臨床骨科膝關(guān)節(jié)炎病理、診斷及治療要點

臨床骨科膝關(guān)節(jié)炎病理、診斷及治療要點膝骨關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，是由于關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞，滑膜的炎癥及軟骨下骨損傷而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、畸形與功能障礙。膝骨關(guān)節(jié)炎的分期女性患病的發(fā)病風(fēng)險明顯高于男性，肥胖和超重、具有關(guān)節(jié)外傷史的人群也是膝骨關(guān)節(jié)炎的高危人群。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、需要長期跪、蹲、屈膝動作或長期負重等特殊職業(yè)者、家族中存在關(guān)節(jié)炎的患者或存在腸道菌群紊亂等危險因素者也是膝關(guān)節(jié)的高危人群。診斷膝骨關(guān)節(jié)炎的最顯著的臨床癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙。應(yīng)詳細采集病史，包括發(fā)病時間，誘發(fā)因素、外傷情況、治療經(jīng)過及效果。1、疼痛早期疼痛輕或僅表現(xiàn)為不適感，活動后加劇，休息可緩解，晚期出現(xiàn)靜息痛和夜間痛。2、關(guān)節(jié)活動異常早期的關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)打軟和錯位感，是由于關(guān)節(jié)面凹凸不平，關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置受損所致。3、畸形和關(guān)節(jié)活動受限早期的關(guān)節(jié)活動受限是由肌肉保護性痙攣引起的，表現(xiàn)為清晨起床后或白天長時間不活動后，自覺關(guān)節(jié)僵硬，而稍活動后即可恢復(fù)正常，這種僵硬一般不超過30分鐘。發(fā)展到晚期，肌肉痙攣的時間越來越長，導(dǎo)致肌肉及軟組織結(jié)構(gòu)性攣縮，使關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲或內(nèi)翻畸形，主動或被動關(guān)節(jié)活動均受限制，活動僵硬不適。嚴重時關(guān)節(jié)活動過程中可聞及骨擦音，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索。4、查體膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期查體可表現(xiàn)為內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛、髕骨軟骨面壓痛，髕骨下摩擦感（+），關(guān)節(jié)活動受限以屈曲受限為主。晚期則各方向活動均明顯受限。股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)腫脹積液時，膝關(guān)節(jié)浮髕試驗（+），可伴發(fā)關(guān)節(jié)畸形。最常見的是屈曲畸形，其次是內(nèi)翻畸形。5、實驗室檢查實驗室檢查對于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷沒有臨床意義，但對鑒別診斷有價值。因為膝骨關(guān)節(jié)炎患者的血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、血尿酸、IL-1、IL-6和PCT一般都在正常范圍，當(dāng)這些出現(xiàn)異常要考慮感染、痛風(fēng)、免疫系統(tǒng)疾病可能6、輔助檢查首選和必選的檢查是X線片?？刹捎?/p>

Kellgren-Lawrence（KL）分級評估膝骨關(guān)節(jié)炎嚴重程度膝骨關(guān)節(jié)炎進展分期，圖源：站酷海洛

0級為正常關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)間隙無狹窄,無骨質(zhì)增生;

Ⅰ

級為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄,有可能出現(xiàn)骨贅；Ⅱ

級為可出現(xiàn)小的骨贅及可能的關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ

級為骨質(zhì)硬化伴中等量骨贅形成,關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅳ

級為大量骨贅,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,嚴重的硬化及明顯的畸形,關(guān)節(jié)可出現(xiàn)半脫位或者脫位。必要時可進行CT和MRI以及超聲等檢查進一步明確退變部位和退變程度以及進行鑒別診斷。治療骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療根據(jù)《2018年版骨關(guān)節(jié)炎診療指南整理》專門針對膝骨關(guān)節(jié)炎，參考《AAOS臨床實踐指南總結(jié)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療（非關(guān)節(jié)置換術(shù)），第三版》相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合骨關(guān)節(jié)炎診療指南，著重介紹保守治療。1、健康教育對患者進行健康教育是改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛很有效的辦法。例如使用拐杖、步行器等可用于改善患者膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛和生活質(zhì)量。減輕體重，改善超重和肥胖，服用氨基葡萄糖、維生素D等可能有助于減輕輕度疼痛，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進展。2、物理治療對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者可以考慮采用干擾電流電刺激療法、脈沖超聲療法緩解疼痛癥狀。按摩、水療、冷療、熱療、激光治療、射頻消融術(shù)及其他經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法等其他物理治療方法治療膝關(guān)節(jié)炎具有一定效果但目前缺乏統(tǒng)一操作標準，臨床醫(yī)師可酌情使用。3、運動治療運動治療長期以來一直在國外所提倡，與其他治療相比，其具有副作用少，不良反應(yīng)少以及患者本身易于接受等優(yōu)點。其中有氧運動和水上運動等能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能，有氧運動不但可以改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的心肺功能，還可以有效降低其全身炎癥因子水平。有氧運動和水上運動可以改善膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能但運動療法對于膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅、軟骨形態(tài)等結(jié)構(gòu)改變無明顯改善。推薦臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況制定個體化運動治療方案，可以減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，保持關(guān)節(jié)活動度，延緩疾病進程。推薦患者每周定期鍛煉2～3次，逐漸養(yǎng)成規(guī)律運動的習(xí)慣。4、口服止痛藥物口服非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚能改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛和功能。不推薦口服麻醉劑，包括曲馬多，這些藥物會導(dǎo)致不良反應(yīng)的顯著增加，對改善治療膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛或功能無效。5、外用止痛藥物對于合并胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者，推薦使用局部外用非甾體抗炎藥作為膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的一線治療藥物。6、關(guān)節(jié)腔注射藥物治療臨床醫(yī)師可酌情使用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎，其可短期緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能并減少鎮(zhèn)痛藥物用量，且安全性較高。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以短期緩解癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者。但長期多次使用有加速關(guān)節(jié)軟骨量丟失的風(fēng)險。注射富血小板血漿可減輕有癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和改善功能。7、中醫(yī)中藥局部外用和口服中成藥可緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，臨床