學(xué)習(xí)筆記-山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作資料講解

學(xué)習(xí)筆記-山東省五級

中醫(yī)藥師承教育工作

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山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作

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學(xué)習(xí)書目《傷寒學(xué)》

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《傷寒論》六經(jīng)辯證的概念

一、六經(jīng)的基本概念：

六經(jīng)：即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。傷寒六經(jīng)是把外感病中錯(cuò)

綜復(fù)雜的證侯加以分析綜合。

1、六經(jīng)辯證是后世醫(yī)家對《傷寒論》中三陰三陽辯證的簡稱。三陰三陽是指

陰陽氣量的多少。

太陽一太者，大也。其陽氣量是三份，又稱大陽。

陽明——明者，著也。其陽氣量是兩份，不如太陽之量大。

少陽一少者，小也。其陽氣量最小，為一份。又稱嫩陽，稚陽。

太陰——指陰氣量大，其陰氣量為三份。

少陰——其陰氣量為兩份。

厥陰——厥者，盡也，極也。其陽氣量為一份，陰氣少到盡頭。

2、三陰三陽在《傷寒論》中的含義：

三陰三陽在《傷寒論》中不是生理而是病理的概念。見下表：

病位病性病變趨勢

太陽：足太陽經(jīng),膀胱腑，體表陽證陽證初起

陽明：手足陽明經(jīng)、腑陽證陽證極期

少陽：手足少陽經(jīng),膽腑、三焦陽證陽證后期

太陰：脾經(jīng)，脾臟陰證陰證初期

少陰：手足少陰經(jīng)、心腎兩臟陰證陰證危重期

厥陰：肝、心包經(jīng)陰證陰證一末期一陽復(fù)

二、六經(jīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：

1、與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：

六經(jīng)循行特點(diǎn)表現(xiàn)證侯

足太陽循行人體背部頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)

足陽明循行人體前面目赤‘吃入鼻干‘腹

足少陽循行人體側(cè)面耳聾，胸脅苦滿

足太陰入腹屬脾絡(luò)胃腹脹滿

足少陰循喉嚨，挾舌本咽干咽痛

足厥陰上額會督巔頂逢頭頂痛

2、與臟腑的關(guān)系：

(1)、陽與腑：足太陽膀胱經(jīng)——小便不利，少腹里急。

足陽明胃(包括大腸)——腹脹痛，拒按，便秘。

足少陽膽一口苦，咽干，目眩。

(2)、陰與臟：足太陰脾——腹?jié)M，腹痛。

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足少陰腎（心）虛寒，氣血不足一脈微細(xì)，但欲寐。

足厥陰肝——消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不食。

三、六經(jīng)辯證的治則

《傷寒論》六經(jīng)病證的治則，總的說不外扶正與祛邪兩方面，而且始終貫串

著“扶陽氣”，“存陰液”的基本精神，從而達(dá)到邪去正安的目的。

1、祛邪：為瀉法，適用于實(shí)證。三陽為實(shí)熱，治以祛邪為主。

太陽：經(jīng)：表實(shí)無汗一開泄媵理。

表虛有汗一解肌調(diào)營衛(wèi)。

腑：蓄水----化氣行水。

蓄血----活血逐瘀。

陽明：經(jīng)——清。

腑一下。

少陽（半表半里）一和解。

2、扶正：為補(bǔ)法，適用于虛證。三陰為里虛寒，治以扶正為主。

太陰——溫中散寒燥濕。

少陰：寒化——扶陽抑陰（四逆類）。

熱化——育陰清熱（黃連阿膠類）。

厥陰——寒溫并用。

3、扶陽氣：

三陰一陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛。三陰以扶陽為主，如四逆湯、附子湯等。

三陽亦然，寒為陰邪，易傷陽氣。故“傷寒之法，法在救陽”。如太陽表證，肌

表熱盛而不用寒涼清熱，其意在辛溫達(dá)表的同時(shí)，有固護(hù)陽氣的深意。

4、存陰液：

扶陽氣固然重要，但人體的功能活動(dòng)和抗病機(jī)能的發(fā)生，必須有充分的物質(zhì)

基礎(chǔ)，故存陰液同樣重要，特別是陽邪盛時(shí)易耗陰液。如白虎湯之清，承氣湯

之下，都有制止陽邪，保存陰液的積極作用。再如黃連阿膠湯、炙甘草湯都是

存陰液的方劑。

《傷寒論》在治法的具體運(yùn)用上，已包含了汗、吐、下、和、溫、清、消、

補(bǔ)八法。

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學(xué)習(xí)書目《傷寒學(xué)》

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六經(jīng)辨證傳變的一般規(guī)律

1、傳變：

(1)、何謂傳變？

傳：邪氣由此經(jīng)進(jìn)入彼經(jīng)，叫“傳經(jīng)”。如太陽傳陽明。

變：六經(jīng)病失治或誤治后，使臨床證侯發(fā)生了變化，新的證侯不屬于六經(jīng)病證，

不能用六經(jīng)正名來命名者，后世醫(yī)家稱其為“變證”。

傳變的病理基礎(chǔ)：臟腑經(jīng)絡(luò)是一個(gè)統(tǒng)一整體。若正虛邪盛，則邪氣由表傳里，由

陽入陰，屬邪勝病進(jìn)；若正復(fù)邪退，則邪氣由里出表，由陰轉(zhuǎn)陽，屬邪衰病退。

壞?。悍彩欠磸?fù)誤治所造成的變證，《傷寒論》稱其為“壞病”。

變證或壞病的治則：“觀其脈證，知犯何逆，以法治之“一辯證施治。

(2)、傳的一般規(guī)律一由表而里，由虛而實(shí)。

循經(jīng)傳：邪氣依照太陽一陽明一少陽一太陰一少陰一厥陰的順序傳。

(但《傷寒論》并無陽明傳少陽的實(shí)例。)

越經(jīng)傳：邪氣不依照上述順序，而越過一經(jīng)或多經(jīng)相傳。

表里傳：邪氣在互為表里的兩經(jīng)之間相傳，如太陽傳少陰，陽明傳太陰。

直中：外邪不經(jīng)三陽，直接入侵三陰而發(fā)病的，叫“直中”。

原因：A、陽氣素虛，抗邪無力，病邪直入陰經(jīng)而發(fā)病，(病情較重)。

B、素體不虛，但感邪太重，外邪直中陰經(jīng)，(治療得當(dāng)，預(yù)后較好)。

首尾傳：太陽——厥陰。

(3)、變：

A、失治：失治不變——“太陽病10日已去一

失治變一“太陽病得之八九日，如瘧狀一，

B、誤治：包括誤汗、誤下、汗下倒置、誤吐、誤火等。

(4)、傳變與否決定于：

A、正氣的強(qiáng)弱：若正氣充盛，抗邪有力，則邪不內(nèi)傳；反之則邪易內(nèi)傳。

B、感邪的輕重：若感邪重而勢盛，則多內(nèi)傳；邪衰勢微，則不內(nèi)傳，或雖已內(nèi)

傳，亦可有外出之機(jī)。

C、治療的當(dāng)否：在發(fā)病過程中，治療的正確與否，關(guān)系到是否能截?cái)嗖〕?，及時(shí)

治愈，也關(guān)系到疾病的傳經(jīng)與否及傳經(jīng)的趨向。

D、體質(zhì)的強(qiáng)弱及宿疾的有無：體弱者，病邪易傳，且多傳三陰；體強(qiáng)者，不

易傳經(jīng)，即便傳經(jīng)，亦多傳三陽。有宿疾者，其傳經(jīng)多與宿疾所在的臟腑有關(guān)。

2、合病并病和兩感：

兩經(jīng)或三經(jīng)的證侯同時(shí)出現(xiàn)，無先后次第之分者，叫“合病”。如太陽陽明合病，陽明

少陽合病，三陽合病等。

合病常因邪氣太盛，動(dòng)則侵犯數(shù)經(jīng)。

一經(jīng)證侯未罷，又出現(xiàn)另一經(jīng)證侯，有先后次第之分者，叫“并病”。

合病和并病在《傷寒論》里，只用于三陽病，三陰經(jīng)無合病并病。

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兩感：表里兩經(jīng)同時(shí)感受外邪而發(fā)病者，稱為“兩感”。如太少兩感。

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學(xué)習(xí)書目《傷寒學(xué)》太陽病辯證綱要

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一、太陽病脈證提綱：

原文1:太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。

提要：太陽病脈證提綱。

分析：太陽主一身之表，風(fēng)寒侵襲，首犯太陽，使太陽經(jīng)氣功能失常。

脈浮一一外邪襲表，正氣外浮而抗邪，氣血必充盛于表，脈象應(yīng)之而浮。特點(diǎn)是

輕取即得，重按少力，舉之有余，按之不足（即浮而有力）。

頭項(xiàng)強(qiáng)痛一一太陽經(jīng)脈走項(xiàng)后，連腰脊。邪氣侵襲,太陽經(jīng)氣不利，致太陽經(jīng)循性部位

的筋脈拘急，肌肉痙攣，故見頭痛伴頸項(xiàng)部拘緊不柔和。

惡寒一一風(fēng)寒束表，郁閉衛(wèi)陽，衛(wèi)氣失于溫煦。

止匕外，太陽病應(yīng)見發(fā)熱，本條未將發(fā)熱列入，是因太陽病初起，發(fā)熱較惡寒出現(xiàn)晚

之故，如第3條說“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”，但應(yīng)知，太陽病初起發(fā)熱雖較

惡寒出現(xiàn)晚，但一般是惡寒發(fā)熱同時(shí)存在。因此時(shí)為邪在太陽，正邪相爭，衛(wèi)陽奮起

抗邪，所以必現(xiàn)發(fā)熱。一一惡寒與發(fā)熱并見，是太陽病的特征。

辯證要點(diǎn)：惡寒（惡風(fēng)），或伴發(fā)熱，頭痛連項(xiàng)，脈浮。

總病機(jī)：邪束太陽，經(jīng)氣不利，正邪交爭，營衛(wèi)失和。

二、太陽病分類：

（一）太陽中風(fēng)：

原文2：太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。

解詞：中風(fēng)一一指肌表被風(fēng)邪所傷的證侯，與后世的中風(fēng)偏癱不同。

提要：太陽中風(fēng)提綱證。

本證成因：風(fēng)邪襲表。

分析：本證的形成，與患者的體質(zhì)有較大關(guān)系，即患者體質(zhì)偏虛，媵理疏松，感

受風(fēng)寒外邪而成太陽中風(fēng)證。本證主要表現(xiàn)為：汗出，發(fā)熱，惡風(fēng)，脈浮緩。

汗出一一（1）風(fēng)邪傷衛(wèi)，衛(wèi)外失固；

（2）風(fēng)性疏泄，營陰外泄。

發(fā)熱一一風(fēng)邪客表，衛(wèi)陽抗邪，正邪交爭。

惡風(fēng)一一A汗出毛孔疏松，不勝風(fēng)襲；B衛(wèi)陽不能溫煦。

注：惡風(fēng)為惡寒的另一種表現(xiàn)形態(tài)。一般說惡寒怕冷的感覺較重，隨時(shí)可見；

惡風(fēng)怕冷的感覺較輕，遇風(fēng)時(shí)方覺怕冷。兩者常可并見，不可截然劃分。

脈浮緩一一緩為松緩之意，即相對無力的表現(xiàn)。因：A風(fēng)性散漫不收；B汗液外

出，脈失充。即浮主邪在表，緩主營陰傷。

辯證要點(diǎn)：發(fā)熱，汗出，頭痛，惡風(fēng)，脈浮緩。

病機(jī)：外邪襲表，衛(wèi)外不固，營不內(nèi)守，營衛(wèi)不和。

注意：太陽中風(fēng)證的兩個(gè)要點(diǎn)：（1）病機(jī)在郁閉基礎(chǔ)上兼有開泄；（2）雖屬實(shí)證，但

正氣相對不足（并非虛，只是與無汗表實(shí)證相對而言）。

（二）太陽傷寒：

原文3：太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名

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為傷寒。

解詞：（1）未發(fā)熱為暫時(shí)未發(fā)熱，與無熱不同。

（2）脈陰陽俱緊一一陰指尺部，陽指寸部，即寸關(guān)尺三部脈都見浮緊。

提要：太陽傷寒脈證提綱。

成因：寒邪襲表。

分析：本證是感受風(fēng)寒病邪而寒邪偏重的類型。其形成與患者體質(zhì)有關(guān)，即患者

體質(zhì)偏壯，媵理致密，感受風(fēng)寒易形成太陽傷寒證。本證主要表現(xiàn)為：無汗，惡寒，

身體疼痛較重，脈浮緊。

或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒一一風(fēng)寒侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)陽被束，溫煦失司，故初起即惡

寒，為必然證。至于發(fā)熱遲早，與感邪輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱有關(guān)。

體痛（周身疼痛）一一太陽經(jīng)氣受阻，營陰郁滯不暢，肌肉筋脈失于溫養(yǎng)。

嘔逆一一陽郁不宣，胃失和降。

無汗一一寒性凝斂，毛竅致密。

脈陰陽俱緊一一寒主收引，經(jīng)脈拙急。緊即浮緊而有力。

辯證要點(diǎn)：惡寒，頭身痛，無汗，脈浮緊。

病機(jī)：風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯。

太陽中風(fēng)和傷寒的鑒別要點(diǎn)：在有汗無汗。

（三）溫病：

原文6（上）：太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。

解詞：（1）溫病---屬廣義傷寒之一。

提要：太陽溫病的主證。

分析：太陽溫病是感受溫、熱、暑、燥等熱性病邪而致的外感疾病。其典型表現(xiàn)

為：發(fā)熱而渴，輕微惡寒（不惡寒）。

發(fā)熱一一外感溫邪或邪熱內(nèi)蘊(yùn)，正氣抗邪。本證發(fā)熱特別突出。

渴一一風(fēng)熱陽邪，耗傷津液。本證口渴而喜冷飲。

輕微惡寒（不惡寒）一一感受陽邪，故輕微惡寒（與傷寒相對而言）。

辯證要點(diǎn)：發(fā)熱，頭痛，口渴，不惡寒（或初起輕微惡寒），脈浮數(shù)。

病機(jī)：溫邪襲表，化熱傷津，營衛(wèi)不和。

注：本證治宜辛涼解表。

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學(xué)習(xí)書目《傷寒學(xué)》大青龍湯證

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原文38、太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。

若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉喝，此為逆也。

解詞：（1）厥逆一一即手足厥冷。

（2）筋惕肉喝——惕，動(dòng)也；喝，眼瞼跳動(dòng)也。此句指肌肉不自主跳動(dòng)。

語譯：太陽中風(fēng)若汗出很少，又見脈浮緊，應(yīng)視同太陽傷寒。若太陽傷寒出現(xiàn)脈浮

緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，為太陽傷寒陽郁重證，當(dāng)用大青龍湯治

療。大青龍湯發(fā)汗力強(qiáng)，典型的太陽中風(fēng)見汗出惡風(fēng)，或脈微弱者，不可服用，誤用

則嚴(yán)重?fù)p傷陽氣陰津。陽氣傷不能溫煦則四肢厥逆；筋肉失于溫養(yǎng)則筋肉不自主跳

動(dòng)，如此，病情就要惡化了。

參考原文39、傷寒，脈浮緩，身不痛，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)

之。

解詞：（1）但重一一只身體沉重。

（2）乍有輕時(shí)——指身體重，偶爾有所減輕。

提要：太陽傷寒兼郁熱證證治和大青龍湯的禁忌。

成因：38條為寒閉肌表，陽郁化熱；39條為濕郁肌表，陽郁化熱。

本證典型表現(xiàn)為傷寒表實(shí)證兼煩躁。

分析：脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出——傷寒表實(shí)證。

脈浮緩，身不痛，但重，乍有輕時(shí)，無汗——濕郁肌表，表氣郁遏。

煩躁——素體陽熱亢盛，復(fù)為外寒閉郁，熱無宣泄之路，熱擾神明。

本癥外有寒邪閉郁或濕邪郁遏而成表實(shí)，內(nèi)有陽郁化熱而成煩躁。

辯證要點(diǎn)：惡寒發(fā)熱，身痛或重，不汗出而煩躁。

病機(jī)：風(fēng)寒外束，內(nèi)有郁熱。

治法：外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱。

方藥：大青龍湯。

麻黃六兩（去節(jié)）,桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），杏仁四十個(gè)（去皮尖），

生姜三兩（切），大棗十枚，石膏如雞子大（碎）。

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一

升。取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽遂虛，

惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。

解詞：溫粉——指炒熱的米粉。

現(xiàn)代用法用量：麻黃10-15g,桂枝10g,炙草10g,杏仁6g,生姜15g,大棗4枚，

石膏15g。

先煎麻黃去沫，后納諸藥，水煎取汁，分3次溫服，取微似汗。若服1次出汗，后即

停服。

郝萬山說：''本方麻黃劑量是《傷寒論》中最大者，為發(fā)汗之峻劑，應(yīng)用時(shí)要注意：

取微微汗出為佳，切勿過汗。若汗出過多，用炒熱的米粉撲身止其汗。之所以要用炒

熱的米粉，因本證原為寒邪閉表，在汗出之后，若突然用冷米粉敷體，猶恐冰伏余

寒。這就像我們今天給發(fā)汗后的病人擦汗，常用熱毛巾而不用冷毛巾的道理是一樣

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的。且本方服一次藥汗出邪解，就不要再服第二次，即使有病證反復(fù)也不可再用。再

用就容易過汗，乃至亡陽”。

方解：麻黃湯一一發(fā)汗散寒，宣肺平喘

石膏一一宣泄郁熱

生姜一一助麻黃湯發(fā)汗

草棗——補(bǔ)中調(diào)和諸藥

諸藥合用，共奏外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱之效。

藥后汗出表解，熱除煩解，猶如龍升雨降，郁熱頓除，故名大青龍湯。

現(xiàn)代應(yīng)用：適用風(fēng)寒表證見高熱煩躁而無汗者。

大青龍湯禁忌證：若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉喝，此

為逆也。

分析：脈微弱，汗出惡風(fēng)一一表里陽虛，禁汗。

臨床體會：邢錫波說：''大青龍湯適用于中風(fēng)、傷寒初起，內(nèi)有郁熱，發(fā)熱惡寒無汗

伴煩躁不安或面色正赤，脈浮大滑數(shù)，或伴輕度澹語。此時(shí)若不用大青龍湯疏表邪而

宣郁熱，往往很快即轉(zhuǎn)入陽明。至于大青龍湯的用法，要根據(jù)病勢之輕重，年齡之大

小，在劑量上適當(dāng)調(diào)配。如表邪重，麻黃量可稍大，成人一般8—12g,必須配以大量

之石膏。麻黃與石膏同用，能宣散內(nèi)郁之熱從表而透出。熱邪外達(dá)，不但可疏邪外

出，更可阻病勢之發(fā)展。石膏之用量，常為麻黃3倍，如熱勢盛者，石膏量還可加

大。麻黃為辛燥之品，若內(nèi)有郁熱，服之每感煩躁不安，而佐石膏則無此弊”。

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學(xué)習(xí)書目《傷寒學(xué)》麻黃杏仁甘草石膏湯證

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原文63、發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁石膏甘

草湯。港考原文162、下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏

仁石膏甘草湯。疆要：汗下后，邪熱雍肺作喘的證治。鶯譯：太陽病，發(fā)汗或下后，

出現(xiàn)汗出而喘，無大熱者，不可再用桂枝湯，可用麻杏石甘湯清宣肺熱。陰析：邪熱

雍肺證的典型表現(xiàn)為：汗出而喘，無大熱，伴咳嗽，口渴等癥。成因：表證發(fā)汗

或攻下不當(dāng)。2、癥狀：汗出一一邪熱雍肺，迫津外泄；口喘—邪熱雍肺，肺氣

上逆；口無大熱——邪熱雍肺，加之汗出，故表熱不甚而熱盛于內(nèi)。斑為邪熱雍

肺，熱盛于內(nèi)，則可見發(fā)熱，咳吐黃痰，甚至鐵銹色痰，喘促胸悶，鼻翼煽動(dòng)，心煩

口渴，尿赤便干，舌紅苔黃，脈滑而數(shù)等癥。解證要點(diǎn)：汗出而喘，身熱或高或低而

不惡寒，尚有口渴、脈數(shù)等。區(qū)、病機(jī)：邪熱雍肺，肺氣不降反上逆?；?、治法：清宣

肺熱。西藥：麻黃杏仁石膏甘草湯。麻黃四兩（去節(jié)），杏仁五十個(gè)（去皮尖），甘

草二兩（炙），石膏半斤（碎，綿裹）。也四味，以水七升，煮麻黃，減二升，內(nèi)諸

藥，煮取二升，去滓。溫服一升。現(xiàn)代用法用量：麻黃20g（10-12g）,杏仁7g,炙

草10g,石膏42g。比藥先煮麻黃，后內(nèi)諸藥，水煎取汁，早晚分2次溫服。討■解：

麻黃配杏仁——宣肺降氣而平喘；口麻黃配石膏——清宣肺氣而泄熱口甘草一

-----調(diào)和諸藥?？谥T藥合用，宣肺清熱平喘?？诤氯f山說：《傷寒論》中涉及

的主要喘證有五個(gè)，1是麻黃湯證；2是小青龍湯證；3是桂枝加厚樸杏子湯證；4是

大承氣湯證；5是麻杏石甘湯證，也就是這兩條所述的證侯。這兩條以''汗出而喘"除外

了無汗而喘的麻黃湯證和外寒內(nèi)飲的小青龍湯證；以''不可更行桂枝湯”，也除外了中

風(fēng)兼喘的桂枝加厚樸杏子湯。以''無大熱"也就是無陽明里大熱里大實(shí)，除外了陽明實(shí)

熱迫肺而見汗出微喘、喘冒不得臥的大承氣湯證。止匕''無大熱"為鑒別診斷而設(shè)，并不

是說邪熱雍肺的麻杏石甘湯證不見發(fā)熱?？雌饋砥降瓱o奇的兩條原文，卻將《傷寒

論》中主要喘證進(jìn)行了鑒別診斷，這種排除診斷的思路和方法值得借鑒?？谂R床體

會：邢錫波認(rèn)為：本方為辛涼解表之劑，凡外有表邪，內(nèi)蓄郁熱者，用之適宜。肺中

郁熱不能外達(dá)，身熱咳喘等，用之效果顯著?？诤氯f山說：本方現(xiàn)代應(yīng)用甚廣，凡呼

吸道傳染性、感染性疾病如急支、肺炎、急性咽喉炎、急性扁桃體炎，屬肺熱雍盛

者，皆可用。據(jù)劉渡舟教授經(jīng)驗(yàn)，用本方治療肺熱作喘療效甚佳，尤其對麻疹并發(fā)肺

炎而屬于肺熱者，療效可靠。肺熱重者，加羚羊角粉；痰熱雍盛，痰鳴氣促者，加黛

蛤散或鮮枇杷葉；喘而大便不下者，加簍皮、炙桑皮；大便燥結(jié)者，加大黃，使下竅

通而上竅利，而喘愈。若麻疹不透，疹毒內(nèi)陷，致喘促不安，鼻翼煽動(dòng)，唇甲紫綃，

可用五虎湯（即麻杏石甘湯加上好茶葉），同時(shí)用三棱針點(diǎn)刺耳背紫色脈絡(luò)出血，每

可獲效；若肺氣不利，胸悶憋氣者，還可加甜草防以瀉痰熱。

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學(xué)習(xí)書目《傷寒學(xué)》甘草瀉心湯證

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原文158、傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬

而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非熱結(jié)，但

以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。郵詞：（1）谷不化一一大便夾有未

消化的食物?？冢?）熱結(jié)一一實(shí)熱內(nèi)結(jié)于陽明胃腸。口（3）客氣——外來的邪氣。

叫要：論誤下脾胃虛弱，痞利俱甚的證治。直譯：太陽病無論傷寒中風(fēng)，醫(yī)不解表，

反用攻下之法，致患者下利日數(shù)十次，夾有未完全消化的水谷，腹中雷鳴，心下痞硬

脹滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)者見心下痞硬，誤作有形病邪未盡，再次攻下，致使其

心下痞硬滿更加嚴(yán)重。這不是結(jié)胸的水熱互結(jié)證，而是由于胃虛感受邪熱之氣，水濕

之氣上逆于中，與熱邪相結(jié)而使脾胃升降失常所致，當(dāng)用甘草瀉心湯治療。成因：表

證誤下，中氣損傷，斡旋失司，外邪上擾，使中焦氣機(jī)痞塞，致寒熱錯(cuò)雜，升降失

調(diào)?？诓∥唬褐薪??？诓⌒裕禾撝袙秾?shí)。口癥狀：心下痞硬而滿一一脾胃

氣虛，斡旋失司，氣機(jī)雍滯，中焦樞機(jī)不利?？诟怪欣坐Q，谷不化，下利日數(shù)十行

——脾寒氣陷，水谷不化，而直趨大腸?？诟蓢I、心煩不得安一一胃虛氣逆伴客熱

上擾。口辯證要點(diǎn)：心下痞硬而滿，心煩嘔逆，腸鳴，下利頻作而見不消化食物，

舌苔或白或黃多滑膩，脈濡或弦緩。斷機(jī)：脾胃重虛，寒熱錯(cuò)雜，水谷不化。隔法：

和胃補(bǔ)中，消痞止利。昉藥：甘草瀉心湯。畫草（炙）四兩，半夏半升（洗），黃

苓、干姜、人參各三兩，黃連一兩，大棗十二枚。Ek七味，以水一斗，煮取六升，去

滓，再煎取三升，溫服一升，日三服?，F(xiàn)代用法用量：炙草20g,半夏20g,黃苓

15g,人參15g,干姜15g,黃連5g,大棗4枚。味煎取汁，去滓再煎，濃縮減半，

分溫3服。西解：甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加炙甘草至四兩而成。或甘草一一補(bǔ)虛和

中口姜苓連——辛開苦降口參、棗——補(bǔ)脾健中口半夏------燥濕降逆。

□諸藥合用，辛開苦降以散痞結(jié)，補(bǔ)氣和中以治嘔利?？诂F(xiàn)代應(yīng)用：本方常用于

治療胃及十二指腸潰瘍病，急慢性腸炎、腸易激綜合征、慢性胰腺炎等消化系統(tǒng)疾

病，病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見者。根據(jù)《金匱要略》治療狐蛾病，現(xiàn)代用治白塞氏

綜合征、淋病、尖銳濕疣、口腔潰瘍、慢性咽炎、藥物過敏等病，均可獲效。口刑錫

波認(rèn)為：本方證與生姜瀉心湯同，只因?qū)掖喂ハ轮?，中氣損傷較劇，心下痞滿較前

加重，同時(shí)見氣短、身倦、心悸而煩的現(xiàn)象，故治以扶中消痞。

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學(xué)習(xí)書目《傷寒學(xué)》調(diào)胃承氣湯證

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原文248、太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也。調(diào)胃承氣湯主之。解詞：

（1）蒸蒸發(fā)熱一一蒸蒸，興盛貌。蒸蒸發(fā)熱，形容里熱熾盛的樣子。口（2）屬胃——指

轉(zhuǎn)屬陽明。鶯譯：患太陽病不久，用辛溫發(fā)汗而病未解除，出現(xiàn)蒸蒸發(fā)熱，這是因陽

明內(nèi)實(shí)，可用調(diào)胃承氣湯?？悼荚?07、陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承

氣湯。*9、傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。叫要：論述陽明燥熱內(nèi)郁的證

治。徜因：1、太陽病發(fā)汗不當(dāng)，轉(zhuǎn)屬陽明；口2、傷寒吐后上焦實(shí)

邪雖去，但中下焦化燥成實(shí)；口3、外邪直犯陽明，燥結(jié)成實(shí)?？诓∥唬何?/p>

腸?？诓⌒裕河行螌?shí)熱（較輕）?？诎Y狀：1、脈象：沉實(shí)大?？?、全身

癥狀：蒸蒸發(fā)熱，汗出——里熱熾盛，向外蒸騰，熱蒸媵疏?？?神志：心煩一一

腑實(shí)熱結(jié)，濁熱上擾心神。口澹語——燥熱內(nèi)結(jié)，擾亂神明。口4、腹部癥

狀：腹?jié)M、脹滿——燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通?？?、二便：小便赤數(shù)一一熱邪亢盛，

津液偏滲膀胱?？诖蟊忝亟Y(jié)——熱邪亢盛，津液偏滲膀胱，大腸失潤。口大便

澹垢（指大便稀澹而熱）——邪熱傷及大腸，傳導(dǎo)失職?？诮艟罢f：''仲圣常言'胃中

有燥屎'，此'胃中'即'腸導(dǎo)之別稱，并非言'胃之中'，故'調(diào)胃承氣'之胃，'微和胃氣'之胃

均作'腸惇解"。國說：''仲圣言'太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承

氣湯主之。'柯氏認(rèn)為'此外之不解，由于里之不通。故太陽之頭項(xiàng)強(qiáng)痛雖未解，而陽明

之發(fā)熱不惡寒已外見。'不知陽明亦有頭痛，惟痛在闕上，而不在太陽穴；陽明亦有發(fā)

熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕。故此'不解，二字，并非表不解，乃太陽熱去，陽明熱

繼，亦不解之謂也“?！蹀q證要點(diǎn)：大便不通，蒸蒸發(fā)熱，心煩，腹脹滿。徜機(jī)：

燥熱內(nèi)盛，腑實(shí)初結(jié)（里熱熾盛為主，腑氣不暢為輔），氣滯不甚?？岱ǎ簽a熱和

胃，潤燥軟堅(jiān)。西藥：調(diào)胃承氣湯。國?草二兩（炙），芒硝半升，大黃四兩（清酒

洗）。E三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，溫

頓服之，以調(diào)胃氣?，F(xiàn)代用法用量：炙甘草10g,芒硝17g,大黃20g。五煎炙草、

大黃，后入芒硝洋消盡，溫頓服之。強(qiáng)用注意：本湯服法有兩種：內(nèi)頓服：以攻下邪

熱，用于陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié)之腹脹，不大便，心煩，蒸蒸發(fā)熱等；H少少溫服以調(diào)和胃氣，潤腸通

便,用于太陽病初轉(zhuǎn)陽明，胃氣不和，謔語等。酉解：大黃一一苦寒，蕩滌實(shí)熱口芒硝

——咸寒，泄熱軟堅(jiān)口甘草——甘平，緩急和中?？谥T藥合用，瀉熱和胃，軟

堅(jiān)潤燥。口本方中硝黃合用，瀉下之力猛峻，可直下腸胃，通過胃腸道來排泄體內(nèi)的

燥熱、毒素。甘草和硝黃同用，甘緩和中，使硝黃峻下之力緩緩發(fā)出，也使藥效時(shí)間

延長，只有這樣，才能達(dá)到以瀉熱為主的目的。口郝萬山說：''陽明腑實(shí)證，是由全

身熱毒內(nèi)盛的證侯和腹部的實(shí)證兩組證侯組成的。如果只有第一組證侯，充其量可以

診斷為陽明熱證，如果只有第二組證侯，這不是外感病而只是雜病的''腹?jié)M"中的實(shí)

證，不能稱為陽明腑實(shí)證。只有兩組證侯同時(shí)存在，才可診斷為陽明腑實(shí)證。當(dāng)全身

熱毒內(nèi)盛的證侯明顯，而腹部的實(shí)證表現(xiàn)較輕時(shí)，這就是調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證了，因

調(diào)胃承氣湯是重在瀉熱的方劑“。□現(xiàn)代應(yīng)用：常用此方治療急性胰腺炎、急性腸梗

阻、急性扁桃體炎、大葉肺炎、產(chǎn)后院腹痛、小兒口腔潰瘍、粘連性腸梗阻、乙腦、

敗血癥、腮腺炎、傳染性軟疣，流行性出血熱、產(chǎn)后瘴閉、冠心病，農(nóng)藥中毒等具有

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陽明腑實(shí)之病機(jī)者。

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學(xué)習(xí)書目《傷寒學(xué)》小承氣湯證

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原文213、陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則澹語；小承氣

湯主之；若一服澹語止者，更莫復(fù)服。

語譯：陽明病，其人出汗過多，體內(nèi)津液外泄致胃腸中津液耗傷，胃腸干燥結(jié)實(shí)，大

便硬結(jié)。便結(jié)阻滯腑氣不通，濁熱上擾而出現(xiàn)謔語，可用小承氣湯。若服藥后便通而

澹語止，不需要再服，以免損傷正氣。

參考原文250、太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小

承氣湯和之愈。

374、下利澹語者，有燥屎也，宜小承氣湯。

214、陽明病，謔語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣

者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難

治，不可更與承氣湯也。

解詞：脈滑而疾——指脈象圓滑流利快速。

轉(zhuǎn)氣---即放屁。

提要：論述陽明燥結(jié)（小承氣湯證）的證治。

病位：胃腸。

病性：有形實(shí)熱（較重）。

癥狀：1、脈象：（沉）滑而疾——熱邪內(nèi)盛，氣盛血涌，為實(shí)熱雖結(jié)，并未

太甚。

2、全身癥狀：

微有潮熱，潮熱汗出一一因陽明旺于日晡所，陽明燥熱內(nèi)盛，此時(shí)邪正斗爭劇

烈，發(fā)熱明顯增高，每日如此，故稱''日晡潮熱"。因邪熱亢盛，里熱迫津外泄，故汗

出。

郝萬山說：由白虎加參湯的''熱結(jié)在里，表里俱熱”，到調(diào)胃承氣湯的''蒸蒸發(fā)熱"，再到

大承氣湯的''日晡所發(fā)潮熱”，是熱邪由彌散到內(nèi)斂的三個(gè)不同階段。白虎加參證屬胃

熱彌漫，熱邪充斥周身，彌散內(nèi)外，因此24小時(shí)持續(xù)高熱；調(diào)胃承氣湯證，熱邪和陽

明糟粕初結(jié)，熱勢已有所內(nèi)斂，但仍然可表現(xiàn)為24小時(shí)的里熱熾盛，這就是蒸蒸發(fā)

熱；大承氣湯證屬熱邪完全和糟粕相結(jié)，熱邪已內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚、內(nèi)郁，在平常時(shí)

間發(fā)熱表現(xiàn)不出來，只有日晡（下午3-5點(diǎn)）前后，陽明經(jīng)氣旺盛時(shí)，正邪斗爭劇

烈，發(fā)熱則明顯表現(xiàn)出來。

3、神志癥狀：心煩、澹語一一見調(diào)胃承氣湯。

4、腹部癥狀：脹滿——陽明腑熱亢盛，熱傷氣滯，腑氣不通。

5、二便：同前。

下利（熱結(jié)旁流）——腸道有實(shí)邪阻塞，燥熱迫津從旁而

下。所下之物多稀糞黃水，量較少而臭穢異常。

郝萬山說：陽明燥熱損傷津液的途徑大體有三：一是陽明燥熱逼津外越而為多

汗；二是陽明燥熱逼津偏滲膀胱而為多尿；三是陽明燥熱逼迫津液下泄而表現(xiàn)為下

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利，這種下利因有大量的腸液丟失，所造成的傷津耗液，亡陰失水也是最嚴(yán)重的。

轉(zhuǎn)矢氣一一服藥后燥結(jié)移動(dòng)，濁氣下行。

鑒別：熱結(jié)旁流一下利一便次多，糞量少，腹?jié)M痛不減，腹痛拒按。

熱性泄瀉一下利一暴注下迫，腹痛陣作，瀉后痛減，腹部柔軟。

辯證要點(diǎn)：大便硬，潮熱或發(fā)熱微煩，腹大滿，脈滑而疾。

病機(jī)：熱實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通。

治法：瀉熱通便，消滯除滿。

方藥：小承氣湯。

大黃四兩（酒洗），厚樸二兩（炙，去皮），枳實(shí)三枚（大者，炙）。

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲

之，若更衣者，勿服之。

現(xiàn)代用法用量：大黃20g,厚樸10g,枳實(shí)13g。

水煎取汁，分溫二服。

使用注意：

1、煎法為三藥同煎，大黃不后入。

2、服后以瀉為度，''若更衣者，勿復(fù)服”，示中病即止，不宜過劑。

方解：大黃苦寒-----攻下實(shí)熱

厚樸苦溫----行氣除滿

枳實(shí)苦微寒——破結(jié)消痞。

諸藥合用，推蕩實(shí)熱，破滯除滿。

郝萬山說：前面說過，陽明腑實(shí)證，是由全身熱毒內(nèi)盛的證侯和腹部的實(shí)證兩組證侯

組成的。如果以全身熱毒內(nèi)盛證侯的為主，則用調(diào)胃承氣湯；如果以腹部實(shí)證表現(xiàn)為

主，則用小承氣湯。也就是說，調(diào)胃承氣湯以瀉熱為主，小承氣湯以通便為主。

現(xiàn)代應(yīng)用：用于治療胃扭轉(zhuǎn)、腦血栓、局限性腸炎、咳喘、高熱、小兒驚風(fēng)、瘴閉、

水腫、呃逆、尊麻疹、口臭、腸梗阻、急性腹膜炎、急性膽囊炎、乙腦等，以大便不

通，腹脹滿痛為辯證要點(diǎn)。

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（三）風(fēng)寒表虛兼證：

1、兼經(jīng)輸不利：

原文14、太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。

解詞：項(xiàng)背強(qiáng)幾幾一一幾幾（音緊），如短羽之鳥，伸頸欲飛不能，指項(xiàng)背拘急，

俯仰不能自如。

語譯：太陽病，出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，又有汗出惡風(fēng)的，當(dāng)用桂枝加葛根湯治療。

提要：風(fēng)寒表虛兼經(jīng)輸不利的證治。

分析：太陽病一一具有太陽提綱證的癥狀。

項(xiàng)背強(qiáng)幾幾（項(xiàng)強(qiáng)連及胸背，出現(xiàn)拘緊不柔和，俯仰不能自如）。

——A邪襲太陽之經(jīng)，經(jīng)氣不利；

B邪阻經(jīng)脈運(yùn)行，經(jīng)脈失養(yǎng)。

反汗出惡風(fēng)一一太陽兼項(xiàng)背強(qiáng)急，多為無汗惡風(fēng)，今汗出惡風(fēng)，故曰“反"。提

示：A與中風(fēng)區(qū)別；B與表實(shí)證鑒別。

辯證要點(diǎn)：發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，項(xiàng)背拘緊固縮、轉(zhuǎn)動(dòng)不靈。

病機(jī)：風(fēng)寒襲表，營衛(wèi)不和，經(jīng)輸不利，筋脈失養(yǎng)。

治法：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，升津舒筋。

方藥：桂枝加葛根湯。

葛根四兩，桂枝二兩，芍藥二兩，生姜三兩，甘草二兩（炙），大棗十二枚。

上七味，以水一斗，先煮葛根減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一

升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。

現(xiàn)代用法用量：葛根20g,桂枝10g,芍藥10g,生姜15g,炙甘草10g,大棗4枚。

上先煎葛根，后下諸藥，水煎分3次溫服。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將

息及禁忌。

方解：桂枝湯一一解肌祛風(fēng)，調(diào)營衛(wèi)，

葛根一一解肌發(fā)表，升津舒筋。

郝萬山教授說：“葛根在本方功用有三：一是升陽發(fā)表，增強(qiáng)桂枝湯發(fā)汗力量，故

服本方不須啜熱粥來助汗；二是疏通經(jīng)脈，祛除經(jīng)脈邪氣，因葛根是藤本植物，有很

好的疏通經(jīng)脈之效果；三是升津液，鼓舞陽明津液的布達(dá)，滋津潤燥，以緩解經(jīng)脈的

拘急痙攣”。

現(xiàn)代研究：現(xiàn)代多用此方治療感冒、頭痛、眩暈、面部偏側(cè)浮腫、面神經(jīng)麻痹、重

癥肌無力、多發(fā)性肌炎、胃痛、頸椎病、急性腸炎等。臨床以營衛(wèi)不和、津液不布為

使用對象。

臨床體會：余澤潤用本方加減治療頸椎病上百例，神經(jīng)根型加姜黃、木瓜、靈仙、

桑枝、絲瓜絡(luò)、雞血藤；椎動(dòng)脈型加黃芭、丹參、三七粉、龜版、杞果；交感型加百

合、棗仁、龍牡、夜交藤等，有效率達(dá)80%以上，其中以椎動(dòng)脈型效果最好。方中葛

根均用至30g以上。

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2、兼喘證：

原文19、喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳。

解詞：喘家一一素有氣喘之人。

語譯：素有喘咳宿疾者，患了太陽中風(fēng)證，最好用有宣降肺氣作用的桂枝加厚樸杏

子湯。

參考原文43、太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。

提要：中風(fēng)兼喘的證治。

成因：1、表證誤下傷里，表邪乘虛內(nèi)陷胸中而成表證兼喘（43）；

2、素有喘疾，復(fù)受風(fēng)寒，外邪引動(dòng)宿喘（19）。

分析：19條證當(dāng)有太陽中風(fēng)的頭痛，發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，脈浮緩等證。

喘息發(fā)作一一風(fēng)寒襲表，表氣閉郁，內(nèi)迫于肺，肺失宣降。

43條微喘一一誤下后，表邪內(nèi)入，使肺氣不利而上逆致喘。

表未解一一雖經(jīng)誤下，表邪并未全部內(nèi)陷，發(fā)熱惡寒之表證仍在。

辯證要點(diǎn)：發(fā)熱汗出，惡風(fēng)頭痛，咳喘氣逆。

病機(jī)：風(fēng)寒襲表，營衛(wèi)失調(diào)，肺失宣降。

治法：解肌祛風(fēng)，降氣定喘。

方藥：桂枝加厚樸杏子湯。

桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚，

厚樸二兩（炙，去皮），杏仁五十枚（去皮尖）。

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。

現(xiàn)代用法用量：桂枝15g,芍藥15g,炙甘草10g,生姜15g,大棗4枚，厚樸10g,

杏仁7go

水煎取藥汁，分3次溫服。覆取微似汗。

方解：桂枝湯一一解肌祛風(fēng)。

厚樸-----下氣消痰。

杏仁-----宣降肺氣。諸藥合用，共奏解肌祛風(fēng)，降氣定喘之效。

臨床應(yīng)用：

（1）正用：以其解肌祛風(fēng)，宣降肺氣，用于太陽中風(fēng)伴喘息、、咳嗽者。

（2）借用：A用于桂枝湯證而表郁較重，可能影響肺之宣降功能者；

本方較適用于老年體虛患者和小兒感受風(fēng)寒病邪的表證初起。

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