糖尿病教育之藥物治療

糖尿病的藥物治療及護(hù)理慢病管理小組申麗群2018年8月高血糖β細(xì)胞

細(xì)胞胰高糖素分泌增加肝糖輸出增加神經(jīng)遞質(zhì)功能異常糖的攝入減少葡萄糖重吸收增加脂肪分解增加和葡萄糖攝入減少腸促胰素效應(yīng)減弱胰島素分泌減少2型糖尿病的病理生理機制糖尿病治療的綜合策略糖尿病藥物分類口服降糖藥注射胰島素糖尿病的藥物治療GLP-1受體激動劑降糖藥物發(fā)展歷程口服降糖藥糖尿病的藥物治療不同口服降糖藥的作用機制有差別磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑1.以促進(jìn)胰島素分泌為主:雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑2.通過其他機制降低血糖：口服降糖藥根據(jù)作用效果不同的分類口服降糖藥口服降糖藥的主要作用磺脲類屬于胰島素促分泌劑，刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。作用機理：服用方法：建議從小劑量開始，早餐前半小時吞服，根據(jù)血糖調(diào)整劑量，審批號：DIA-20141218-215格列齊特片達(dá)美康格列美脲片萬蘇平格列美脲片亞莫利格列吡嗪片瑞易寧代表藥物1、如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；2、還可以導(dǎo)致體重增加。3、

5%的胃腸道反應(yīng)；皮膚瘙癢、斑丘疹磺脲類不良反應(yīng)特別提醒：各種磺脲類藥物在體內(nèi)作用強度和時間不同，請遵醫(yī)囑，不要自行選藥格列奈類通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點作用機理：瑞格列奈片諾和龍餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥聯(lián)合（磺脲類除外）進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥服用方法：常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕優(yōu)點：結(jié)合時間短，解離速度快，可在腎功能不全患者中應(yīng)用格列奈類不良反應(yīng)格列奈類是我國指南推薦的2型糖尿病的一線備選用藥，其中瑞格列奈與二甲雙胍合用具有協(xié)同作用。DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌作用機理：服用方法：服藥時間不受進(jìn)餐影響可以餐時服用，也可非餐時服用新型降糖藥物GLP-1是由腸道細(xì)胞分泌的腸促胰島素可幫助機體在進(jìn)食碳水化合物后產(chǎn)生適當(dāng)?shù)囊葝u素分泌反應(yīng)二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑是一種體內(nèi)的酶，它主要的作用是分解體內(nèi)的蛋白質(zhì)，其中一種就是GLP-1代表藥物西格列汀捷諾維沙格列汀安立澤DPP-4抑制劑常見不良反應(yīng)及注意事項常見的不良反應(yīng)是上呼吸道感染、泌尿道感染和頭痛過敏反應(yīng)：西格列汀上市后有患者使用出現(xiàn)超敏反應(yīng)的報告，包括過敏性休克、血管性水腫以及包括Stevens-Johnson綜合征等剝脫性皮炎。對西格列汀有嚴(yán)重過敏的患者禁用胃腸道癥狀多較輕，一般不影響患者用藥順應(yīng)性單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險在腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀時應(yīng)注意遵醫(yī)囑減少藥物劑量新型降糖藥物分類代表藥物腸促胰素GLP-1GLP-1受體激動劑艾塞那肽（百泌達(dá)）GLP-1類似物利拉魯肽（諾和力）DPP-4抑制劑西格列汀，維格列汀，沙格列汀，鈉-糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑：SGLT-2i恩格列凈、達(dá)格列凈新型降糖藥物口服降糖藥口服降糖藥的主要作用雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗作用機理：是2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，聯(lián)合用藥中的基本用藥降糖特點：服用方法：與進(jìn)餐時或餐后馬上服用；定時服藥進(jìn)食；鹽酸二甲雙胍片格華止代表藥物:二甲雙胍不良反應(yīng):1、單獨使用不會導(dǎo)致低血糖2、與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性。3、主要副作用：胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉），從小劑量開始逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法；4、禁忌癥：肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)；

注意事項：在作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍。噻唑烷二酮類通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖作用機理：服用方法：每天服用一次，可與餐前、中、后服用；定時服藥進(jìn)食；比格列酮片卡司平代表藥物:禁忌癥：心功能II級以上、肝功能不全、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折史1、單獨使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或與胰島素促泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險。2、體重增加和水腫是該類藥物的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。3、可增加骨折和心衰發(fā)生的風(fēng)險4、療效在1-3個月才能體現(xiàn)；噻唑烷二酮類的不良反應(yīng)口服降糖藥口服降糖藥的主要作用α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖高的患者。作用機理：服用方法：推薦隨第一口飯一同嚼服阿卡波糖片拜唐蘋阿卡波糖片卡博平代表藥物：α-糖苷酶抑制劑不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖合用α-糖苷酶抑制劑如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差糖尿病的藥物治療GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量作用機理：利拉魯肽和艾塞那肽代表藥：注射方法：每日皮下注射一次，可在任意時間注射，在改變注射部位和時間時無需進(jìn)行劑量調(diào)整，不可肌注和靜注。GLP-1受體激動劑單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生風(fēng)險常見副作用為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），主要見于初始治療時，副作用隨治療時間延長逐漸減輕不良反應(yīng)：降糖特點：利拉魯肽降低糖化血紅蛋白的作用與格列美脲相似，體重下降1.8-2.4kg，收縮壓下降約3mmHg艾塞那肽使糖化血紅蛋白下降0.8%，體重下降1.6-3.6kg可單獨使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用代表藥物：3ml:18mg(預(yù)填充注射筆)注射胰島素糖尿病的藥物治療什么是胰島素?是由胰島β細(xì)胞分泌的一種肽類激素是機體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素同時促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成胰島素就像“搬運工”，把血中的葡萄糖轉(zhuǎn)運到身體的細(xì)胞內(nèi)提供能量；沒有它的幫忙，機體就不能完成新陳代謝，生命就無法維系胰島素的分類與作用注射胰島素4.1.2.3.按物種分類按作用時間分類1型糖尿病口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病糖尿病患者存在急性代謝紊亂時(酮癥酸中毒、非酮癥性高血糖昏迷）糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)或處于應(yīng)激狀態(tài)下(如：嚴(yán)重急性、慢性感染等)糖尿病妊娠或妊娠糖尿病適應(yīng)證胰島素治療短效（常規(guī)）胰島素生物合成人胰島素諾和靈R胰島素注射液短效胰島素注射后30分鐘內(nèi)必須進(jìn)食含有碳水化合物的正餐或加餐。預(yù)混胰島素精蛋白鋅胰島素30R萬蘇林動物胰島素每日早餐前30-60分鐘皮下注射一次，有時須于晚餐前再注射一次預(yù)混胰島素優(yōu)泌林美國禮來公司諾和靈30R丹麥諾和諾德諾和銳50R丹麥諾和諾德他們都是人胰島素=30%短效+70%中效=30%短效+70%中效長效胰島素類似物重組甘精胰島素來得時重組甘精胰島素長秀霖2011年2016年成年患者的針頭長度：臨床上沒有證據(jù)支持推薦使用超過8mm長度的針頭成年患者的針頭長度：無論患者年齡、性別或BM數(shù),均推薦患者使用4mm垂直注射,對于采用針頭長度>4mm或使用注射器的患者,當(dāng)患者皮膚至肌肉層的距離小于針頭長度時,推薦患者采用捏皮技術(shù)兒童患者的針頭長度：臨床上沒有證據(jù)支持推薦兒童及青少年使用超過6mr長度的針頭兒童患者的針頭長度：無論患者年齡,性別及BMI,均推薦兒童及青少年使用4mm針頭推薦的注射部位(成人和兒童)：注射部位按區(qū)域劃分推薦的注射部位(成人和兒童)推薦特定的注射部位,與骨性或體表標(biāo)志相關(guān)的確切位點。(骨聯(lián)合以上、最低肋緣以下各1cm)胰島素注射技術(shù)指南有何不同?所有兒童患者都應(yīng)使用最短的針頭?，F(xiàn)今最短的針頭是4mm針頭。推薦兒童（2-6歲）在所有部位注射時均采用捏皮技術(shù)，即使使用的是4mm針頭也不例外針頭每增加1mm，肌肉注射的幾率增加20%針頭的選擇：不良反應(yīng)預(yù)防方法低血糖加強血糖監(jiān)測，對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡過敏反應(yīng)和耐受性使用高純度的胰島素皮下脂肪萎縮或增生注射部位輪換，避免重復(fù)使用針頭，使用高純度的胰島素屈光變化控制病情后恢復(fù)體重增加使用地特胰島素可減少體重增加注射胰島素可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防1、已開封胰島素：室溫2℃--25℃陰涼避光的環(huán)境下保存1個月2、已開封動物胰島素：冰箱2℃--8℃保鮮層保存1個月。??

3、未開封胰島素：冰箱2℃--8℃保鮮層保存至有效期胰島素的保存：胰島素的攜帶：1、避免陽光直射2、避免用干冰3、避免長時間震蕩4、需準(zhǔn)備備用的胰島素5、乘飛機時不能將胰島素放

在托運行李中,要隨身攜帶薄薄一張藥品說明書藥品安全知識全掌握學(xué)會讀懂藥物說明對藥品說明書中如有看不懂、不明白的問題，必須及時請教醫(yī)生，切不可不懂裝懂，自以為是，胡亂用藥課程小結(jié)關(guān)于正確用藥請您記住三句話：降糖藥物分為口服藥、GLP-1受體激動劑和胰島素三類不同種類口服降糖藥的作用機制有差別，不要擅自調(diào)整或改換藥物根據(jù)病情需要適時啟動胰島素治療，正確用藥可使患者早達(dá)標(biāo)、早獲益項目口服藥名代表藥物作用機理不良反應(yīng)用藥指導(dǎo)促胰島素分泌劑磺酰脲類（SUs）格列本脲、格列美脲刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；降低糖化血紅蛋白約1~2%低血糖反應(yīng)，胃腸道癥狀：惡心、上腹脹滿感;皮膚過敏；體重增加建議從小劑量開始，早餐前半小時吞服，根據(jù)血糖調(diào)整劑量，格列奈類:瑞格列奈那格列奈也稱餐時血糖調(diào)節(jié)劑，刺激胰島素早期分泌有效降低餐后血糖偶有輕度低血糖發(fā)生：少數(shù)患者出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、食欲增加餐前0-30分鐘口服，服藥后按時進(jìn)餐；進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥增加胰島素敏感性藥

物雙胍類二甲雙胍、格華止通過減少肝臟葡萄糖的輸出、增加肌肉、脂肪對葡萄糖的利用；抑制食欲；主要副作用為胃腸道反應(yīng)：食欲不振、腹瀉、嘔吐、惡心等與進(jìn)餐時或餐后馬上服用；胃腸道反應(yīng)與劑量有關(guān)；定時服藥進(jìn)食；限制飲酒噻唑烷二酮格列酮類吡格列酮（卡司平）作用于肌肉、肝臟、脂肪等增加胰島素的敏感性，降低糖化血紅蛋白達(dá)1~1.5%常見副作用：體重增加、水腫還有胃腸道反應(yīng)、貧血、肝功能損傷每天服用一次，可與餐前、中、后服用；定時服藥進(jìn)食；療效在1-3個月才能體現(xiàn)；有心衰傾向不用或慎用α-糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖抑制碳水化合物在小腸的吸收而降低餐后血糖；降低糖化血糖蛋白0.5~0.8%常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等，單獨用不會引起低血糖阿卡波糖與第一口飯咀嚼服伏格列波糖餐前吞服。如果出現(xiàn)低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物效果差DPP-4抑制劑西格列汀沙格列汀抑制DPP-4活性，增加餐后活性GLP-1、GIP的濃度，增加胰島素分泌，降低胰高糖素分泌蕁麻疹/血管性水腫；服藥時間不受進(jìn)餐影響可以餐時服用，也可非餐時服用作用類型胰島素制劑商品名來源外觀起效時間作用持續(xù)時間注射時間超短效RI速效胰島素類似物（門冬胰島素）諾和銳生物技術(shù)清5~15min4~6h餐時速效胰島素類似物（賴脯胰島素）優(yōu)泌樂生物技術(shù)清5~15min4~5h餐時短效國產(chǎn)普通RI速效胰島素豬、牛清30min6h餐前30min中效預(yù)混預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)諾和銳30生物技術(shù)混懸5~15min14~24h餐時預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素