第26章 治療充血性心力衰竭的藥物課件

第二十六章

治療心力衰竭的藥物1第26章治療充血性心力衰竭的藥物第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)特征及治療藥物分類

慢性或充血性心力衰竭（CHF），是多種病因所致的心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征，是一種“超負(fù)荷心肌病”。2第26章治療充血性心力衰竭的藥物一、病理生理學(xué)特征心室重構(gòu)心肌舒、縮功能障礙心排出量不足心臟泵血功能不足動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足交感NS的激活靜脈系統(tǒng)淤血RAAS的激活失代償3第26章治療充血性心力衰竭的藥物治療的要點(diǎn)1、增強(qiáng)心肌收縮力，但不增加心肌耗氧量2、減輕心臟負(fù)荷4第26章治療充血性心力衰竭的藥物二、藥物分類1.強(qiáng)心苷類藥地高辛等。2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利

血管緊張素Ⅱ(ATl)受體拮抗藥：如氯沙坦等。

醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯3.利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。增強(qiáng)心肌收縮力減輕心臟負(fù)荷5第26章治療充血性心力衰竭的藥物4.β受體阻斷藥：卡維地洛、普萘洛爾、美托洛爾5.其他治療CHF的藥物：(1)擴(kuò)血管藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。

(2)鈣通道阻滯藥：氨氯地平等。(3)非苷類正性肌力藥米力農(nóng)、維司力農(nóng)等(磷酸二酯酶抑制藥)。6第26章治療充血性心力衰竭的藥物第二節(jié)強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷是一類具有強(qiáng)心作用的苷類化合物，在各種治療心血管疾病的藥物中，強(qiáng)心苷的歷史最為悠久。臨床應(yīng)用的藥物有地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K等，其中地高辛最為常用。7第26章治療充血性心力衰竭的藥物藥理作用1.對(duì)心臟的作用

(1)加強(qiáng)心肌收縮力(正性肌力作用)

選擇性地作用于心臟一是提高心肌收縮時(shí)的張力；二是加快心肌縮短的速率，使心肌收縮動(dòng)作更為敏捷。這是強(qiáng)心苷對(duì)心肌細(xì)胞直接作用的結(jié)果。

8第26章治療充血性心力衰竭的藥物

強(qiáng)心苷對(duì)正常人和心功能不全患者的心臟都有正性肌力作用，但結(jié)果不同。強(qiáng)心苷可使外周血管收縮，心臟射血阻力↑，所以對(duì)正常心臟并不使心輸出量↑。

9第26章治療充血性心力衰竭的藥物①增強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟泵血功能，使每搏輸出量↑②提高心肌收縮的速率，收縮期↓，舒張期↑，有利于靜脈血回心及心室充盈③減輕了動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足的狀況，使代償性升高的交感神經(jīng)興奮性↓，外周血管擴(kuò)張，心臟射血阻力↓，因而使心輸出量明顯↑對(duì)于衰竭心臟10第26章治療充血性心力衰竭的藥物↓耗氧量：（最大的特點(diǎn)）↑心肌收縮力心肌耗氧量↑心室壁張力↓心率↓心肌耗氧量↓↓總耗氧量11第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)減慢竇性頻率(負(fù)性頻率作用)

強(qiáng)心苷減慢竇性頻率的作用主要出現(xiàn)在心功能不全而心率加快的病人。心輸出量↓↑

HR↑↓

舒張期↓↑

↑冠脈的血液灌注

心室充盈↓↑

心輸出量↓

↓↑↑↓↑心功能不全時(shí)，↓↑使用強(qiáng)心苷時(shí)12第26章治療充血性心力衰竭的藥物(3)對(duì)心肌電生理特性的影響

①減慢房室傳導(dǎo)(負(fù)性傳導(dǎo)作用)：治療量強(qiáng)心苷↑心輸出量興奮迷走神經(jīng)（減慢Ca2+內(nèi)流）

房室結(jié)的傳導(dǎo)速度↓中毒量強(qiáng)心苷則直接抑制房室結(jié)，減慢房室傳導(dǎo)②縮短心房不應(yīng)期：此作用亦與反射性興奮迷走神經(jīng)有關(guān)（促K+外流）13第26章治療充血性心力衰竭的藥物③提高浦肯野纖維的自律性強(qiáng)心苷可使浦肯野纖維的自律性提高，有效不應(yīng)期縮短，并因此而易誘發(fā)心律失常。機(jī)制：抑制心肌細(xì)胞膜的Na+，K+-ATP酶，致心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀，最大舒張電位(MDP)負(fù)值減小，自律性提高。14第26章治療充血性心力衰竭的藥物2.其他

(1)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用：①興奮迷走神經(jīng)：強(qiáng)心苷興奮迷走神經(jīng)除與上述反射機(jī)制有關(guān)外，還有多種作用機(jī)制參與，如興奮迷走神經(jīng)中樞、敏化竇弓壓力感受器等。這些作用是強(qiáng)心苷治療室上性心律失常的主要基礎(chǔ)。15第26章治療充血性心力衰竭的藥物②治療量下抑制交感神經(jīng)，中毒量下興奮交感神經(jīng)：

治療量強(qiáng)心苷降低交感神經(jīng)興奮性，部分是反射機(jī)制作用的結(jié)果，部分是直接抑制作用的結(jié)果。

中毒量強(qiáng)心苷則通過對(duì)交感神經(jīng)中樞及外周的作用，增強(qiáng)交感神經(jīng)的興奮性，此作用與中毒時(shí)心律失常的發(fā)生有關(guān)。

16第26章治療充血性心力衰竭的藥物③中毒量下興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐，并可引起中樞興奮，出現(xiàn)一些興奮癥狀。17第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

強(qiáng)心苷可使血漿腎素活性降低，減少血管緊張素Ⅱ的生成及醛固酮的分泌，從而產(chǎn)生對(duì)心臟的保護(hù)作用。血管緊張素Ⅱ有促生長(zhǎng)及引起心肌重構(gòu)肥厚等作用18第26章治療充血性心力衰竭的藥物(3)利尿

強(qiáng)心苷通過正性肌力作用↑心輸出量腎血流量↑利尿作用（-）腎小管上皮細(xì)胞膜Na+，K+-ATP酶Na+重吸收↓19第26章治療充血性心力衰竭的藥物作用及中毒機(jī)制

抑制Na+-K+-ATP酶輕度：內(nèi)鈉↑內(nèi)鈣↑收縮力↑重度：胞內(nèi)鈉、鈣↑↑，鉀↓↓鈣超載細(xì)胞損傷最大舒張電位上移各種心律失常

20第26章治療充血性心力衰竭的藥物強(qiáng)心苷作用機(jī)制－抑制Na+-K+-ATP酶正性肌力作用：酶活性部分抑制（約20％）Na＋

Na＋-Ca2+交換內(nèi)Ca2+（Ca2+內(nèi)流、釋放)

中毒機(jī)制：酶活性抑制>30%

中毒（心律失常）細(xì)胞內(nèi)失K+

最大復(fù)極電位細(xì)胞內(nèi)Ca2+堆積后除極與觸發(fā)活動(dòng)

（治療量）（過量）接近閾電位自律性

0相除極速度、幅度傳導(dǎo)抑制21第26章治療充血性心力衰竭的藥物22第26章治療充血性心力衰竭的藥物臨床應(yīng)用1.充血性心力衰竭（CHF）強(qiáng)心苷對(duì)不同原因所致CHF的治療效果不同。對(duì)高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病所致者療效好，對(duì)伴心房顫動(dòng)且心室率過快者療效更好。對(duì)繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血等疾病者，由于心肌能量代謝障礙而療效較差。強(qiáng)心苷的應(yīng)用23第26章治療充血性心力衰竭的藥物對(duì)肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌炎等有心肌缺氧和損害者，不僅療效差，且易發(fā)生強(qiáng)心苷中毒，引起心律失常。對(duì)機(jī)械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，因心室舒張和充盈受限而療效很差或無效。強(qiáng)心苷的應(yīng)用24第26章治療充血性心力衰竭的藥物2、房顫和房撲：（1）房顫心室頻率過快嚴(yán)重的循環(huán)障礙強(qiáng)心苷↓房室結(jié)傳導(dǎo)↓心室頻率改善心功能（2）房撲規(guī)則而強(qiáng)室率過快不易糾正↓心房肌ERP，房撲房顫↓心室頻率強(qiáng)心苷的應(yīng)用25第26章治療充血性心力衰竭的藥物不良反應(yīng)：治療指數(shù)低，個(gè)體差異性大1、不良反應(yīng)的表現(xiàn)（1）胃腸道：過量興奮CTZ

不足胃腸淤血（2）神經(jīng)系統(tǒng)：一般（眩暈、頭痛、失眠等）視覺障礙具診斷意義（3）心臟反應(yīng)：危害性最大①異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高：室早②房室傳導(dǎo)減慢：房室傳導(dǎo)阻滯③抑制竇房結(jié)：竇緩26第26章治療充血性心力衰竭的藥物2、預(yù)防①個(gè)體化用藥②避免誘因（如低鉀）③隨時(shí)觀察病情，注意監(jiān)測(cè)④注意合并用藥的影響不良反應(yīng)27第26章治療充血性心力衰竭的藥物3、治療①停藥②補(bǔ)鉀③抗心律失常室早、室性心動(dòng)過速首選苯妥英納、利多卡因緩慢型阿托品不良反應(yīng)28第26章治療充血性心力衰竭的藥物第三節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管

緊張素Ⅱ(ATl)受體拮抗藥ACEI治療CHF是近10多年來最重要的進(jìn)展之一，ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預(yù)后。

ACEI能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)。29第26章治療充血性心力衰竭的藥物一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）治療CHF的作用機(jī)制1.抑制AngⅠ轉(zhuǎn)化酶的活性

抑制循環(huán)及組織中AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)化，使血及組織中AngⅡ的量↓。↓緩激肽的降解，↑血中緩激肽含量

NO↑、血管內(nèi)皮超極化因子↑、PGI2↑

抗生長(zhǎng)增殖、抗肥厚30第26章治療充血性心力衰竭的藥物循環(huán)和局部組織中的ACEAng

I緩激肽

ACE抑制藥Ang

II血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高

腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留失活肽

PGI2NO抗生長(zhǎng)增殖、抗肥厚促進(jìn)促進(jìn)血管內(nèi)皮B2受體食糜酶(chymases)AT1

促進(jìn)Ang

IAng

IIACE抑制藥治療心衰的作用機(jī)制31第26章治療充血性心力衰竭的藥物2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響↓全身血管阻力↑心排出量↓左室充盈壓、左室舒張末壓及容積↓耗氧量↓腎血管阻力↑腎血流量↓室壁肌張力，改善心臟舒張功能32第26章治療充血性心力衰竭的藥物3.抑制心肌及血管的肥厚、增生早期心肌重構(gòu)肥厚是代償、適應(yīng)階段晚期肌細(xì)胞繼續(xù)肥大以至凋亡，成纖維細(xì)胞增殖，膠原增多，心臟出現(xiàn)纖維化。左室形態(tài)結(jié)構(gòu)改變、心臟機(jī)械效能減退心臟收縮、舒張功能障礙33第26章治療充血性心力衰竭的藥物二、血管緊張素Ⅱ(ATl)受體拮抗藥在受體水平阻斷AngⅡ與其受體的結(jié)合不僅對(duì)ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ，而且對(duì)非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ也有拮抗作用。效果好，副作用少34第26章治療充血性心力衰竭的藥物AT1拮抗藥循環(huán)和局部組織中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高

腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留促進(jìn)食糜酶(chymases)AT1

促進(jìn)Ang

IAngIIAT1拮抗藥治療心衰的作用機(jī)制35第26章治療充血性心力衰竭的藥物三、抗醛固酮藥螺內(nèi)酯保鈉排鉀促成長(zhǎng)作用心房、心室、大血管的重構(gòu)阻止心肌攝取NE，使NE游離濃度誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和心律失常與ACEI類藥物合用可同時(shí)降低AngⅡ及醛固酮水平，既能進(jìn)一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率，效果更佳。36第26章治療充血性心力衰竭的藥物第四節(jié)利尿藥CHF患者多有體內(nèi)鈉水潴留。由于血容量增加，加重了心臟的前負(fù)荷；由于血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量增加，通過Na+/Ca2+交換，增加了細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量，使血管平滑肌張力升高，外周阻力加大，加重了心臟的后負(fù)荷。37第26章治療充血性心力衰竭的藥物

利尿藥可促進(jìn)Na+和水的排出，從而減輕心臟的負(fù)荷，有利于CHF患者心功能的改善。（小劑量給藥）首選利尿藥是噻嗪類藥物，必要時(shí)可選用強(qiáng)效髓袢利尿藥呋塞米等，此類藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。保鉀利尿藥(如螺內(nèi)酯)因可拮抗醛固酮的作用，又可減少鉀的丟失，可與噻嗪類或髓袢利尿藥合用。

38第26章治療充血性心力衰竭的藥物第五節(jié)β受體阻滯藥

以往，因β受體阻滯藥對(duì)心臟有抑制作用，將CHF列為其禁忌證之一。1975年，Wagstein首先報(bào)道了β受體阻滯藥對(duì)CHF和左室功能不全的治療作用，提出了在心肌狀況嚴(yán)重惡化之前早期應(yīng)用β受體阻滯藥可降低CHF患者的病死率，提高其生活質(zhì)量，預(yù)言β受體阻滯藥有可能成為治療CHF的一線藥物。39第26章治療充血性心力衰竭的藥物治療CHF可選用的β受體阻滯藥有美托洛爾(metoprolol)、卡維地洛(carvedilol)比索洛爾(bisoprolol)。40第26章治療充血性心力衰竭的藥物此類藥物因具有：①恢復(fù)β受體對(duì)正性肌力藥的敏感性；②抑制RAS和血管加壓素的作用，減輕心臟的前、后負(fù)荷；③減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌供血，并有利于心室充盈；④減少CHF時(shí)心律失常的出現(xiàn)等作用，故可用于心功能比較穩(wěn)定的Ⅱ～Ⅲ級(jí)CHF患者，尤為適用于擴(kuò)張型或肥厚型心肌患者。41第26章治療充血性心力衰竭的藥物第六節(jié)其他治療CHF的藥物一、擴(kuò)血管藥

對(duì)于應(yīng)用正性肌力藥和利尿藥無效的難治病例，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，適當(dāng)減輕心臟的前、后負(fù)荷，有助于改善心臟功能。各種血管擴(kuò)張藥對(duì)靜脈、動(dòng)脈的擴(kuò)張作用有所不同，應(yīng)根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化選用。常用藥有肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。

42第26章治療充血性心力衰竭的藥物二、鈣通道阻滯藥短效鈣通道阻滯藥增加CHF發(fā)病率和死亡率：抑制心肌收縮力，激活神經(jīng)-激素系統(tǒng)，包括血管擴(kuò)張所致反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)等。43第26章治療充血性心力衰竭的藥物氨氯地平（amlodipine）

長(zhǎng)效鈣拮抗藥作用出現(xiàn)較慢、維持時(shí)間較長(zhǎng)，不伴神經(jīng)激素作用，降低高血壓病人左室肥厚。抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗TNF-α及IL等。治療心衰，左室功能障礙伴有心絞痛、高血壓。44第26章治療充血性心力衰竭的藥物三、非苷類正性肌力藥

近年來人工合成了一些非苷類正性肌力作用藥，主要有β-受體激動(dòng)藥及磷酸二酯酶抑制藥等，但長(zhǎng)期用其治療嚴(yán)重CHF時(shí)，可引起室性心律失常的發(fā)生率和死亡率升高，故不宜作為治療CHF的常規(guī)用藥。45第26章治療充血性心力衰竭的藥物Digitalishascomplexdirectandindirectcardiovascularactionsthatareofpotentialvalueinthetreatmentofheartfailure．In