產(chǎn)后出血課件

產(chǎn)后出血1產(chǎn)后出血定義：指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血超過500毫升。為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%--3%。2病因子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙31、子宮收縮乏力最常見原因全身因素：精神緊張、體質(zhì)虛弱、慢性全身性疾病等產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊高癥、宮腔感染子宮因素：子宮肌纖維過分伸展（多胎，羊水過多，巨大胎兒）；子宮壁損傷（剖宮產(chǎn)史，肌瘤剔除，產(chǎn)次多，急產(chǎn)）；子宮病變（子宮肌瘤，子宮畸形，子宮肌纖維變性）42、胎盤因素胎盤滯留（膀胱充盈，胎盤崁頓，胎盤剝離不全）胎盤粘連或植入（多次人流，宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜好原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良）胎盤部分殘留53、軟產(chǎn)道裂傷常見于陰道手術(shù)助產(chǎn)、巨大胎兒、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)64、凝血功能障礙如：原發(fā)性血小板減少、再障7臨床表現(xiàn)1、陰道多量流血色鮮紅--應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘出血，色暗紅，--應(yīng)考慮胎盤因素；胎盤娩出后出血多—應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留；血液不凝—應(yīng)考慮凝血功能。2、休克癥狀煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小，可能已處于休克早期。8診斷1、測量失血量稱重法（胎兒娩出后接血敷料濕重-接血前干重/1.05）容積法面積法（接血紗布血濕面積）9出血原因的診斷1、子宮收縮乏力：子宮收縮乏力時，宮底升高，子宮質(zhì)軟，輪廓不清，陰道出血多。應(yīng)警惕有時胎盤雖已排出，子宮松弛，較多量血液積聚于宮腔中，而陰道出血僅少量，產(chǎn)婦出現(xiàn)失血過多癥狀，故產(chǎn)后除密切注意陰道流血量外，還應(yīng)注意子宮收縮情況。陰道流血量目測估計(jì)遠(yuǎn)少于實(shí)際失血量，故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現(xiàn)，胎盤娩出過程和娩出后出血過多，診斷當(dāng)無困難，但要警惕前述隱性產(chǎn)后出血及可能與產(chǎn)道裂傷或胎盤因素同時存在。102、胎盤因素胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔，臨床上可見于子宮收縮乏力，胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓則可發(fā)現(xiàn)子宮下段出現(xiàn)狹窄環(huán)。胎盤部分與宮壁粘連易發(fā)生剝離不全，且滯留的胎盤影響子宮收縮，剝離胎盤部位血竇開放出血，全部粘連者胎盤未能按時剝離排出，直至徒手剝離胎盤時，發(fā)現(xiàn)胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷。部分胎盤值入可發(fā)生未植入的部分剝離而出血不止，往往與胎盤粘連相混淆，當(dāng)徒手剝離胎盤時，發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分與宮壁連成一體。剝離困難而確診。胎盤殘留往往是在胎盤娩出后例行仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整時，發(fā)現(xiàn)胎盤線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管，則表示有胎盤組織或副胎盤的的遺留，可作出診斷。113、軟產(chǎn)道裂傷：宮頸裂傷常發(fā)生在3點(diǎn)與9點(diǎn)處

宮頸裂傷多在兩側(cè)，也可能呈花瓣樣。若裂傷較重，波及宮頸血管時，則會產(chǎn)生多量出血。宮頸裂傷個別可裂至子宮下段。陰道裂傷多在陰道側(cè)壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，由于血運(yùn)豐富，可引起嚴(yán)重出血。此時宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴(yán)重程度。

12按會陰裂傷的程度可分為4度。Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達(dá)會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷可不規(guī)則，使原解剖組織不易辯認(rèn)，出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂，Ⅳ陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷，此情況雖嚴(yán)重。但出血量不一定很多。

134、凝血功能：

持續(xù)陰道出血、血液不凝、止血困難。

在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷時，出血凝血功能障礙。

14凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及部分凝血酶原時間纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物/D-二聚體15處理子宮收縮乏力1、按摩子宮2、應(yīng)用宮縮劑3、宮腔紗布填塞4、結(jié)扎盆腔血管5、髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞（行股動脈穿刺插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入明膠海綿）6、切除子宮16腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時進(jìn)行按摩。17胎盤（徒手剝離胎盤、疑有植入者，切忌強(qiáng)行剝離，以手術(shù)切除子宮為宜）胎盤剝離不全、滯留及粘連均可徒手剝離取出。部分殘留用手不能取出者，可用大號刮匙刮取殘留物。若徒手剝離胎盤時，手感分不清附著界限則切忌以手指用力分離胎盤，因很可能是胎盤植入，此情況應(yīng)剖腹切開子宮檢查，若確診則以施行子宮次全切除為宜。18軟產(chǎn)道（止血、按解剖層次逐層縫合裂傷）一般情況下，嚴(yán)重的宮頸裂傷可延及穹窿及裂口甚至伸入鄰近組織，疑為宮頸裂傷者應(yīng)在消毒下暴露宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉，順時針方向逐步移動卵圓鉗，直視下觀察宮頸情況，若發(fā)現(xiàn)裂傷即用腸線縫合，縫時第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止，若縫合至外緣，則可能日后發(fā)生宮頸口狹窄。19凝血功能障礙（盡快輸新鮮全血，補(bǔ)血小板、纖維蛋白原、凝血因子）若于妊娠早期，則應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理下，盡早施行人工流產(chǎn)終止妊娠。于妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)協(xié)同內(nèi)科醫(yī)師積極治療，爭取去除病因或使病情明顯好轉(zhuǎn)。分娩期則應(yīng)在病因治療的同時，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血機(jī)制，輸新鮮血液，積極準(zhǔn)備做好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。20凝血功能異常的治療治療存在的疾病維持：用新鮮冰凍血漿維持纖維蛋白原大于100mg/dl單采血小板維持血小板計(jì)數(shù)大于50000濃縮紅細(xì)胞維持HCT大于30%21填塞宮腔：近代產(chǎn)科學(xué)中鮮有應(yīng)用紗布條填塞宮腔治療子宮出血者，若需行此術(shù)則宜及早進(jìn)行，患者情況已差則往往效果不好，蓋因子宮肌可能其收縮力甚差之故。方法為經(jīng)消毒后，術(shù)者用一手在腹部固定宮底，用另手或持卵圓鉗將2cm寬的紗布條送入宮腔內(nèi)，紗布條必須自宮底開始自內(nèi)而外填塞，應(yīng)塞緊。填塞后一般不再出血，產(chǎn)婦經(jīng)抗休克處理后，情況可逐漸改善。若能用紗布包裹不脫脂棉縫制成腸形代替紗布條，效果更好。24小時后緩慢抽出紗布條，抽出前應(yīng)先肌肉注射催產(chǎn)素、麥角新堿等宮縮劑。宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察一般情況及血壓、脈搏等生命指征，注意宮底高度、子宮大小的變化，警惕因填塞不緊，紗布條僅填塞于子宮下段，宮腔內(nèi)繼續(xù)出血，但陰道則未見出血的止血假象。

22結(jié)扎子宮動脈：按摩失敗或按摩半小時仍不能使子宮收縮恢復(fù)時，可實(shí)行經(jīng)陰道雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎法。消毒后用兩把長鼠齒鉗鉗夾宮頸前后唇，輕輕向下牽引，在陰道部宮頸兩側(cè)上端用2號腸線縫扎雙側(cè)壁，深入組織約0.5cm處，若無效，則應(yīng)迅速開腹，結(jié)扎子宮動脈上行支，即在宮頸內(nèi)口平面，距宮頸側(cè)壁1cm處，觸診無輸尿管始進(jìn)針，縫扎宮頸側(cè)壁，進(jìn)入宮頸組織約1cm，兩側(cè)同樣處理，若見子宮收縮即有效。

23結(jié)扎髂內(nèi)動脈：若上述處理仍無效，可分離出兩側(cè)髂內(nèi)動脈起始點(diǎn)，以7號絲線結(jié)扎，結(jié)扎后一般可見子宮收縮良好。此措施可以保留子宮，保留生育能力，在剖宮產(chǎn)時易于施行。

24子宮切除：結(jié)扎血管或填塞宮腔仍無效時，應(yīng)立即行子宮次全切除術(shù)，不可猶豫不決而貽誤搶救時機(jī)。

25導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因張力（70%）損傷（20%）組織（10%）凝血（1%）26催產(chǎn)素可選擇的藥物1L液體中加入10——40U250CC/HR肌注（10U）或靜推無禁忌征靜推時可有低血壓27麥角新堿甲基麥角新堿0.5mg麥角新堿0.25mg只能肌注高血壓患者禁用28前列腺素15甲基前列腺素F2α（欣母沛）0.25mg肌注或子宮肌層給藥副作用：惡心，腹瀉，潮紅，頭痛禁忌征：過敏小心：哮喘，高血壓，心肺疾病29預(yù)防1、重視產(chǎn)前保健2、正確處理產(chǎn)程3、加強(qiáng)產(chǎn)后觀察30分娩期的預(yù)防

1.第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，注意水分及營養(yǎng)的補(bǔ)充，避免產(chǎn)婦過度疲勞，必要時可酌情肌注度冷丁，使產(chǎn)婦有休息機(jī)會。312.重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時及正確使用腹壓。對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，應(yīng)安排有較高業(yè)務(wù)水平的醫(yī)師在場守候。有指征者適時適度作會陰側(cè)切或會陰正中切開。接產(chǎn)技術(shù)操作要規(guī)范，正確引導(dǎo)胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對已有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，即肌注催產(chǎn)素10U，并繼以靜脈滴注催產(chǎn)素，以增強(qiáng)子宮收縮，減少出血。

323.正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量。待胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，并仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況，按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮。

33產(chǎn)后期的預(yù)防

1.產(chǎn)后2小時內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血及會陰傷口情況。每30分鐘測量產(chǎn)婦的血壓、脈搏、體溫、呼吸。2.督促產(chǎn)婦及時排空膀胱，以免影響宮縮致產(chǎn)后出血。3.協(xié)助早期哺乳，可刺激子宮收縮，減少陰道出血量。4.對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，注意保持靜脈通暢，并做好產(chǎn)婦的保暖。34出血性休克的處理保證氣道通暢和止血失血性休克的治療，在程序上，首先要保證氣道通暢和止血有效。氣道通暢是通氣和給氧的基本條件，應(yīng)予以切實(shí)保證。對有嚴(yán)重休克和循環(huán)衰竭的患者，還應(yīng)該進(jìn)行氣管插管，并給予機(jī)械通氣。止血是制止休克發(fā)生和發(fā)展的重要措施。壓迫止血是可行的有效應(yīng)急措施；止血帶應(yīng)用也十分有效。應(yīng)該盡快地建立起兩根靜脈輸液通道。35大量快速補(bǔ)液

隨輸液通道的建立，立即給予大量快速補(bǔ)液。對嚴(yán)重休克，應(yīng)該迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，隨后最好補(bǔ)充經(jīng)交叉配合的血液。為了救命，可以輸同型的或O型的紅細(xì)胞。特別是在應(yīng)用平衡鹽溶液后，在恢復(fù)容量中，尚不能滿足復(fù)蘇的要求時，應(yīng)輸用紅細(xì)胞，使血紅蛋白達(dá)到10g/dl以上。但對出血不止的情況，按上述方法補(bǔ)液輸血是欠妥的，因?yàn)榇罅M(jìn)行液體復(fù)蘇，會沖掉血栓，增加失血，降低存活率。為此，特別在醫(yī)院前急救中，使用高張鹽溶液達(dá)到快速擴(kuò)容的作法尚有爭議。

在沒有通過中心靜脈插管或肺動脈插管進(jìn)行檢測的情況下，就要憑以下臨床指標(biāo)來掌握治療，即尿量需達(dá)到0.5～1.0ml/(kg.h)，正常心率，正常血壓，毛細(xì)血管充盈良好，知覺正常。

36限制急性失血患者的