診所與病人免責(zé)協(xié)議書

診所與病人免責(zé)協(xié)議書合同編號：__________診所與病人免責(zé)協(xié)議書甲方：（診所名稱）地址：____________________聯(lián)系人：__________________聯(lián)系電話：________________乙方：（病人姓名）地址：____________________聯(lián)系人：__________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方為一家合法成立的診所，提供醫(yī)療健康服務(wù)；乙方為甲方病人，為了保障雙方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條免責(zé)事項(xiàng)1.1甲方提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療常規(guī)，盡最大努力保障乙方的醫(yī)療安全和健康權(quán)益。1.2乙方在就診過程中，應(yīng)如實(shí)向甲方提供病情、病史、藥物過敏史等個(gè)人信息，并按照甲方的建議接受治療。如乙方提供信息不實(shí)或未按建議治療，導(dǎo)致醫(yī)療事故或加重病情，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。1.3乙方在就診過程中，如有病情變化或突發(fā)情況，甲方將立即采取緊急措施進(jìn)行救治。如因乙方病情特殊或突發(fā)情況導(dǎo)致醫(yī)療意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。1.4乙方在就診過程中，如因第三方原因（如藥品質(zhì)量問題、醫(yī)療器械故障等）導(dǎo)致醫(yī)療事故，甲方應(yīng)協(xié)助乙方向第三方追償。第二條保密條款2.1甲乙雙方應(yīng)對在合作過程中獲得的對方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密，不得泄露給第三方。2.2乙方同意甲方在必要時(shí)向相關(guān)部門提供醫(yī)療記錄，以維護(hù)公共利益和乙方權(quán)益。第三條違約責(zé)任3.1任何一方違反本協(xié)議的規(guī)定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц顿r償金。3.2甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合約定的，乙方有權(quán)要求甲方改正或賠償。3.3乙方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)拒絕提供醫(yī)療服務(wù)，并依法追究乙方的法律責(zé)任。第四條爭議解決4.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第五條協(xié)議的生效、變更和解除5.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年。5.2除非雙方達(dá)成書面一致意見，否則任何一方不得單方面變更或解除本協(xié)議。5.3本協(xié)議期滿前，雙方如需續(xù)簽，應(yīng)提前______個(gè)月書面通知對方。第六條其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。甲方（簽字/蓋章）：______________乙方（簽字）：______________簽訂日期：______年______月______日一、附件列表：1.甲方診所的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2.甲方診所的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件3.乙方病人的身份證明復(fù)印件4.乙方病人的病歷資料5.藥品和醫(yī)療器械的使用說明書6.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的補(bǔ)充協(xié)議7.乙方支付醫(yī)療費(fèi)用的憑證二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定的，視為違約。2.乙方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用，或提供信息不實(shí)、未按建議治療導(dǎo)致醫(yī)療事故的，視為違約。3.雙方未按約定履行保密義務(wù)的，視為違約。4.甲方未按約定協(xié)助乙方向第三方追償?shù)模暈檫`約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指診所名稱，提供醫(yī)療服務(wù)的法人或其他組織。2.乙方：指病人，接受醫(yī)療服務(wù)的自然人。3.醫(yī)療服務(wù)：指甲方根據(jù)乙方的病情提供的一切醫(yī)療診斷、治療和護(hù)理活動(dòng)。4.醫(yī)療事故：指在醫(yī)療活動(dòng)中，因醫(yī)務(wù)人員的過失行為導(dǎo)致患者人身損害的事件。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合約定：乙方可以要求甲方改正或賠償，必要時(shí)可以向衛(wèi)生行政部門投訴。2.乙方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用：甲方可以拒絕提供醫(yī)療服務(wù)，并依法追究乙方的法律責(zé)任。3.甲方未按約定保密：乙方可以要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，必要時(shí)可以要求賠償損失。4.發(fā)生醫(yī)療事故：甲方應(yīng)立即采取緊急措施進(jìn)行救治，并協(xié)助乙方向第三方追償。五、所有應(yīng)用場景：1