支氣管哮喘的現(xiàn)代診治課件

殷凱生

二級教授、主任醫(yī)師、博導、享受國務(wù)院特殊津貼專家全國呼吸學會常委兼江蘇省呼吸學會主任委員全國中西醫(yī)結(jié)合學會呼吸專業(yè)委員會常委兼江蘇省主任委員中國哮喘聯(lián)盟總負責人《國際呼吸雜志》和《中華哮喘雜志（電子版）》副總編輯“首屆中國呼吸醫(yī)師獎”“中國醫(yī)師獎”“全國優(yōu)秀科技工作者”“全國防治非典先進個人”“江蘇省突出醫(yī)學成就獎”支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸科

殷凱生

2010年12月20日于南京

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

支氣管哮喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，全球約有3億哮喘患者。近十余年來許多國家和地區(qū)中，哮喘的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢。支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

支氣管哮喘嚴重影響患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機會的患者58%因哮喘而無法進行運動和休閑活動的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進行正常的體力活動的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

支氣管哮喘的定義

由多種細胞，包括氣道的炎性細胞（嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等）和結(jié)構(gòu)細胞（平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

參與哮喘發(fā)病的細胞、介質(zhì)和效應炎癥細胞肥大細胞嗜酸粒細胞Th2細胞嗜堿粒細胞中性粒細胞血小板結(jié)構(gòu)細胞上皮細胞平滑肌細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞神經(jīng)細胞介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類一氧化氮細胞因子炎癥趨化因子類生長因子效應支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423支氣管哮喘的現(xiàn)代診治急性炎癥

發(fā)作時間慢性炎癥氣道重塑

哮喘炎癥發(fā)展過程支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘的兩大病因

慢性氣道炎癥和支氣管平滑肌痙攣導致呼吸困難、喘息、胸悶和咳嗽慢性氣道炎癥管壁腫脹粘液分泌增加導致管腔狹窄支氣管痙攣氣道平滑肌收縮引起管腔狹窄支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

為什么會患哮喘？遺傳因素過敏體質(zhì)環(huán)境因素過敏原

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘的誘因

塵螨、蟑螂等過敏原

煙草煙霧

動物毛發(fā)

室外花粉和霉菌顯微鏡下的塵埃螨支氣管哮喘的現(xiàn)代診治支氣管哮喘的現(xiàn)代診治運動緊張、興奮或強烈情緒藥物食物可能誘發(fā)哮喘的其他因素支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘的危害反復發(fā)作引起呼吸困難，影響睡眠和正常生活長期發(fā)病引起肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭支氣管哮喘的現(xiàn)代診治誤工誤學影響患兒的身體和心理發(fā)育

哮喘的危害支氣管哮喘的現(xiàn)代診治國際著名的音樂家由于哮喘死于維也納貝多芬1770-1827支氣管哮喘的現(xiàn)代診治鄧麗君1953~1995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國支氣管哮喘的現(xiàn)代診治哮喘是可防可治的疾病1995年，世界衛(wèi)生組織制定了全球哮喘防治創(chuàng)議—英文縮寫是GINA中華醫(yī)學會也制定了我國哮喘防治指南支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘是可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時診斷和科學的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學習和運動如美國跳水名將洛加尼斯支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

中國哮喘聯(lián)盟

（ChinaAsthmaAlliance，CAA）

2005年6月4日～6日在河南省鄭州市成立。組織全國哮喘專家和廣大哮喘患者，共同防治支氣管哮喘，取得了顯著的成績支氣管哮喘的現(xiàn)代診治支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

“世界哮喘日”

（AsthmaDay）

WHO把每年5月第一個周二定為“世界哮喘日”。南京地區(qū)哮喘之家每年組織大型咨詢義診活動，受到廣大哮喘患者和家屬的歡江蘇省哮喘聯(lián)盟多次被評為“全國防治哮喘先進集體”支氣管哮喘的現(xiàn)代診治支氣管哮喘的現(xiàn)代診治支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

中國哮喘網(wǎng)站

是中國哮喘聯(lián)盟的官方網(wǎng)站

面向廣大哮喘患者和臨床醫(yī)師，內(nèi)容權(quán)威、豐富、通俗易懂，歡迎更多的人上網(wǎng)閱讀，從中受益支氣管哮喘的現(xiàn)代診治目前全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀PresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美國（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010支氣管哮喘的現(xiàn)代診治哮喘的診斷和分級

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘的鑒別診斷支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

相關(guān)檢查肺通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)呼出氣NO檢測變應原皮試和血清特異性IgE測定支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

相關(guān)診斷試驗的臨床意義支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘的分期支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘的分期—急性發(fā)作期

是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人轮夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘的分期—慢性持續(xù)期

是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘的分期—臨床緩解期

經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上判斷標準:臨床緩解＝臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學指標(肺功能)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

確立緩解期概念的意義

樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”和“臨床緩解”的概念支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘的分級哮喘的分級支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3支氣管哮喘的現(xiàn)代診治2006版哮喘控制水平的分級

任何急性加重出現(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標臨床特征控制（包括以下各項）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項特征）未控制(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項的部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正?；颞R正常預計值/本人最佳值的80%<正常預計值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

臨床控制無（或≤2次/周）日間癥狀無日常活動和運動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重復合指標支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

2009版GINA哮喘控制水平的分級A.哮喘控制水平控制

(達到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一項表現(xiàn))未控制日間癥狀≤2次/周>2次/周任何一周存在3項或者3項以上部分控制的表現(xiàn)活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥/使用緩解藥≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常預計值或個人最佳值（若已知）B.評估未來風險(急性發(fā)作風險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風險增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因為嚴重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。GINA2009支氣管哮喘的現(xiàn)代診治臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3

哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

小結(jié)分期和分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容完整的診斷應包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期如：急性發(fā)作期分級如：未控制所有的哮喘患者診斷均應包含上述三項支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3支氣管哮喘的現(xiàn)代診治哮喘總體控制GINA2009推薦的哮喘治療目標未來風險不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應降低定義為當前控制癥狀緩解藥使用活動肺功能達到定義為√BatemanED,etal.JAllergyClinImmunol2010;125:600-8.支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘治療藥物

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

治療哮喘的藥物分類控制藥物

指需要長期每天使用的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制緩解藥物

指按需使用的藥物，這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀。支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素全身糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動劑*+吸入糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE其它全身性類固醇助減劑支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

成人每日吸入激素可比較劑量

藥物

低劑量（μg）

中劑量（μg）

高劑量

（μg）二丙酸倍氯米松200-500500-10001000-2000布地奈德*200-400400-800800-1600環(huán)索奈德*80-160160-320320-1280氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松200-400400-800800-1200

如果患者需要長期每日使用高劑量的激素，該患者應該咨詢專家的意見以評估是否需要聯(lián)合使用其它控制藥物。最高的推薦劑量沒有特定的限制，但長期使用會增加全身不良反應的危險性。*在輕度患者獲準可以一天使用一次。支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

緩解藥物速效吸入β2受體激動劑全身糖皮質(zhì)激素吸入性抗膽堿藥物短效茶堿短效口服β2受體激動劑支氣管哮喘的現(xiàn)代診治哮喘治療可以通過多種途徑(如吸入、口服、注射等方式)給藥吸入治療的優(yōu)勢在于藥物可以直接進入氣道，從而產(chǎn)生較高的局部藥物濃度，同時全身副作用顯著減少支氣管哮喘的現(xiàn)代診治吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)是目前最有效的控制藥物快速起效的β2受體激動劑是解除氣道痙攣的首選藥物，也可以用于運動誘導性氣道痙攣的預防治療緩解藥物使用次數(shù)增加（尤其白天使用次數(shù)增加）是哮喘失去控制的警報，這提示治療方案需要被重新評估

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘的管理和預防支氣管哮喘的現(xiàn)代診治成功的哮喘管理目標達到并維持哮喘癥狀的控制保持正常的活動，包括運動保持肺功能盡可能接近正常水平預防哮喘急性發(fā)作避免藥物不良反應預防哮喘的死亡支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

診斷“緩解藥物”和“控制藥物”的區(qū)別吸入裝置的使用哮喘癥狀和發(fā)作的預防哮喘惡化的信號以及應采取的措施監(jiān)測哮喘控制水平怎樣及何時尋求醫(yī)療幫助

哮喘患者教育的內(nèi)容支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

藥物因素吸入裝置使用困難藥物用法復雜（如一天使用四次或多種藥物）藥物費用不喜歡用藥距離藥房較遠

非藥物因素不理解或缺乏指導擔心藥物副作用對醫(yī)療專家不滿意出現(xiàn)預期之外或未討論過的害怕或擔心不合理的治療期望未進行監(jiān)督、培訓或隨訪導致患者對治療依從性不佳的因素

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

明確并減少危險因素的接觸應盡可能采用避免或減少接觸危險因素的方法來預防哮喘發(fā)病、哮喘癥狀和哮喘發(fā)作由于哮喘的發(fā)病非常復雜，某些發(fā)病機制還未完全理解，目前尚無有效的預防哮喘的方法許多危險因素可以引起哮喘發(fā)作，如過敏原、病毒感染、污染物和藥物支氣管哮喘的現(xiàn)代診治減少患者對某類危險因素的接觸可以改善哮喘控制，并且減少藥物的需求量。早期確定職業(yè)性致敏因素，并且防止患者進一步接觸致敏因素，是職業(yè)性哮喘管理的重要組成部分。支氣管哮喘的現(xiàn)代診治哮喘治療的目標達到并維持哮喘臨床控制大部分的患者是可以實現(xiàn)這一目標的治療方案的調(diào)整:

如果目前的治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止;

當哮喘控制維持至少3個月時，治療方案可以降級

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治支氣管哮喘的現(xiàn)代診治未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，一般從第2級治療方案開始如果患者的哮喘癥狀嚴重（未控制），治療方案應從第3級開始。

在每一治療級別，緩解藥物都應按需使用.必須采用持續(xù)性的監(jiān)測方法來維持哮喘控制，以確定維持哮喘控制所需的最低級別的治療，從而降低醫(yī)療成本并保證治療的安全性

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治通過治療達到哮喘控制評估哮喘控制監(jiān)測維持哮喘控制

評估、治療和監(jiān)測哮喘

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

持續(xù)并調(diào)整治療方案當哮喘達到控制時降級治療當哮喘失去控制時升級治療

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

哮喘急性發(fā)作的診治

哮喘發(fā)作指氣促、咳嗽、喘息、胸悶或以上癥狀的組合進行性地加重。哮喘加重以峰流速值降低為特征，它可以由肺功能檢查來量化和監(jiān)測（PEF或FEV1）。哮喘發(fā)作的治療主要包括重復吸入速效支氣管擴張劑、早期使用全身糖皮質(zhì)激素以及氧氣輔助治療。支氣管哮喘的現(xiàn)代診治哮喘發(fā)作的治療目的是盡可能地快速緩解氣道阻塞和低氧血癥，并且預防哮喘復發(fā)嚴重的哮喘發(fā)作會威脅到生命。大多數(shù)嚴重哮喘發(fā)作的患者應該在有急救設(shè)施的場所接受治療輕度哮喘發(fā)作的患者（PEF減少<20%、夜間憋醒、短效β2受體激動劑使用增加）通?？梢栽谏鐓^(qū)醫(yī)療機構(gòu)接受治療

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治哮喘急性發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖

(09版GINA）支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

與支氣管舒張劑聯(lián)合應用使哮喘發(fā)作迅速緩解，防止病情惡化原則：掌握指證，及時應用合適劑量，短程用藥適時減量，序貫治療

全身糖皮質(zhì)激素的應用支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

抗炎療效起效、達峰時間不良反應藥物半衰期、維持時間價格

糖皮質(zhì)激素的選擇支氣管哮喘的現(xiàn)代診治甲潑尼龍（甲強龍

/美卓樂

）氫化可的松GINA推薦的全身性糖皮質(zhì)激素支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

有嚴重哮喘發(fā)作、接受插管和機械通氣病史者一年內(nèi)因為哮喘住院或急診者正在使用或最近停用口服激素者未長期規(guī)范使用ICS者過度依賴于SABA,一個月內(nèi)使用超過一瓶者具有精神疾病或鎮(zhèn)靜藥物依賴者依從性差的哮喘患者具有哮喘相關(guān)死亡高度危險的患者支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

特殊情況哮喘的處理

妊娠手術(shù)鼻炎,鼻竇炎和鼻息肉職業(yè)性哮喘呼吸道感染胃食管反流阿司