79歲的伴至少3個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，平均隨訪5.5年β-阻滯劑+利尿劑（n=9618）ACEI+CCB（n=9639）平均差異=1.9,P<0.0001時(shí)間(年)血壓(mmHg)6010001.02.03.04.05.0終點(diǎn)00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差異=2.7,P<0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4Dahl?fBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.ASCOT-BPLA研究腦卒中的防治與社區(qū)管理以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu)

(ACEI+CCB>ACEI+DD)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，納入了11506例伴心血管高危因素的高血壓患者主要終點(diǎn)：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、復(fù)蘇和冠脈重建的心血管復(fù)合終點(diǎn)基線時(shí)的達(dá)標(biāo)率37.337.3ACEI/HCTZN=5733達(dá)標(biāo)率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809072.475.4隨訪30個(gè)月時(shí)：P<0.001目標(biāo)血壓：<140/90mmHg(伴有糖尿病或腎病的患者推薦<130/80mmHg)KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.ACCOMPLISH研究腦卒中的防治與社區(qū)管理卒中是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的結(jié)果腦血管疾病缺血性心臟病外周血管疾病Circulation.2001;104:365-372腦卒中的防治與社區(qū)管理卒中與動(dòng)脈粥樣硬化NEnglJofMed1999;340:14-22腦卒中的防治與社區(qū)管理鈣拮抗劑具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制中國老年學(xué)雜志.2006年第06期:738↑細(xì)胞內(nèi)膽固醇脂水解，↓膽固醇沉積和降低低密度脂蛋白↑高密度脂蛋白濃度↓氧化型底密度脂蛋白的形成↓單核細(xì)胞對(duì)脂肪攝取,↑巨噬細(xì)胞釋放脂質(zhì)↓AS形成↓內(nèi)皮細(xì)胞損傷和泡沫細(xì)胞形成↓AS硬化斑塊中Ca2+的沉積和細(xì)胞死亡保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞

↓血小板聚集和血小板與血管壁作用↓AS的擴(kuò)大，還可使PGI2和TXA2比值平衡↓血栓形成抗血小板聚集↓AS斑塊的增厚抑制血管平滑肌細(xì)胞增生鈣拮抗劑影響脂肪代謝抗氧化作用腦卒中的防治與社區(qū)管理CCB較ACEI更多減少頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度的進(jìn)展KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAlltrials研究

人數(shù)基線內(nèi)-中膜厚度(μm)改變/年(μm)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs-22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100有利于CCB有利于ACEls與ACEI相比，CCB每年更多減少頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度進(jìn)展23μm（95%CI，-42to–4；P＝0.02）X=4.5,P=0.34Heterogeneity２–23m(–42to–4)p=0.02差異(μm/年,95%可信區(qū)間)WangJiguang.Stroke2006;37:1933-1940腦卒中的防治與社區(qū)管理非洛地平逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，優(yōu)于ACEI一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，選擇老年高血壓患者合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊82例隨機(jī)分為非洛地平組(n=42)和貝那普利組(n=40)用高分辨超聲技術(shù)分別在基線、治療3個(gè)月、9個(gè)月及15個(gè)月后檢測(cè)兩組的血壓和頸動(dòng)脈IMT蘇衛(wèi)紅等.北京醫(yī)學(xué).2009年第31卷第7期:416-8.腦卒中的防治與社區(qū)管理有利于CCB有利于NCCBFEVER研究提示：非洛地平緩釋片降低卒中風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于同類二氫吡啶類CCB研究名稱事件CCB事件NCCBOR（95%CI)0.76(0.57,1.01)0.50(0.20,1.27)0.70(0.58,0.85)82/38256/663177/4841108/384012/65525/48701.09(0.93,1.29)0.72(0.36,1.44)0.72(0.53,0.97)320/382514/66371/4841296/384019/65599/48700.94(0.841.06)0.72(0.43,1.18)0.69(0.60,0.80)673/382528/663339/4841711/384038/655478/4870卒中心梗主要心血管事件ACTIONCAMELOTplaceboFEVERACTIONCAMELOTplaceboFEVERACTIONCAMELOTplaceboFEVER0.20.5125JournalofHypertension2009,27:1136–1151腦卒中的防治與社區(qū)管理成年人（≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病，應(yīng)積極接受專科治療非瓣膜病性房顫患者：酌情使用華法令抗凝治療，但須監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），控制在2.0-3.0之間，75歲以上者控制在1.6-2.5之間或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無禁忌，應(yīng)服用小劑量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的藥物腦卒中一級(jí)預(yù)防中的心臟疾病干預(yù)中國腦血管病防治指南2007：5腦卒中的防治與社區(qū)管理定期檢測(cè)血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉若2-3個(gè)月血糖控制仍不理想，應(yīng)選用口服降糖藥或胰島素治療糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平腦卒中一級(jí)預(yù)防中的糖尿病干預(yù)中國腦血管病防治指南2007：6腦卒中的防治與社區(qū)管理有危險(xiǎn)因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）經(jīng)3-6個(gè)月的生活方式調(diào)整，血脂水平仍未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)選用調(diào)脂藥物治療藥物的選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常的分型：他汀類：?jiǎn)渭僒C增高，或以TC、LDL-C增高為主的混合型貝特類：?jiǎn)渭僒G增高，或以TG增高為主的混合型，必要時(shí)可聯(lián)合用藥治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)肝腎功能必要時(shí)測(cè)試肌酶腦卒中一級(jí)預(yù)防中的血脂異常干預(yù)中國腦血管病防治指南2007：7-8腦卒中的防治與社區(qū)管理若無癥狀，首選阿司匹林和他汀類藥物治療對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄（>70%）的患者，應(yīng)酌情考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)腦卒中一級(jí)預(yù)防中的頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)中國腦血管病防治指南2007：9腦卒中的防治與社區(qū)管理腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容腦卒中的防治與社區(qū)管理進(jìn)行必要的影像學(xué)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，正確評(píng)估首次腦卒中的發(fā)病機(jī)制、類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素積極控制血壓，如可耐受盡量降至140/90mmHg以下使用抗血小板藥物治療阿司匹林50-150mg/d,qd小劑量阿司匹林（25mg）加潘丁生緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑，bid有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選用氯吡格雷，75mg/d確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之間，如無監(jiān)測(cè)INR條件則改用阿司匹林積極治療心臟病頸動(dòng)脈狹窄首選內(nèi)科保守治療，必要時(shí)考慮外科手術(shù)糾正高半胱氨酸血癥腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容-1中國腦血管病防治指南2007：18-21腦卒中的防治與社區(qū)管理積極干預(yù)TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)，且多在初次卒中后2周內(nèi)發(fā)生尋找并治療TIA的原因在中青年卒中患者中預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中十分重要積極去除危險(xiǎn)因素：高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥、頸動(dòng)脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予積極的抗血小板治療定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂，采用飲食控制和增加體育鍛煉，必要時(shí)藥物治療健康宣教，干預(yù)行為學(xué)危險(xiǎn)因素腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容中國腦血管病防治指南2007：18-21腦卒中的防治與社區(qū)管理腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理

社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容腦卒中的防治與社區(qū)管理積極平穩(wěn)控制過高的血壓防止降壓過低、過快嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過程中降壓宜緩慢進(jìn)行，避免導(dǎo)致腦缺血個(gè)體化治療降壓過程中注意心、腦、腎等靶器官的保護(hù)采用長(zhǎng)效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量腦卒中患者血壓調(diào)控的處理原則中國腦血管病防治指南2007：61腦卒中的防治與社區(qū)管理JSH2009指南：

鈣拮抗是腦卒中慢性期降壓治療首選藥物之一HypertensRes,2009,32:3-107.治療目的在開始治療后1-3個(gè)月,達(dá)到<140/90mmHg治療藥物鈣拮抗劑ACEIARB利尿劑慢性期(發(fā)生后1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間)腦卒中的防治與社區(qū)管理非洛地平有效降壓同時(shí)不影響正常腦血流量ThulinT,etal.JHypertens.1993Jan;11(1):83-8.研究入選了12例嚴(yán)重高血壓急診入院的患者，給予非洛地平靜脈注射，0.01mg/min持續(xù)40-60分鐘，其后給予5-10mg非洛地平治療3周，評(píng)估非洛地平對(duì)腦血流量的影響結(jié)果顯示，非洛地平無論短時(shí)給藥還是長(zhǎng)期用藥都對(duì)腦血流量無不利影響腦血流（ml/100g/min）治療前N=12靜脈注射時(shí)N=122030405060口服治療3周N=1037±840±1037±7腦卒中的防治與社區(qū)管理非洛地平降低腦血管阻力，提高腦血流量一項(xiàng)評(píng)估非洛地平和尼卡地平對(duì)腦循環(huán)影響的研究，給予受試狗非洛地平0.3-10μg/kg或尼卡地平0.3-10μg/kg靜脈注射結(jié)果顯示，非洛地平可通過舒張腦血管改善腦血流量JapanJPharmacol.1990;52:273-9.0–-10–-20–-30–-40–40–30–20–10–0–0.313100.31310腦血管阻力（△變化%）劑量（μg/kg）腦血流量（△變化%）劑量（μg/kg）非洛地平（n=6）尼卡地平（n=6）非洛地平（n=6）尼卡地平（n=6）P<0.05P<0.05P<0.05腦卒中的防治與社區(qū)管理老年腦卒中患者合并高血壓的降壓要點(diǎn)臨床類型降壓要點(diǎn)急性腦梗急性腦出血慢性腦血管病雙側(cè)頸動(dòng)脈≥70%狹窄發(fā)病72小時(shí)內(nèi)降壓應(yīng)慎重待收縮壓≥200mmHg時(shí)或病情穩(wěn)定后再行降壓治療降壓的速度、幅度：收縮壓180mmHg以內(nèi)，24h降壓<15%待收縮壓≥180mmHg時(shí)開始治療血壓目標(biāo)：160/90mmHg控制血壓水平<130/80mmHg收縮壓不宜<150mmHgManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87腦卒中的防治與社區(qū)管理腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容腦卒中的防治與社區(qū)管理社區(qū)腦卒