護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與護(hù)理流程

第六部分護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

一、住院患者緊急狀態(tài)時應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

(一)患者突發(fā)病情變化時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)師(如醫(yī)師手術(shù)或會診，可先實(shí)施必要的搶救措施，如：吸

氧、吸痰、建立靜脈通道、測血壓、行胸外心臟按壓等)。

(2)立即做好搶救的準(zhǔn)備工作。

(3)積極配合醫(yī)師搶救。

(4)通知患者家屬。

(5)做好病情記錄及搶救記錄。

(6)某些重大搶救或?qū)χ匾宋飺尵?，?yīng)及時報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，同時報(bào)告醫(yī)院總值。

2、護(hù)理流程

(-)患者突發(fā)猝死時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)患者突然發(fā)生猝死護(hù)士應(yīng)立即搶救，同時通知醫(yī)師，必要時報(bào)告科主任、護(hù)士長。

(2)通知家屬。

(3)配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，必要時向醫(yī)院總值、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部匯報(bào)搶救情況及結(jié)果。

(4)做好病情記錄及搶救記錄。

(5)在搶救過程中，要注意對同室者進(jìn)行保護(hù)。

2、護(hù)理流程

通知?dú)泝x館

轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療

做好病情記錄及搶救記錄，維持病房秩序，保證其他患者的

治療及護(hù)理工作

(三)患者有自殺傾向時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并向科主任、護(hù)士長匯報(bào)，必要時

報(bào)告護(hù)理部及醫(yī)院總值。

(2)向患者提供心理治療和心理護(hù)理。

(3)做好必要的防范措施，沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。

(4)通知家屬要24小時陪護(hù)，不得離開。

(5)詳細(xì)交班，同時多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者心理狀態(tài)。

2、護(hù)理流程

(四)患者跌倒、墜床時的應(yīng)急處理預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急處理預(yù)案

(1)患者因不慎跌倒、墜床，護(hù)士應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場并同時報(bào)告醫(yī)師。

(2)對患者的情況做初步的判斷，如測量血壓、心率、呼吸、判斷患者意識等。

(3)待醫(yī)師檢查患者后，再搬動患者。

(4)進(jìn)行必要的檢查，如X線檢查等，及時治療。

(5)協(xié)助醫(yī)師處理，通知家屬，向護(hù)理部匯報(bào)。

(6)認(rèn)真記錄患者墜床、摔倒的經(jīng)過及搶救過程。

2、護(hù)理流程

(五)患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)患者發(fā)生輕度發(fā)熱或過敏反應(yīng)者減慢輸血速度，遵醫(yī)囑給抗過敏藥物。發(fā)生溶血、發(fā)熱

或過敏反應(yīng)時立即停止輸血，建立靜脈通道。

(2)報(bào)告醫(yī)師及病房護(hù)士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗(yàn)。

(3)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進(jìn)行救治，并給予氧氣吸入，出現(xiàn)溶血反應(yīng)者雙側(cè)腰

部封閉，雙腎區(qū)熱敷，堿化尿液。

(4)應(yīng)密切觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。

(5)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)輸血科，同時上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。

(6)懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。

(7)加強(qiáng)巡視，密切觀察病情、生命體征和尿量，做好護(hù)理記錄。

2、護(hù)理流程

(六)患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，值班護(hù)士應(yīng)立即停止輸液，保留靜脈通道。

(2)報(bào)告值班醫(yī)師，按醫(yī)囑給藥，高熱患者物理降溫。

(3)必要時準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進(jìn)行救治，并給予氧氣吸入。

(4)出現(xiàn)空氣栓塞時立即將患者置于左側(cè)臥位、頭低足高。

(5)密切觀察病情變化及生命體征，并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。

(6)應(yīng)及時上報(bào)護(hù)理部。

2、護(hù)理流程

(七)患者化療藥物外滲時應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)值班護(hù)士立即停止化療藥物的注入，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液，然后

拔出針頭。

(2)發(fā)生化療藥外滲后要及時報(bào)告值班醫(yī)師及護(hù)士長。

(3)用1%利多卡因針局部封閉，封閉的量可以根據(jù)需要配制。

(4)外滲24小時內(nèi)可以局部冷敷，冷敷時注意觀察，防止凍傷。

(5)避免局部受壓，外滲局部腫脹嚴(yán)重者可用硫酸鎂濕敷。

(1)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神癥狀時應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師及護(hù)士長。

(2)采取安全保護(hù)措施，防止患者自傷或傷及他人。

(3)協(xié)助醫(yī)師通知患者家屬，專人陪護(hù)。

(4)如果患者有過激行為時，應(yīng)立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門協(xié)助處理。

(5)遵醫(yī)囑給予藥物治療或送專科醫(yī)院治療。

2、護(hù)理流程

(九)病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病，護(hù)士長及值班護(hù)士應(yīng)在第一時間內(nèi)報(bào)告有關(guān)部門(感染控制

科)及和護(hù)理部。

(2)根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施。

(3)保護(hù)同病室的患者。

(4)患者使用的物品按消毒隔離要求處理。

(5)患者出院、轉(zhuǎn)出后，應(yīng)根據(jù)傳染源性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。

2、護(hù)理流程

(十)上消化道大出血時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)嘔血時，患者絕對臥床休息，去枕平臥，頭偏一側(cè)，防治嘔出的血液吸入呼吸道。

(2)立即報(bào)告值班醫(yī)師，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，積極配合搶救。

(3)迅速建立兩條以上有效靜脈通道，遵醫(yī)囑輸液、輸血。

(4)保持呼吸道通暢，及時清除血跡、污物，必要進(jìn)行負(fù)壓吸引。

(5)禁食，吸氧，保暖，心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)出血原因選擇止血治療措施。

(6)加強(qiáng)病情觀察：神志，生命體征，膚溫膚色，嘔血與黑便的量、色、質(zhì)、次數(shù)。

(7)準(zhǔn)確記錄出入量，動態(tài)監(jiān)測血色素變化。

(8)給予心理支持，清除污衣被，抹凈頭面部，墊膠中單，予口腔護(hù)理。

(9)認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視，做好床邊交接班

2、護(hù)理流程

(十一)誤吸時應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程應(yīng)急預(yù)案

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時，立即使患者采取俯臥位，頭低腳高，叩拍背部，盡可能使吸入

物排出，并通知醫(yī)師。

(2)及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。

(3)測量生命體征和血氧飽和度，并備好搶救儀器和物品；如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)組、意識障礙及呼

吸頻率、深度異常，在采取簡易呼吸器維持呼吸同時，急請麻醉科插管吸引、氣管鏡吸引或氣

管切開。

(4)建立靜脈通路。

(5)通知家屬，向家屬交代病情。

(6)做好護(hù)理記錄。

2、護(hù)理流程

測量生命體征，備好搶救儀器、藥品，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救

(十二)急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)患者發(fā)生急性喉阻塞立即報(bào)告醫(yī)師。

(2)做好氣管插管、氣管切開、異物取出等準(zhǔn)備。

(3)明確診斷。如因異物引起，立即行手術(shù)取出異物；咽喉膿腫所致，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師及早切開

排膿；急性喉炎、會厭炎所致，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，霧化吸入，足量抗生素；由過敏

所致，遵醫(yī)囑立即用藥，霧化吸入；短時間不能解除病因的(如腫瘤、外傷、灼燒、火器傷

等)并出現(xiàn)in度呼吸困難的，立即準(zhǔn)備好搶救用物，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺或氣管插管或

氣管切開。

(4)給予氧氣吸入，嚴(yán)密觀察患者生命體征，及時吸出呼吸道分泌物。

(5)建立靜脈通道，安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。

(6)搶救結(jié)束后，及時準(zhǔn)確記錄搶救過程。

2、護(hù)理流程

(十三)創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)立即報(bào)告醫(yī)師建立兩組以上靜脈通道，迅速糾正循環(huán)血容量不足。

(2)快速止血，積極治療原發(fā)疾病；快速配合急診手術(shù)，按醫(yī)囑用藥。

(3)平臥位或頭頸、下肢抬高15°~30。臥位，增加回心血量。

(4)保持呼吸道通暢，吸氧，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物進(jìn)入呼吸道，呼吸困難及早使用呼吸

機(jī)。

(5)抽取各種血標(biāo)本，急送交叉配血，以備輸血。

(6)密切觀察生命體征和中心靜脈壓的變化，隨時調(diào)整輸液量及速度，同時觀察患者有無咳

嗽、咳血性泡沫痰和靜脈怒張，警惕肺水腫、急性心力衰竭的發(fā)生。

(7)準(zhǔn)確記錄尿量、出入量，做各種必需皮試及輔助檢查。

(8)注意體溫的變化，低血容量性休克注意保暖，提高室溫、加棉被保暖，不能用熱水袋加

溫。感染性休克出現(xiàn)高熱時，采取降溫措施。

(9)詳細(xì)護(hù)理記錄，時間準(zhǔn)確到分鐘，認(rèn)真交接班。

2、護(hù)理流程

(十四)心源性休克的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)患者有心源性休克的表現(xiàn)時應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。

(2)去枕平臥位，保暖，安慰患者，給氧氣吸入，流量每分鐘3-4L,休克解除后可減慢至每

分1-2L流速維持，如發(fā)生急性肺水腫時，立即協(xié)助患者端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回

流，同時加用50%乙醇濕化吸氧，以降低肺泡表面張力，保持呼吸道通暢，以免發(fā)生窒息。

(3)建立靜脈通道，保證血容量的補(bǔ)充，并注意輸液速度的控制。

(4)立即心電監(jiān)護(hù)，觀察心電示波的變化，及時發(fā)現(xiàn)各種惡性心律失常，嚴(yán)密觀察患者的生

命體征、意識、神志、面色、頸靜脈及末梢循環(huán)、尿量、CVP、血?dú)夥治銮闆r，提供病情變

化的動態(tài)信息，并及時通知醫(yī)師。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用多種血管活性藥物和利尿藥，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平

衡失調(diào)，積極治療原發(fā)心臟病。

(6)積極配合搶救，準(zhǔn)備各種搶救器材和藥品，分秒必爭，以挽救患者的生命。

(7)保持患者舒適，絕對臥床，避免過多搬動，減少干擾。

(8)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

2、護(hù)理流程

發(fā)生肺水腫立即給患者端坐位，兩腿下垂，同時加用50%乙醇濕化吸氧

在搶救結(jié)束6小時內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄

(十五)急性心肌梗死的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)接收急性心肌梗死患者后，立即備好床單元、氧氣，準(zhǔn)備好搶救藥物和多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，

除顫儀等搶救設(shè)備，做好心搏驟停心肺復(fù)蘇的搶救準(zhǔn)備，積極配合搶救。

(2)患者入病房后，護(hù)理分兩組：一組迅速安置患者，絕對臥床休息，給予氧氣吸入，做監(jiān)

護(hù)及心電圖，觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意識，并做好記錄。二組立即使用

套管針于左上肢建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛，擴(kuò)張冠狀動脈及搶救藥物。

(3)再灌注心肌：根據(jù)醫(yī)囑和病情對需要做溶栓治療的。快速準(zhǔn)確給予溶栓藥物，及時觀察

藥物療效及不良反應(yīng)。需要行急診PCI的患者，盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備。

(4)持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，識別各種惡性心律失常，每15-30分鐘觀察血壓、脈搏、呼吸、尿

量，直到病情穩(wěn)定為止。預(yù)防心力衰竭，心源性休克，心律失常等潛在并發(fā)癥。

(5)做好心理護(hù)理，限制探視人員。

(6)指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、易消化、富含纖維素和維生素飲食，少量多餐，保持大小便

通暢，預(yù)防便秘，必要時給予灌腸和留置導(dǎo)尿。

(7)及時做好特護(hù)記錄。

2、護(hù)理流程

(十六)急性肺水腫的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)急性肺水腫時，立即報(bào)告醫(yī)師，同時協(xié)助患者取坐位，雙腿下垂，必要

時四肢論扎，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。

(2)立即高流量鼻導(dǎo)管吸氧，每分鐘6-8L,可給50%的乙醇濕化，若患者不能耐受，可降低

乙醇濃度至30%或間歇使用。

(3)迅速建立兩組以上靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，并注意用藥的注意事項(xiàng)。

(4)備好搶救設(shè)備和藥品，配合醫(yī)師搶救。

(5)嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)?/p>

分析等，記錄出入量，觀察呼吸頻率和深度，意識及皮膚顏色及溫度，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、心理護(hù)

理。

(6)準(zhǔn)確記錄搶救過程。

2、護(hù)理流程

嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖、檢查血電

解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，記?4小時出入量，觀察呼吸頻率和深度、意識及皮膚

顏色及溫度，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、心理護(hù)理

準(zhǔn)確地記錄搶救過程

（十七）急性肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

（1）患者發(fā)生急性肺栓塞，立即通知醫(yī)師。

（2）協(xié)助患者取舒適體位，給予高流量氧氣吸入。

（3）迅速建立好靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑溶栓治療。

（4）準(zhǔn)備好搶救藥物和搶救設(shè)備，積極配合搶救，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查。

（5）需要行急診肺動脈導(dǎo)管碎解和取栓的患者，盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備，留取并送檢化驗(yàn)標(biāo)本，

備皮，做藥物過敏試驗(yàn)。

（6）絕對臥床休息，抬高床頭，避免下肢過度屈伸，保持大便通暢，避免用力，盡量減少搬

動。

（7）密切觀察患者的呼吸狀態(tài)（血氧飽和度、動脈血?dú)夥治觥⑿穆?、及肺部體征）；意識狀

態(tài)、循環(huán)狀態(tài)、心電活動。

（8）及時做好護(hù)理記錄。

2、護(hù)理流程

(十八)腹部創(chuàng)傷的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)師，做好搶救的準(zhǔn)備工作，積極配合醫(yī)師搶救。

(2)防止休克，抗感染，迅速建立1-3條靜脈通道，擴(kuò)充血容量，遵醫(yī)囑抽血送交叉、輸

血、輸液、出血者應(yīng)用止血藥物，給予抗生素。

(3)做必要的腹部創(chuàng)傷處理：開放性腹外傷及時止血并用無菌紗布包扎腹部傷口并固定，對

已脫出的腸管用無菌容器或無菌紗布鹽水浸濕覆蓋。

(4)給予氧氣吸入，禁食，胃腸減壓。

(5)根據(jù)病情若需手術(shù)者，迅速做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備，備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、留置尿

管等。

(6)絕對臥床，平臥位，休克抬高頭部，下肢。

(7)觀察患者生命體征及病情變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

(8)做好護(hù)理記錄。

2、護(hù)理流程

(十九)電擊傷的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程

1、應(yīng)急預(yù)案

(1)立即脫離電源，心搏呼吸停止立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。

(2)保持呼吸道通暢，吸氧，必要時配合醫(yī)師為患者做氣管切開。

(3)值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師，同時可先實(shí)施必要的搶救措施。

(4)做好搶救的準(zhǔn)備工作，積極配合醫(yī)師搶救。

(5)糾正循環(huán)功能障礙。

(6)糾正水電解質(zhì)紊亂。

(7)局部傷口處理。

(8)密切觀察生命體征變化，出入量及受傷部位皮膚變化。觀察有無并發(fā)癥。

(9)做好護(hù)理記錄。

2、護(hù)理流程

患者突然發(fā)生電擊傷-----?值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師