病歷查詢授權(quán)書模板

病歷查詢授權(quán)書模板合同編號(hào)：__________甲方（授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（被授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________第一條授權(quán)范圍1.1甲方在此明確授權(quán)乙方對(duì)其病歷信息進(jìn)行查詢、復(fù)制和使用。1.2乙方僅能在授權(quán)范圍內(nèi)對(duì)甲方的病歷信息進(jìn)行操作，不得超范圍使用或泄露給第三方。第二條授權(quán)目的2.1乙方查詢甲方病歷信息的目的是為了__________（填寫查詢目的）。2.2乙方必須按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，合理、善意地使用甲方病歷信息。第三條授權(quán)期限3.1本授權(quán)書的有效期為__________（填寫有效期），自雙方簽字蓋章之日起計(jì)算。3.2授權(quán)期限屆滿后，本授權(quán)書自動(dòng)失效。如需續(xù)約，甲乙雙方應(yīng)重新簽訂授權(quán)書。第四條保密義務(wù)4.1乙方應(yīng)對(duì)在查詢、復(fù)制和使用甲方病歷信息過程中獲取的甲方個(gè)人信息和隱私予以保密。4.2乙方不得將甲方的病歷信息泄露給任何無關(guān)第三方，除非法律法規(guī)要求或甲方書面同意。第五條責(zé)任與賠償5.1乙方在未經(jīng)甲方同意的情況下超范圍使用或泄露甲方病歷信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。5.2甲方應(yīng)對(duì)提供的病歷信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決6.1甲乙雙方在履行本授權(quán)書過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。6.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。第七條其他條款7.1本授權(quán)書未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。7.2本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（被授權(quán)方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病歷信息查詢申請(qǐng)表2.授權(quán)書授權(quán)范圍確認(rèn)函3.病歷信息查詢結(jié)果反饋表4.保密協(xié)議5.損失賠償計(jì)算公式及相關(guān)說明6.爭(zhēng)議解決委托書二、違約行為及認(rèn)定：1.未經(jīng)甲方同意，乙方超范圍使用或泄露甲方病歷信息。2.乙方未能按時(shí)提供或正確提供甲方病歷信息。3.甲方提供虛假、不準(zhǔn)確或不完整的病歷信息。4.甲乙雙方未能按照約定履行協(xié)商解決爭(zhēng)議的義務(wù)。5.其他根據(jù)本授權(quán)書及法律法規(guī)認(rèn)定的違約行為。三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指提供病歷信息的主體，具有病歷信息的自主權(quán)和決定權(quán)。2.被授權(quán)方：指需要查詢、復(fù)制和使用授權(quán)方病歷信息的第三方。3.病歷信息：指與甲方醫(yī)療有關(guān)的所有記錄和資料，包括但不限于診斷、治療、檢查、用藥等。4.查詢目的：指乙方查詢甲方病歷信息的具體用途或目標(biāo)。5.保密義務(wù)：指乙方對(duì)在查詢、復(fù)制和使用甲方病歷信息過程中獲取的甲方個(gè)人信息和隱私予以保密的義務(wù)。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方在查詢病歷信息時(shí)遇到困難或阻礙。解決辦法：甲乙雙方應(yīng)積極溝通，提供必要的協(xié)助和配合。2.問題：乙方超范圍使用或泄露甲方病歷信息。解決辦法：甲方應(yīng)及時(shí)制止，并要求乙方立即改正，必要時(shí)可尋求法律救濟(jì)。3.問題：甲方提供虛假、不準(zhǔn)確或不完整的病歷信息。解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方改正或補(bǔ)充，必要時(shí)可終止授權(quán)并尋求法律救濟(jì)。4.問題：爭(zhēng)議無法通過協(xié)商解決。解決辦法：甲乙雙方可根據(jù)授權(quán)書約定選擇合適的爭(zhēng)議解決方式，如提交法院訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.醫(yī)療保險(xiǎn)公司查詢被保險(xiǎn)人病歷信息，用于理賠審核。2.司法機(jī)關(guān)查詢涉案人員病歷信息，用于案件調(diào)查和證據(jù)收集。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間