顱內(nèi)曲霉菌病診治專家共識(shí)2024年（附表）

顱內(nèi)曲霉菌病診治專家共識(shí)2024(附表)ICA占顱內(nèi)真菌感染的5%~10%,占侵襲性曲霉菌感染的14%~42%0.76%[6]。在接受實(shí)體器官移植的患者中，ICA的發(fā)病率為0.2%[7]。及男性，男女比例為2.25:1[8]。徑即局部浸潤及血行播散侵入顱內(nèi)導(dǎo)致ICA。據(jù)報(bào)道，18.0%~66.7%的與開放性顱腦外傷及顱腦手術(shù)有關(guān)；33.3%~82.0%的患者無鼻竇、中耳及乳突受累(非竇源性ICA)[8,9]。在非竇源性ICA中，肺部是最常[10,11]。在國人中，43.59%的ICA發(fā)生于無免疫抑制背景人群，高于國外研究的23.6%[8,12]。其原因可能與我國AIDS發(fā)病率低、糖景，而在竇源性ICA中，超過半數(shù)患者無免疫抑制背景[13,14]。任何年齡均可發(fā)病，男性高發(fā)年齡為41~50歲，女性高發(fā)年齡為21~3040.0%~66.7%的患者在病程中可出現(xiàn)頭痛，另有約30%的患者可出現(xiàn)眼球突出及眶周疼痛[18,20]。在腦神經(jīng)中，視神經(jīng)最常受累(57.4%),其次為支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)(第Ⅲ、IV、VI腦神經(jīng)，54.4%)[13]。此外，部分患者還可出現(xiàn)三叉神經(jīng)(第V1、V2腦神經(jīng))麻痹及Horner二、非竇源性ICA在非竇源性ICA中，約60%患者可出現(xiàn)發(fā)熱，其原因病灶功能定位相關(guān)。據(jù)報(bào)道，21%~41%的患者在病程中可出現(xiàn)偏癱，18%~35%的患者可出現(xiàn)癇性發(fā)作，35%~64%的患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙及精神異常[4,17]。當(dāng)疾病進(jìn)展導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高時(shí)，部分患者亦可出現(xiàn)萄糖的中位數(shù)分別為71×106/L、0.83g/L及3mmol/L[22]。薦GM試驗(yàn)為侵襲性曲霉菌病早期診斷的重要篩選方法[24,25,26,27]。據(jù)報(bào)道，腦脊液GM試驗(yàn)診斷ICA的敏感度及特異度分別為88.2%及96.3%,且陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均超過90%[23]。此外，腦脊液3.1,3-β-D-葡聚糖(1,3-β-D-glucan,G)試驗(yàn)：G試驗(yàn)也是國內(nèi)外IFD指南中推薦的早期診斷侵襲性曲霉菌病的篩選方法[24,25]。但由于G是多種真菌的細(xì)胞壁成分，其診斷曲霉菌感染缺乏特異性[29]。曲霉菌侵及腦血管引起梗死或出血，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)[15]。硬腦膜肥厚及強(qiáng)化(圖1B)[31]。染色或過碘酸-雪夫(PAS)染色以提高曲霉菌檢出率[32]。驗(yàn)中，當(dāng)特異性序列數(shù)截?cái)嘀禐?個(gè)(≥2個(gè)為陽性)時(shí)，腦脊液mNGS診斷ICA的敏感度及特異度分別為85.7%及84.6%[34,35]。需要注集后冷鏈運(yùn)輸并及時(shí)檢測(cè)[36]。2.聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechainreac關(guān)的某些突變[37,38]。但是，由于缺少標(biāo)準(zhǔn)化試劑盒，血液及腦脊液見表1。Table1Diagnosticcriteriaforint格床診斷(probable)ICA:臨床證據(jù)1+宿主因素：1.近期發(fā)生中性拉細(xì)胞塊乏(中性檢煙胞計(jì)數(shù)<5×10?個(gè)/L,并持讀10d以上)5.60d內(nèi)應(yīng)用皮質(zhì)激素超過潤(>0.3mgkg1d1)6.90d內(nèi)應(yīng)用過T細(xì)施免疫抑制劑(如環(huán)也素A.護(hù)密壞死因子，淵巴細(xì)抱特異性單克座坑體7.同時(shí)患有AIDS或遺傳性免疫陷(慢性肉芽腫、聯(lián)合免疫缺陷房等)臨床證據(jù)：1.腦神經(jīng)府滿+影像學(xué)提示磷在骨質(zhì)破壞和(或)退尖和(或2.局灶性神經(jīng)功能塊損+影像學(xué)提示騰內(nèi)肉芽腫樣和(或)血管炎樣和(或)化腦樣病灶，伴或立康唑(菌日6mg/kg,12h1次，次日始4mg/kg,12h1次)注射用泊沙康唑(日300mg.12h1次，次日始300mg/d)又沙康理膠露(200mg/d)持期伏立康理片(200mg.12h1次)泊沙康性弱溶片(300mg/d)拍沙康理口眼混量度(200mg,8h1次)9~12個(gè)月者(確診),療效評(píng)估可放寬至4~6周，根據(jù)療效評(píng)估結(jié)果決定后續(xù)治療1.伏立康唑：伏立康唑是治療ICA的首選藥物[25,39,40]。與兩性治療ICA的有效率為16%~51.9%[22,42,43,44]。伏立康唑主要(閃光)、皮疹、胃腸道反應(yīng)及心律失常等[44,45,46]。療效果，泊沙康唑可能是有效治療ICA的潛在藥物[49]。該藥耐受性無證據(jù)表明鞘內(nèi)給藥優(yōu)于靜脈給藥[25,51]。艾沙康唑、泊沙康唑等三唑類藥物是CYP3A4的底物及抑制劑[52]。的底物及抑制劑，糖皮質(zhì)激素(CYP2C19誘導(dǎo)劑)及CYP2C測(cè)時(shí)間為治療開始后2~5d,并在1周后復(fù)查以確認(rèn)患者血漿中藥物濃度仍處于目標(biāo)值范圍內(nèi)[40]。艾沙康唑血漿谷濃度目標(biāo)值為2~3mg/L,聯(lián)用時(shí)應(yīng)對(duì)上述藥物進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整[25,57,58,59,60]。3.顱高壓癥狀：針對(duì)顱高壓癥狀可給予20%甘露醇(125~250ml,6~8可間斷或持續(xù)引流，但費(fèi)用較高且操作相對(duì)復(fù)雜[44]。為強(qiáng)化期(靜脈抗真菌治療，8~12周)及維持期(口服抗真菌治療，9~12間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估(圖3)。其中，血清GM試驗(yàn)是評(píng)價(jià)侵襲性曲霉菌病療及預(yù)后亦具有監(jiān)測(cè)、評(píng)估價(jià)值