完整病歷模板

吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月性別：女年齡：50歲科室：消化科床號：43住院號：D0009265PAGE第5頁住院病歷姓名：王金月性別：女性年齡：50歲籍貫：江西吉安民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民住址：吉安市青原區(qū)河東鄉(xiāng)入院日期：2011-5-4，11記錄日期：2011-5-4，病史陳述者：患者本人及家屬可靠程度：可靠主訴：解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天?，F(xiàn)病史：患者緣于3天前勞累后出現(xiàn)解黑色軟便，無粘液膿血，無血塊，每日1次，每次約50-150g左右，前天患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院門診就診，查大便OB++，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L,遂擬“上消化道出血”收入我科，當時患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感頭昏、乏力明顯，病程中無發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無頭痛、胸悶等癥狀，遂來我科住院治療。近期內(nèi)患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，體重下降幾斤。既往史：既往體健，否認“高血壓、冠心病、糖尿病”病史；否認“乙肝、結(jié)核”等傳染病史；預防接種史不詳；否認外傷史；無手術(shù)史；無輸血史，無藥物、食物過敏史。系統(tǒng)回顧:呼吸系統(tǒng)無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無呼吸困難、發(fā)紺史，無肺結(jié)核接觸史。循環(huán)系統(tǒng)無心悸、胸悶、胸痛史，無浮腫、暈厥史。消化系統(tǒng)無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無慢性腹痛腹瀉，無皮膚黃染。泌尿生殖系統(tǒng)無尿頻、尿急、尿痛史，無血尿、浮腫史。造血系統(tǒng)無頭昏、乏力史，無皮下出血、鼻衄史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝無煩渴、多飲、多食、多尿史，無食欲異常史。神經(jīng)精神系統(tǒng)無頭痛、暈厥、癱瘓史，無抽搐、痙攣史，無幻覺、定向力障礙、情緒異常史。肌肉骨骼系統(tǒng)無關(guān)節(jié)腫痛史、無肌肉萎縮、肢體麻木史，無骨折、脫臼史。個人史：出生于原籍，無血吸蟲疫水接觸史；未到過傳染病疫區(qū)；無煙酒等不良嗜好，生活環(huán)境一般，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無性病及冶游史。3–528-30婚育史：3–528-30家族史：無家族遺傳性疾病史。體格檢查體溫36.2℃一般狀況發(fā)育正常，體型中等，貧血外觀，神志清楚，檢查合作，步入病房。皮膚粘膜瞼結(jié)膜稍蒼白，全身皮膚、粘膜無黃染，未見出血點及淤斑。未見肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié)頦下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)無腫大。頭部及器官頭顱無畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼無倒睫，無脫眉，眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼球無突出，運動自如，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳聽力正常，外耳道無分泌物，耳廓、乳突無壓痛。鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕、出血?？谇淮缴珶o發(fā)紺，無齲齒、義齒、缺齒、牙齦無紅腫，舌苔淡紅，咽不充血，扁桃體無腫大。頸部兩側(cè)對稱，無頸強直，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對稱，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟視呼吸運動兩側(cè)