泌尿外科快速康復護理

泌尿外科快速康復護理

簡介與發(fā)展史01開展目的與意義02實施具體內(nèi)容03前景與展望04TableofContents主要內(nèi)容引子？首先和大家一起來復習幾個常見外科問題一般手術病員術前禁食禁飲多長時間？一般腸道手術病員術后何時進食？腸道病員術后胃管留置多長時間？簡介與發(fā)展史快速康復外科（fast-tracksurgeryFTS）也稱“促進術后恢復綜合方案”（enhancedrecoveryaftersrugreyERAS），是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出，指在圍手術期采取一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的措施（主要包括外科手術方式、麻醉方法、疼痛控制和護理等），可有效減少手術創(chuàng)傷、應激、促進患者快速康復，達到縮短住院時間、減少住院費用的目的，其中圍手術期護理在快速康復外科理念中發(fā)揮不可或缺的作用。簡介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應用2001——丹麥外科醫(yī)生Henrikkehlet提出，多種手術病人中探索2001——歐美推廣，住院時間縮短，術后康復提前，治療模式改變2004——南京區(qū)總院黎介壽院士等率先引入并加以應用2006——華西醫(yī)院胃腸外科報道第一篇相關論文2010——在瑞典成立國際快速康復學會實踐證明——快速康復的安全性和有效性簡介與發(fā)展史-應用領域結直腸手術、腹腔鏡膽囊切除術等普外科泌尿外科腎臟手術、前列腺切除術等骨科其他關節(jié)鏡手術，關節(jié)置換術等婦產(chǎn)科、眼科、美容手術等開展目的與意義快速？早期出院？節(jié)省資源？快速康復！減少創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥，加速康復開展目的與意義

與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢在于減少圍手術期的應激反應，縮短住院時間、預防再住院，降低術后并發(fā)癥及病死率，提高生存質(zhì)量，同時降低患者的治療費用。貧血情況術后感染可能疼痛情況凝血功能術前優(yōu)化與準備術中麻醉管理術后康復后康復ERAS主要內(nèi)容麻醉前患者麻醉風險評估患者心理宣教和輔導術前優(yōu)化1、麻醉前用藥控制應激、緩解焦慮、維持術中血流動力學穩(wěn)定、減少術后不良反應；2、合理術前禁食禁飲時間術前準備局部麻醉全身麻醉監(jiān)測麻醉麻醉方式除常規(guī)監(jiān)測外，還應進行麻醉深度監(jiān)測麻醉監(jiān)測補液量液體選擇液體管理維持機體中心溫度大于36℃術中保溫控制高血糖預防低血糖血糖控制呼吸功能肝腎功能胃腸功能認知功能凝血功能血糖水平鎮(zhèn)痛水平術后評估優(yōu)化1、預防性鎮(zhèn)痛抑制中樞敏化2、多模式鎮(zhèn)痛減少單種藥物劑量，降低不良反應發(fā)生疼痛管理1、多模式預防術后惡心嘔吐（PONV）2、多模式鎮(zhèn)痛和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛可縮短術后腸麻痹時間并發(fā)癥預防多學科合作實施具體內(nèi)容術前：——不腸道準備——不徹夜禁食術前10h、2h口服葡萄糖水1500ml術中：——使用胸段硬膜外麻醉——留置硬膜外導管止痛

——術中保溫控制性輸液術后：——不常規(guī)留置鼻胃管減壓——術后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管

——早期飲水及進食

——早期下床活動入院前1.院前咨詢2.病友示范3.超前教育術前1.術前培訓2.禁食要求3.超前鎮(zhèn)痛4.預防血栓術中1.體溫控制2.麻醉3.液體控制4.微創(chuàng)技術術后1.液體治療2.術后鎮(zhèn)痛3.早期活動4.營養(yǎng)支持5.出院指導出院后1.出院指導2.家屬指導3.院后延續(xù)4.隨訪調(diào)查圍手術期綜合管理術前措施術前營養(yǎng)風險篩查患者入院即進行營養(yǎng)風險篩查：運用成年住院患者營養(yǎng)風險篩查量表（NRS2002）進行篩查，對于總評分≥3分的住院患者，進行術前營養(yǎng)支持治療1口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜|2告知患者預設的出院標準|3告知患者隨訪時間安排和再入院途徑|1.術前咨詢與培訓ERAS要求進行入院前咨詢與培訓，對患者進行一些必要的術前教育作用增強患者對術后不良反應的認同度提高耐受能減輕術后疼痛和惡心嘔吐等癥狀減少術后并發(fā)癥促使交感神經(jīng)興奮性降低促進腸道恢復縮短住院時間能改善患者焦慮狀態(tài)2.提供心理護理

3.飲食要求改善患者新陳代謝狀態(tài)顯著改善患者饑渴、煩躁等不適降低胰島素抵抗術后應激狀態(tài)反應機率維持正氮平衡1999年，麻醉協(xié)會（ASA）對擬行擇期手術的健康病人推薦術前禁飲禁食的時間如下：

ASA禁食指南

攝入物質(zhì)最少的禁食時間清淡的液體2h母乳4h嬰幼兒配方奶4~6h動物奶6h簡餐6h指食導CONTENTS飲整夜禁食與術前3h時仍進食流質(zhì)相比，患者殘余胃容量或PH值差異有統(tǒng)計學意義飲水150-450ml至術前2-3h不增加胃內(nèi)液體體積快速流程術前2h可進食流質(zhì)術前6h進固體食物術前2h飲200-400ml碳水化合物飲料緩解術前口渴感、饑餓感和焦慮情緒降低術后胰島素抵抗4.超前鎮(zhèn)痛ERAS建議術前超前鎮(zhèn)痛來積極控制疼痛

為防止疼覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后疼痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛與抗炎”疼痛一旦變成慢性疼痛，治療將更加困難。早期治療十分必要對術后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療防礙活動，尿路感染，時間<24h導尿管肺部并發(fā)癥，增加住院天數(shù)氣管插管影響活動，下床時間延長引流管CONTENTS5.不常規(guī)放置各種導管6.預防深靜脈血栓ERAS建議術前使用肝素預防深靜脈血栓術中措施1.體溫控制NICE2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫的推薦：在患者體溫不低于36℃情況下方能行手術靜脈輸入超過500ml的液體及血時，應當加熱到37℃2.麻醉方法（ERAS優(yōu)化麻醉方法）使用起效快，作用時間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動神經(jīng)阻滯是術后最有效的止痛方法，可以減少由于手術引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應激反應術后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效減少應激反應局麻技術可以止痛而且有利于保護肺功能，減少心臟負擔3.手術入路與切口ASGBI《快速康復方案實施指南》切口長度就能盡可能短應盡可能采用與皮紋一致的手術切口如無法采取皮紋切口，則建議采取避開張力部位切口盡量減少對切口進行達拉，少用電源4.引流管的放置2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置引流管在切口處放置引流管增加了感染率閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染術后措施1.液體治療補充血容量維持膠體滲透壓保障組織灌注，氧合功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡2.術后鎮(zhèn)痛預防鎮(zhèn)痛術前麻醉術中鎮(zhèn)痛術后術后2-3d理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛3.早期活動術后長期臥床的危害：胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌力↓肺功能↓

組織氧合↓血栓栓塞↑鼓勵患者盡早下床鍛煉（前提：有效控制疼痛）3.早期活動ERAS對患者術后早期下床活動推薦方案：提供的環(huán)境術后當天下床活動2h之后每天下床活動6h

緩解術后疲勞提高睡眠質(zhì)量

減少并發(fā)癥更早恢復日?；顒釉缙诨顒右嫣?.營養(yǎng)支持ERAS術后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術后開始經(jīng)口進食【A】級推薦經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2-3次）應該從手術之日執(zhí)行推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充【A】級推薦5.術后鍛煉早期：準確評估患者的基本情況，適時鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。大量研究主張術后當日即開始功能鍛煉正確選擇鍛煉項目，初期應以肌力訓練為主，以盡快恢復肌力保證后續(xù)鍛煉順利進行鍛煉應有專業(yè)指導，易學，易懂訓練量不宜過大，一般每次鍛煉時間不宜超過45-60分鐘，循序漸進6.睡眠護理良好的睡眠是促進術后康復的重要因素術后患者可能存在睡眠紊亂舒適的睡眠環(huán)境緩解疼痛避免打擾7.出院指導出院準備度是對患者及家屬離開急性照護設施能力的預估和判斷，是對其是否準備好出院的一種感知，它也是一項表明患者已充分康復能安全出院的指標。前景與展望快速康復外科理念是通過多模式控制圍手術期的病理生理變化，改善手術患者的預后。圍手術期護理在快速康復外科理念中是不可缺少，至關重要的一環(huán)，護理的好壞直接關系到患者能否快速康復，但快速康復外科理論的實現(xiàn)并非某一種方法的結果，只有多種優(yōu)化方式的合理組合才能產(chǎn)生良好的效果。護理工作由傳統(tǒng)護理→循證護理→精準護理轉變前景與展望時間短現(xiàn)有研究水平不足以支撐其作為常規(guī)廣泛應用于臨床

需團隊協(xié)作MDT多學科協(xié)作診療組織探索階段國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境使醫(yī)護人員不敢突破常規(guī)

無炫目新技術不熱衷外熱內(nèi)冷

快速流程的進一步建立01科研發(fā)展（臨床及基礎研究）02

隨訪體系的建立和完善03護士職業(yè)生涯的發(fā)展04TableofContents展望THANKYOU

.靜脈輸液的安全問題

介紹國內(nèi)靜脈輸液的現(xiàn)狀靜脈輸液的安全問題建立健全靜脈輸液的管理制度主要內(nèi)容靜脈輸液作為一種迅速有效的靜脈給藥方法，在多途徑治療中占有不容置疑的首要位置，也是治療重癥疾病及搶救危重病人的首用治療方法。輸液安全是指通過靜脈將藥液安全地輸入病人的體內(nèi)，在輸液的整個過程中無人為的意外情況發(fā)生，病人無不良反應。病人要求安全、有效、經(jīng)濟。醫(yī)院要求病人投訴少、滿意度高、醫(yī)療成本低、效益高靜脈輸液的要求要求護士掌握相關知識、熟練靜脈治療技術、制定優(yōu)化輸液治療方案。要求從過去簡單的輸液上升到程序化的地步，從皮膚清潔、穿刺點的選擇、實施穿刺，保護靜脈、留置的保護等方面展開培訓。靜脈輸液護士的要求：1、沒有統(tǒng)一的輸液實踐標準，導致護士操作無章可循。2、沒有輸液專職護士資格認證體系，致使新護士踏入臨床就直接為病人實施靜脈治療。感染控制、先進輸液工具知識掌握不夠，臨床靜脈輸液相關并發(fā)癥發(fā)生率較高。3、護士不了解血管和藥物特點，選擇錯誤輸入途徑，長期輸液的血管保護不周，藥物外滲且處理不當。4、法律意識淡漠，自我保護能力較低，常常不能及時記錄輸液護理文書，承擔著不必要的法律風險。5、輸液理念、技術落后，醫(yī)護人員職業(yè)防護未受重視，先進靜脈穿刺工具的推廣應用緩慢。國內(nèi)靜脈輸液現(xiàn)狀1、隨著輸液工具的變化,靜脈穿刺部位有了更多的選擇。2、外周淺表靜脈仍是臨床靜脈最常見的選擇，但已不是輸液的唯一途徑。3、靜脈輸液技術的變化也隨部位選擇的多樣化而發(fā)生變化。4、除外周淺靜脈穿刺外，目前常用的穿刺技術還包括以下幾種：一是頸外靜脈穿刺置管術。因此處血管暴露好，穿刺盲目性小，操作易掌握，運用最廣泛。但該靜脈內(nèi)有瓣膜，加之與鎖骨上靜脈匯合處角度小，有時會導致插管失敗，或硅膠管插入不深，而不能測中心靜脈壓。國內(nèi)靜脈穿刺技術的變化二是頸內(nèi)靜脈穿刺置管。此靜脈屬深靜脈，看不見，摸不著，定位困難，穿刺技術要求高，操作難度大于頸外靜脈置管和PICC，但輸入速度快，可用于需要大量輸液或輸血的病人。三是鎖骨下靜脈置管。該靜脈管徑粗，位置固定，不易塌陷，血流量大，注入高滲液體及化療藥物，可很快被稀釋，對血管刺激性小。但是由于胸膜頂高于鎖骨，進針角度和方向不準易穿破胸膜造成氣胸，又因吸氣時是負壓，還易造成空氣栓塞，故不適應初學者穿刺。四是股靜脈穿刺置管。此靜脈易于固定，操作方法易掌握，較安全。但股靜脈靠近會陰部，穿刺部位易污染，增加潛在感染的危險，同時較大限制了病人的活動。五是PICC留置法。PICC是一種外周中心靜脈導管，經(jīng)貴要或肘正中靜脈穿刺，經(jīng)腋靜脈到達上腔靜脈。PICC操作簡便，穿刺危險性小，并發(fā)癥少，護士經(jīng)過培訓即可操作。靜脈留置時間長，適用于需要長期輸液、行化療、TPN、臨時血透的患者以及早產(chǎn)兒、家庭病床及缺乏外周通路的患者。傳統(tǒng)靜脈輸液教學中關于靜脈輸液血管的選擇是：從遠端到近端，從小血管到大血管。隨著靜脈輸液工具的變化以及人們對靜脈輸液的危害原因認識的深入，現(xiàn)在，人們選擇血管與輸液工具的基本原則是：根據(jù)病人的病情、療程的長短、輸液的速度、藥物的特性等選擇不同的血管及不同的穿刺工具。一般靜脈留置針可留置時間為48-96小時，中等長度導管可留2-4周，經(jīng)頸靜脈穿刺的中心靜脈導管可留1-7天，經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導管可留4周到1年以上。靜脈輸液理念的變化輸液時應根據(jù)療程選擇相應的穿刺工具，但提倡在滿足輸液需求的前提下，應以選擇最小、最細、最少腔的導管為最佳。一般頭靜脈適合留置針的穿刺與留置，貴要靜脈適合PICC導管，鎖骨下靜脈適合中心靜脈導管。對于化療藥、刺激性強的，PH高、滲透壓大、毒性大、發(fā)泡劑等藥物的輸入時，應選擇管壁粗、血流快的血管。輸液污染的預防靜脈輸液污染包括不溶性微粒、微生物和化學污染物對溶液造成的污染。不溶性微粒進入靜脈被巨噬細胞包裹，成為組織異物，可導致血管栓塞、肉芽腫、熱原發(fā)應等，當前最大的進展一是靜脈藥物配置中心被引入許多大醫(yī)院。由于靜脈配藥中心是在符合國際標準的潔凈環(huán)境中，配藥人員嚴格按著裝要求和操作程序在超凈臺或生物安全柜內(nèi)配置藥物，大大減少了配藥過程中污染，保證了液體的無菌性。靜脈輸液安全性問題靜脈外滲的防治外滲是靜脈輸液常見的并發(fā)癥，藥物抗腫瘤藥物、高滲性溶液、陽離子溶液、血管活性藥、抗生素類藥、止血藥、堿性溶液及其它如造影劑等高危藥物外滲后，若不及時給予恰當?shù)奶幚?，會發(fā)生組織壞死甚至致殘，引發(fā)醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。因此，選擇合適的輸液工具、適合的血管、熟練的穿刺技術、認真負責的責任心是避免藥物外滲的基礎。目前認為對于易發(fā)生壞死的高危藥物，應直接選擇彈性好、管徑大、血流好的血管進行穿刺，并應適當?shù)叵♂屗幬?，如靜脈化療藥物前后都應先滴注適量的生理鹽水。同一輸液靜脈持續(xù)使用時間最好不要超過12小時，如使用緩釋硝酸甘油貼敷在穿刺點上方，能延長輸液靜脈的使用時間。發(fā)生外滲后應針對不同的藥物進行局部外敷和局部拮抗封閉療法。一般冷敷適用于化療藥物及一些非縮血管藥物所致的滲漏；熱敷適用于血管收縮劑所致的滲漏；藥物濕敷常用的有654-2，適用于高滲液、陽離子溶液及血管收縮劑引起的滲漏；氫化可的松冷鹽水局部濕敷適用于化療藥物引起的滲漏；硫酸鎂一般只用于血管通透性高引起的外滲。一些中藥如云南白藥、金黃散、復方丹參、紅花醇的濕敷效果也較肯定。局部拮抗封閉的常用藥物有0.25%-1%的奴夫卡因、1%普魯卡因加氫化可的松，維生素C等。靜脈炎的預防靜脈炎是靜脈輸液的另一常見的并發(fā)癥，是由物理、化學及感染等因素對血管內(nèi)壁的刺激而導致血管壁的炎癥表現(xiàn)，常表現(xiàn)為局部的熱、痛、緊繃及脹感，沿著注射部位的血管會產(chǎn)生條索狀的紅線、觸診時有發(fā)熱發(fā)硬的感覺。導致靜脈炎的危險因素與導管針的材質(zhì)、長度和管徑大小有關操作人員的技術不佳、不適當?shù)拇┐滩课?、導管針留置時間過長、固定方法不當、輸入液體的酸堿度太強或由于藥物不相溶而造成沉淀、患者血管條件差等因素都與靜脈炎的發(fā)生有關。留置針的封管的問題封管是留置針輸液管理的重要環(huán)節(jié)，封管方法與堵管、出血、血栓、靜脈炎等并發(fā)癥息息相關，直接影響封管維持時間和套管針留置時間。研究認為生理鹽水和肝素鈉鹽水均是安全有效的封管液，但是封管劑量、濃度與封管維持時間、套管針留置時間之間的關系，不同的研究報告結果并不一致，相同的封管液，但封管方法不同，效果有明顯差異。封管液全部推注完后再拔針的方法比邊推邊旋轉退針的方法堵管發(fā)生率高.快速封管局部靜脈炎和外滲腫脹率發(fā)生率高于緩慢封管。輸液泵的安全應用ICU危重病人輸液時多采用恒速泵持續(xù)輸注或滴注液體，主要用于嚴格控制液量和藥量的輸入，根據(jù)病情保證液體能按需輸入。輸液泵可對輸液過程中的氣泡、阻塞等異常情況進行監(jiān)測與報警以及輸液完畢的報警等，但如果過分依賴輸液泵監(jiān)測，也會導致不安全情況的發(fā)生。因此，在使用輸液泵的過程中應正確使用和維護：輸液管正確安裝，軟管要確保徹底地卡在檢測器中；每輸注一瓶補液都應設置總量，設置的總量不能超過輸入液量（最好減去排氣量）；連續(xù)工作時間較長或出現(xiàn)反復報警時暫停用該輸液泵；輸液泵應定期檢修和保養(yǎng)，以保證其正常運行。輸液管道妥善固定

管道固定的目的：防脫管、堵管等意外事故發(fā)生，保證輸液順利進行。敷貼固定方法：穿刺外周靜脈者，穿刺成功后直接予敷貼覆蓋穿刺部位固定即可；中心靜脈置管者，穿刺成功后再消毒穿刺部位（消毒范圍必須大于敷貼表面積），外予無菌敷貼覆蓋固定，敷貼應為透明薄膜，可隨時觀察穿刺局部的情況，敷貼邊上應標識使用或更換的時間。危重病人由于病情危重常有幾條靜脈通路，而每一條靜脈通路進入人體前幾乎都要匯入到中心靜脈導管，而匯入中心靜脈導管多采用頭皮針插在中心靜脈導管的肝素帽上才能輸液，頭皮針妥善固定才能保證輸液的順利進行。頭皮針固定方法：一是將頭皮針軟管反折，膠布固定于肝素帽上；二是先固定頭皮針針翼，再將軟管固定于病人的皮膚上；三是用膠布先固定針翼后交叉再固定于肝素帽上。如固定不牢固，頭皮針容易脫出，一方面浪費藥液，另一方面容易造成銳器傷：刺傷病人和工作人員。頭皮針與中心導管接口處的無菌處理：予無菌治療巾包裹，形成相對無菌區(qū)域；治療巾更換：一般24h，如潮濕、污染等立即換。保持輸液管道通暢在輸液的過程中多巡視、觀察各種靜脈通路情況，發(fā)現(xiàn)異常馬上處理；各種靜脈管道應位于其他所有管道如胃管、呼吸機管、吸痰管、血壓袖帶等管道的上方，不應低于床的高度，保持相對潔凈。理順各種輸液管，不可幾條管道交結一起，這樣輸液管道容易折管、受壓、扭曲等。做好轉送前的準備工作準備充足的物品：輸液管、頭皮針、注射器、搶救用物等；理順各種靜脈管道，檢查管道連接是否緊密、固定是否牢固？關閉輸液泵，如輸液管不夠長可在中心靜脈導管與輸液管之間連接一條延長管，增加活動度，防止脫管。另：應多準備一袋液體，預備檢查時間過長時予接瓶。轉送病人時的輸液安全轉運過程中密切觀察病情，觀察液體滴注通暢情況、管道有無脫出、受壓、折管、扭曲等，發(fā)現(xiàn)異常馬上處理。如為瓶裝輸液，應注意避免振蕩過激引起輸液瓶的碰撞而導致意外事故的發(fā)