二級心理診斷20120214

二級心理診斷技能華夏心理教育中心陳蘭三種診斷標(biāo)準(zhǔn)編制于1995－2000年，參考了ICD－10和DSM-Ⅳ每種精神障礙的描述包括【定義】、【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】、【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】、【病程標(biāo)準(zhǔn)】、【排除標(biāo)準(zhǔn)】、【說明】六項(xiàng)美國精神病學(xué)會（APA）的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版五軸診斷系統(tǒng)：主要診斷、智能及人格障礙、生理疾病、社會心理及環(huán)境問題、功能的整體評估國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，其中第五卷是精神與行為障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3DSM-ⅣICD-10本章概覽第一單元與神經(jīng)癥相關(guān)的鑒別診斷神經(jīng)癥的臨床評定方法神經(jīng)癥心理沖突的特點(diǎn)：變形沖突和現(xiàn)實(shí)處境沒有什么關(guān)系，或者涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，一般人認(rèn)為簡直不值得為它操心，或者使不懂精神病學(xué)的人感到難以理解，很容易解決的問題為什么病人卻解決不了不帶有明顯的道德色彩許又新教授的評分方法1分2分3分病程小于3月3月～1年一年以上精神痛苦的程度自己主動設(shè)法擺脫需借助別人的幫助和處境的改變才能擺脫幾乎完全無法擺脫，別人安慰開導(dǎo)等也無濟(jì)于事社會功能能照常學(xué)習(xí)工作及人際交往只有輕微妨礙工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，減輕或部分工作，盡量避免社交場合完全不能工作學(xué)習(xí)，休假或退學(xué)、完全回避某些必要的社會交往評分方式結(jié)果解釋：總分3分：不夠神經(jīng)癥診斷；總分4～5分：可疑神經(jīng)癥；6分及以上，神經(jīng)癥。神經(jīng)癥與其它疾病的鑒別對可疑的神經(jīng)癥病人必須進(jìn)行常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。復(fù)診有助于神經(jīng)癥病人確實(shí)診。診斷神經(jīng)癥不能單純依靠排除。可以下兩個(gè)診斷：神經(jīng)癥病癥典型而持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。內(nèi)科治療和心理治療可同時(shí)進(jìn)行。神經(jīng)癥與人格障礙的鑒別神經(jīng)癥與人格障礙不是一個(gè)非此即彼的問題。西方國家已經(jīng)通行多軸診斷。神經(jīng)癥病人大局部都有人格障礙。對于治療和預(yù)后推斷有必要。神經(jīng)癥的五個(gè)特點(diǎn)意識的心理沖突精神痛苦持久性阻礙患者的心理功能或社會功能。沒有任何器質(zhì)性病變作為根底。〔變態(tài)與健康P319〕區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥強(qiáng)迫癥疑病癥神經(jīng)衰弱恐怖癥神經(jīng)癥焦慮癥抑郁性神經(jīng)癥神經(jīng)癥的流行病學(xué)患病率：在我國12個(gè)地區(qū)的15—59歲的人群中，神經(jīng)癥的患病率為2.22%〔1982〕。北京市1991年的調(diào)查結(jié)果說明,神經(jīng)癥的患病率為3.38%。國外大約5%約占綜合性醫(yī)院門診的1/3發(fā)病年齡及性別：40～50歲頂峰，女>男神經(jīng)衰弱精神：易興奮、易疲勞情緒：煩惱、易激惹、心情緊張感到痛苦，常常向別人傾訴，尋求幫助或治療感到控制不了或者擺脫不了情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時(shí)間之久與生活事件和處境不相稱生理：睡眠障礙、頭部不適感、個(gè)別內(nèi)臟功能輕度或中度障礙專欄1－1關(guān)于神經(jīng)衰弱17歲高三女生小美由母親陪同前來咨詢。自訴升入高三以來，她經(jīng)常感到身心持續(xù)疲憊，做什么事常感到有心無力。開始只是表現(xiàn)在—些比較重要和復(fù)雜的活動中，如考試、比賽等，后來就幾乎影響到所有方面。學(xué)習(xí)時(shí)間稍長就哈欠連天，頭昏腦脹，分心、眼花、嗜睡，有時(shí)星期天睡上一整天，也覺得很不解乏，渾身酸懶無力。平時(shí)經(jīng)常失眠。盡管她知道學(xué)習(xí)已經(jīng)進(jìn)入到高考總復(fù)習(xí)階段，學(xué)習(xí)任務(wù)越來越重，保持足夠的睡眠很重要，但她偏偏難以順利入睡。室內(nèi)鐘表的滴答聲，電冰箱的制冷聲，窗外風(fēng)吹落葉聲乃至遠(yuǎn)方汽車駛過的轟鳴聲等都格外清晰、刺耳。為此，父親撤下了鐘表，把電冰箱搬到離她臥室最遠(yuǎn)的地方，晚上盡量關(guān)緊窗子，但仍然不能解決問題。有時(shí)，好不容易睡著了，卻又因一點(diǎn)聲音而驚醒。光為睡眠，她不知比別人多花了多少時(shí)間，但依舊感到頭腦昏沉。每晚需靠安眠藥幫助才能入睡。她感覺腦子反響越來越差，記憶力下降，考試前表現(xiàn)得更為明顯。以前“臨陣磨槍”時(shí)記憶力很好，現(xiàn)在卻不行了，常常是背了后邊忘前邊，效率明顯下降。她還談到，雖然她的性格總的來說屬于內(nèi)向，但近來卻極易急躁、沖動，又說不清楚是什么緣故。案例焦慮性神經(jīng)癥急性焦慮發(fā)作/驚恐障礙主要臨床相：發(fā)作無明顯誘因，無相關(guān)的特定情境、發(fā)作不可預(yù)測在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯病癥表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的植物性神經(jīng)系統(tǒng)病癥，可有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗(yàn)突然開始，迅速到達(dá)頂峰，發(fā)作時(shí)意識清晰，時(shí)候能回憶一般5～20分鐘，不超過1小時(shí)1月≧3次或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月廣泛性焦慮一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥。主要臨床相：有顯著的自主/植物神經(jīng)病癥、肌肉緊張，及運(yùn)動性不安。因難以忍受的擔(dān)憂和緊張而又無法解脫，感到痛苦診斷要點(diǎn)：符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮病癥為主，并符合：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽伴自主/植物神經(jīng)病癥或運(yùn)動性不安案例一曾小姐，25歲，某百貨商店?duì)I業(yè)員。近一年來，曾小姐出現(xiàn)不明原因地?fù)?dān)憂新婚的丈夫在上下班途中會被人搶劫或出車禍，擔(dān)憂身體健壯不到50歲的父母會突然死亡，整日憂心忡忡、緊張、焦慮、坐立不安、心跳、心慌，因口干而飲水多，頻頻上洗手間，夜間難以入睡或易驚醒。近3個(gè)月來，除了上術(shù)表現(xiàn)外，曾小姐還出現(xiàn)肌肉疼痛和來例假時(shí)間延遲。為找到引起目前所患疾病的原因和確認(rèn)，曾小姐在近一年到過內(nèi)科〔含內(nèi)分泌科、呼吸科、泌尿科〕、婦科、中醫(yī)科、神經(jīng)科和“疑難雜癥”?？频瓤凭驮\，進(jìn)行過甲狀腺、大腦、以及及泌尿生殖系統(tǒng)的全面檢查，均未發(fā)現(xiàn)存在病變。案例二王某，30歲，某公司管理干部，平素喜愛體育活動，身體強(qiáng)壯。3月前的某日，王某在與客人進(jìn)餐進(jìn)突然無任何原因地出現(xiàn)劇烈的恐懼、胸悶、心慌和覺得心快要跳出嘴來了，房中的氧氣似乎沒有了而覺得呼吸困難，似乎馬上就要失去理智，馬上就要面臨可怕的死亡，手腳發(fā)抖，頭也暈得厲害。在場的同事見到王某痛苦的表情，以為王某得了某種危及生命的病癥，急呼“120”，將其送往附近的一家醫(yī)院急診進(jìn)行“搶救”。在急救車上，王某的所有病癥突然全部消失，一切恢復(fù)常態(tài)。在不到10分鐘的時(shí)間內(nèi)，王某“從即將跨進(jìn)地獄之門回到了人間?！北M管一切病癥都沒有了，王某仍然隨急救車到了醫(yī)院，在進(jìn)行了一系列的全面檢查證實(shí)無異常后離開醫(yī)院。在此后的3個(gè)月內(nèi)，王某在工作時(shí)，在休息時(shí)，在購物時(shí)，在無任何先兆的情況下屢次發(fā)生與第一次“發(fā)病”時(shí)一樣的病癥，每次均突然發(fā)生，突然消失，每次也均到醫(yī)院進(jìn)行全面的檢查，但也均未發(fā)現(xiàn)任何問題?？謶稚窠?jīng)癥案例一封19歲的女孩燕兒寄來的信“我從小膽子就小，最怕的就是蛇，以前只是看見它才害怕，但是現(xiàn)在我只要看見它的圖片或蛇年的郵票，說話時(shí)提到“蛇”這個(gè)字或“蛇”的英文單詞snake，我都會做出強(qiáng)烈的反響，高聲尖叫或者大聲地哭。我第一次見到蛇，只是大聲的尖叫，然后就沒事了?？墒乾F(xiàn)在，我的腦子里全是蛇，甚至連眼睛都不敢閉上，我害怕得要發(fā)瘋，心里難受得要命。我不能自拔，同學(xué)也說我整天嚇得她們不知所措，她們說我不可思議，竟被嚇成那樣。我知道這是心理問題，但我卻無法控制。尊敬的心理醫(yī)生，我該怎么辦?”20什么是病態(tài)的恐懼？每個(gè)人都有過恐懼心態(tài)。正常的恐懼與以往的經(jīng)歷有關(guān)，如“一旦被蛇咬，十年怕井繩”。正常情況下人們可清楚地認(rèn)識到當(dāng)時(shí)處境是否危險(xiǎn)或危及生命，故恐懼對正常人來說是種有益的防御反響。而恐懼癥患者對某些情景、場合產(chǎn)生不必要的十分恐懼的心情，不能自控地盡量回避，不但別人認(rèn)為難以理解，有時(shí)本人也知道不切實(shí)際、不合情理，卻又無法擺脫而感到苦惱，這就是病態(tài)的恐懼。強(qiáng)迫性神經(jīng)癥以強(qiáng)迫與自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在為臨床特征主要臨床相：有意識的自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在體驗(yàn)到觀念或沖動來源于自我有病癥自知力，感到異常，希望消除無法擺脫，因而焦慮和痛苦主要種類：原發(fā)性強(qiáng)迫繼發(fā)性強(qiáng)迫動作案例47歲的劉先生，一直念叨著要給孩子買車。車買回來了，劉先生又直嘆氣，因?yàn)閮鹤拥能嚺普帐恰啊痢痢?214”，這不是“我兒要死”嗎?自從看到這車牌號碼之后，劉先生簡直像著了魔似的，不但對車牌號數(shù)字特別敏感，其他號碼中只要帶“2”“4”，他就用諧音往不吉利的事上面聯(lián)系，腦海中不斷出現(xiàn)壞的聯(lián)想，有時(shí)越想控制自己，越想得更多、更復(fù)雜。小王是某高等學(xué)校的教師，很文靜，生活有條不紊，工作認(rèn)真，待人和藹。9月的一天，系里進(jìn)行清潔衛(wèi)生勞動。她在勞動中，手無意中碰到一條黑乎乎的毛蟲，大聲驚叫，跳得老遠(yuǎn)，滿臉漲紅，一臉驚慌。從那以后。她每天洗手幾十次，拼命地擦洗碰過毛蟲的那只手，即使擦掉了皮、搓出了血也不在乎，別人怎樣勸說都不行。她說自己也知道這樣搓洗毫無意義，但不洗心里就覺得不放心，覺得還抓著毛蟲一樣，渾身不舒服。疑病性神經(jīng)癥主要特征對健康過慮對身體過分注意感覺過敏和疑病觀念主要臨床相對自身健康狀況過多關(guān)切，有各種主觀病癥；各種檢查均不肯定有器質(zhì)性疾病，未發(fā)現(xiàn)主觀病癥的軀體原因；醫(yī)生的解釋不能消除其疑慮；多合并焦慮和抑郁案例杜某29歲，外企部門經(jīng)理。6個(gè)月前，住在杜某家對面的一位60多歲的老人家因病去世，聽人說是因?yàn)樯眢w的原因而染病去世，杜某感到非常害怕，擔(dān)憂自己的身體因?yàn)楣ぷ鲃诶鄱霈F(xiàn)問題。近幾個(gè)月又在媒體上經(jīng)?？吹接嘘P(guān)現(xiàn)代人因工作壓力大，時(shí)間緊，缺乏運(yùn)動導(dǎo)致身體免疫力下降，處于亞健康狀態(tài)的報(bào)道。此后，杜某非常擔(dān)憂自己的身體，害怕自己年紀(jì)輕輕就得病去世，并開始感覺到自己的身體很虛弱，覺得自己爬一下樓梯就氣喘吁吁。為早日檢查，早日治療屢次到醫(yī)院進(jìn)行全面的身體檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常情況。但是杜某就是不放心，擔(dān)憂醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，檢查不仔細(xì)，不認(rèn)真，沒有查出來。為此，他去了很多不同的醫(yī)院進(jìn)行檢查，但結(jié)果是一樣的。然而杜某更加擔(dān)憂，認(rèn)為自己可能得了嚴(yán)重的疾病，醫(yī)生成心隱瞞自己。為此，杜某請假在家，買了很多醫(yī)學(xué)類的書籍，自己對照查看。單位領(lǐng)導(dǎo)知道事情的真相后，建議同事帶他進(jìn)行心理咨詢。輕度抑郁癥的臨床相

心情低落的程度必須到達(dá)使心理功能下降或社會功能受損，而且持續(xù)兩周以上，才能診斷為抑郁癥。抑郁的六個(gè)主要表現(xiàn)：興趣的減退甚至喪失對前途悲觀失望無助感感到精神疲憊自我評價(jià)下降感到生活或生命本身沒有意義抑郁性神經(jīng)癥/惡劣心境鋒利而持久心理沖突帶來沮喪和無能為力感。不存在內(nèi)源性抑郁的特征性病癥：精神運(yùn)動性遲滯、體重下降、早醒、罪反感。沒有類似抑郁發(fā)作和完全緩解的既往史，沒有躁狂史。明顯的神經(jīng)癥性病癥，排除器質(zhì)性病變。病前大多有人格缺陷。病程至少持續(xù)兩年，多年不愈。案例劉某從小聽話、順從、獨(dú)立性差，“高考”落榜后曾找了一份工作，比較滿意，但后來父母認(rèn)為不好而將工作辭掉，兩年來自費(fèi)在某職業(yè)大學(xué)的一個(gè)“熱門”專業(yè)學(xué)習(xí)。外表上看劉某似乎很努力、很珍惜這一學(xué)習(xí)時(shí)機(jī)。實(shí)際上劉某對繼續(xù)讀書并無興趣，也不喜歡所學(xué)的專業(yè)，學(xué)習(xí)只是為了讓父母滿意。對于劉某，讀書已成為一種精神負(fù)擔(dān)，而且越來越重。兩年來劉某心情抑郁寡歡，覺得活著沒有意思，近來食欲睡眠較差，覺得精力不濟(jì)。對于學(xué)習(xí)沒有興趣，每逢考試即緊張焦慮，有大難臨頭的感覺。難以集中注意力復(fù)習(xí)功課，常伴頭痛、失眠。盡管考試尚能及格，覺得自己沒用，成績太差，對不起父母。近幾個(gè)月來常因頭痛而缺課，對此非常不安、自責(zé)。

神經(jīng)癥診斷的整體思路本卷須知藥物治療控制和緩解癥狀心理治療緩解癥狀加快治愈過程幫助患者學(xué)會新的應(yīng)對應(yīng)激的策略和處理未來新問題的技巧神經(jīng)癥的治療思考：神經(jīng)癥都有哪些心理治療的方法？復(fù)習(xí)精神障礙的病癥學(xué)重點(diǎn)掌握ICD－10中常見精神和行為障礙的診斷要點(diǎn)第二單元識別其他常見精神障礙ICD-10中的有關(guān)內(nèi)容第三單元常見人格障礙的特點(diǎn)ICD?10指出人格障礙有三個(gè)要素：早年開始，于童年或少年起病人格的一些方面過于突出或顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良對病人帶來痛苦或貽害周圍常見人格障礙的特征案例一般情況：張某，男，二十五歲?！霸谧x書時(shí)，我對任何人、包括班里任何同學(xué)，甚至自己的父親，不管他們做什么事，說什么話，我都從心里疑心。我為什么要信任他們呢？如果信任他們，說不定哪天他們就會利用我的信任加害于我。這不是，最近我就被人利用了，可以說是毫無理由的，我被調(diào)離機(jī)關(guān)去一個(gè)下屬公司當(dāng)了一名普通工作人員。為什么要調(diào)離我？我斷定有人搞鬼，他們肯定嫉妒我的才干，我為此感到憤憤不平，我覺得領(lǐng)導(dǎo)這樣對我實(shí)在是很不公平。機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)說我一直搞不好同事關(guān)系，給我安排工作我的異議總是很多。我為什么要理那些人呢？我已給上級部門寫信，直述了我所蒙受的恥辱，并且直述了我對那個(gè)領(lǐng)導(dǎo)的看法，我非把他搞垮不可。我女朋友還不讓我這樣做呢！她勸我算了，我不聽，她就說我有病，我有什么問題，我看是她變心了。我一直都注意到，她每次來單位，看我的那個(gè)領(lǐng)導(dǎo)的眼神都很特殊。如果他們倆真有什么，我就更是與他們沒完?！?/p>

第二節(jié)識別病因生物學(xué)因素：軀體疾病、性別、年齡社會性因素：生活事件，人際關(guān)系、生存環(huán)境、社會文化心理因素/認(rèn)知因素心理/認(rèn)知因素錯(cuò)誤認(rèn)知或錯(cuò)誤觀念對現(xiàn)實(shí)問題有無誤解或錯(cuò)誤評價(jià)新、舊觀念沖突或?qū)θ恕⑹碌某志闷娪洃浿谐志玫呢?fù)性情緒記憶反邏輯性思維和不良的歸因傾向經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)中存在的不利因素價(jià)值觀的偏離心理發(fā)育停滯分為兩類：知識性的認(rèn)知偏差，個(gè)性認(rèn)知偏差本卷須知影響認(rèn)知評價(jià)的某些因素來自童年的固定信念來自以往生活中的挫折和痛苦經(jīng)驗(yàn)注意負(fù)性自動想法對認(rèn)知評價(jià)的影響案例一般情況：求助者：某女、38歲，初中，公司職員，離異。主訴：3年前開始害怕上班，回避與上司或比她優(yōu)秀的人交往，只要有這些人在場就會出汗、發(fā)抖，工作和生活受到明顯影響，近一年加重，感到非常痛苦。求助者自述：自幼家貧，母親很霸道。父親去世后，家里經(jīng)常需借錢度日，每一次借錢她都感到特別的自卑，總是偷偷地掉眼淚。26歲結(jié)婚，一年后，由于婆媳關(guān)系緊張而離婚，之后作保管員工作。三年前，她的一位同事因?yàn)殚_錯(cuò)了發(fā)貨單被領(lǐng)導(dǎo)開除，從此，她就心里一直很害怕，怕自己也會象這同事一樣被開除，所以做事非常小心。一次，她在開票時(shí)字寫得不是太清楚，同事開玩笑說：“寫仔細(xì)點(diǎn)，不然老板也要炒你了”。從此以后，她發(fā)現(xiàn)，只要領(lǐng)導(dǎo)在場，就會出現(xiàn)心悸、手抖、出汗、胸悶現(xiàn)象，特別是寫字，手抖得根本無法書寫。當(dāng)想到這樣下去會被辭退，她就會非常害怕，且是越想克制，害怕越厲害，病癥越嚴(yán)重。如此形成惡性循環(huán)，使她痛苦不堪，只能找各種借口防止和領(lǐng)導(dǎo)接觸。慢慢地，她發(fā)現(xiàn)除了領(lǐng)導(dǎo)在場會出現(xiàn)心跳氣急、出汗、發(fā)抖現(xiàn)象外，就是一些不是領(lǐng)導(dǎo)，但她認(rèn)為比她條件好的人在場時(shí)她也會感到緊張害怕，不敢面對他們，無法和他們進(jìn)行交談，從而影響了正常的工作和生活。近一年，已開展到害怕上班及不和人交往，并伴有失眠，為此非常焦慮痛苦。服用藥物治療，但又怕長此下去自己會變成“瘋子”。這次在妹妹的提醒下，主動來心理門診求助。心理咨詢師觀察了解的情況：求助者既往體健，無重大軀體疾病，生長發(fā)育正常。平時(shí)性格較內(nèi)向、膽小敏感。從小學(xué)習(xí)好，但初中畢業(yè)因家貧輟學(xué)。求助者衣著整潔，步態(tài)穩(wěn)，與