集束化干預(yù)在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的應(yīng)用(精制手工圖文)

集束化干預(yù)在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的應(yīng)用匯報(bào)：xxx目

錄01

前言

02定義03感染概述04預(yù)防策略

05

總結(jié)01

前言血管內(nèi)導(dǎo)管是重癥監(jiān)護(hù)中不可缺少的臨床工具，包括外周靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管。

這些血管內(nèi)導(dǎo)管在臨床上提供不同的功能，例如

輸液、輸血、營(yíng)養(yǎng)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。但是，血管內(nèi)導(dǎo)管也可能會(huì)出現(xiàn)一些

并發(fā)癥，例如血管損傷、血栓形成和感染。其中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感

染最為嚴(yán)重，占所有血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的90%。研究發(fā)現(xiàn)，與導(dǎo)管相關(guān)的血

流感染會(huì)影響患者的預(yù)后，包括住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率增加和醫(yī)療費(fèi)用增加。

因此，有必要采取預(yù)防措施來減少它的發(fā)生。本課件收集了近期預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的文獻(xiàn)，

概述了導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義和診斷方法，介紹了如何

實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管集束化干預(yù)策略，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流的發(fā)生。感染情況，并簡(jiǎn)要介紹港在這方面的情況。02定義②

具有臨床癥狀(發(fā)燒、發(fā)冷或低血壓)、與身體其他部位感染無關(guān)的生物體血培養(yǎng)以及以下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告之一的患者：

皮膚共生體或血液病原體的血培養(yǎng)抗原物質(zhì)呈陽性。③

患者出現(xiàn)無法確定其他原因的臨床癥狀(發(fā)燒、發(fā)冷或低血壓),血培養(yǎng)呈陰性且身體其他部位無明顯感染，并且患者

已接受敗血癥治療。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter-Related

Blood

Stream

Infection

,CRBSI)是指血管內(nèi)置管所產(chǎn)生的感染，在患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管后48h

內(nèi)出現(xiàn)，且有實(shí)驗(yàn)室

檢查報(bào)告確診血流感染(BSI)或出現(xiàn)臨床膿血癥，并符合以下3項(xiàng)準(zhǔn)則之一：①有1次或以上血培養(yǎng)為陽性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身

體其他部位感染無關(guān)。03感染概述千

十·①在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至

導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定

植菌；·②身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播感染途徑血流感染所引起的病死率大約占所有醫(yī)源性感染的30%,而以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)大約是(2

.8

—

12

.8)/1000導(dǎo)管日。引起CRBS

的途徑有3革蘭氏陰性菌●銅綠假單胞菌、嗜麥芽

容食單胞菌革蘭氏陽性菌·表皮葡萄球菌、凝固酶

日性萄煢球真菌·念珠菌病原體種類后果研究顯示

ICU

內(nèi)

CRBSI

患者有48%之多，而

CRBSI

會(huì)使患者平均住院日延長(zhǎng)7d,增加醫(yī)院成本，每人大約3700一

29000美元，而病死率可達(dá)4%—20%。診斷除了上述臨床癥狀外，可結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查來確定

CRBSI的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查可包括：快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。·同時(shí)從中心導(dǎo)管和外周靜脈抽血進(jìn)行定量血培養(yǎng)。中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果中的菌落數(shù)比外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果中的菌落數(shù)多5倍以上，或者中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的時(shí)間早于外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果中的菌落數(shù)2小時(shí)以上。外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的時(shí)間，確認(rèn)的?！た焖僭\斷有革蘭染色法及吖啶橙白細(xì)胞細(xì)胞旋轉(zhuǎn)器法(AOLC

法)兩種。革蘭染色法是傳統(tǒng)

的血標(biāo)本檢查，但敏感性較低。AOLC

法需經(jīng)導(dǎo)管抽血檢查，其特異性高但敏感性不一。也可為患者同時(shí)采用兩種檢查?！ぎ?dāng)臨床懷疑患者出現(xiàn)

CRBSI,標(biāo)準(zhǔn)的處理是把導(dǎo)管拔除，并進(jìn)行導(dǎo)管半定量或定量細(xì)菌培

養(yǎng)。半定量培養(yǎng)結(jié)果15cfu

或定量培養(yǎng)結(jié)果1000cfu

合并出現(xiàn)局部和全身感染癥狀，即可

確診?？焖僭\斷導(dǎo)管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷治療局部感染可以拔除導(dǎo)管，全身性感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并給予

局部或全身性抗菌藥物，藥物選擇依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而定。04預(yù)防策略集束干預(yù)策略

(Bundle

ofCare)是近年

ICU

專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。

意思是集合一系

列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略(Central

Line

Bundle

,CLB)研究顯示，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略能有效減低

CRBSI

。CLB

就是指執(zhí)行一

系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防

CRBSI

。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中，

一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來執(zhí)行，才是真正施行集束干預(yù)策略，否則就違背了集束干預(yù)策略的精神。根據(jù)醫(yī)

療改進(jìn)中心(InstituteforHealthcareImprovement)的

建

議

，CLB

主要包括

5

項(xiàng)

措

施，即1、手部衛(wèi)生

2、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障3、使用洗必泰消毒皮膚4、選擇最理想的置管位置

5、每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。手部衛(wèi)生如手部有明顯污漬，應(yīng)采用常規(guī)皂液洗手，否則可采用70%酒精擦

手。洗手或擦手應(yīng)在下面5種情況下執(zhí)行：接觸患者前、接觸患者后、接

觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前。正確的手部衛(wèi)生

或消毒能有效減少CRBSI。接觸患者5

周圍環(huán)境后患者后穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障研究顯示，在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒有提供最大無菌屏障，

CRBSI

感染率可高達(dá)6倍。最大無菌屏障是指在進(jìn)行置管時(shí)，無論操作者還是

其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔

離衣和戴無菌手套。對(duì)患者應(yīng)采用一整張無菌單從頭到腳整個(gè)覆蓋，只露出穿刺部位。使用氯己定消毒皮膚碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用2%氯

己

定

(

2

%

ChlorhexidineGluconate)

消毒皮膚比采用10%碘酊或

7

5

%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低

CRBSI。碘酊乙醇消選擇最理想的置管位置研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所

產(chǎn)生的感染率。所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因素，包括舒適度、安全性、無菌維持及患者的具體問題(如血管解剖異常、出血傾

向)及是否有超聲波作穿刺導(dǎo)向。每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管一般中心靜脈導(dǎo)管沒有明確的保留期限，但應(yīng)每天檢查患者是否需要保

留導(dǎo)管。導(dǎo)管留在原位的時(shí)間越長(zhǎng)，CRBSI

的風(fēng)險(xiǎn)就越大。因此，當(dāng)

不

再

需要導(dǎo)管時(shí)應(yīng)立即拔除。如果置管時(shí)不能保證無菌操作，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)盡

快更換導(dǎo)管。應(yīng)確定導(dǎo)管是否成為感染源。若有，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管；如

果沒有，可以保留導(dǎo)管。如果短期中心靜脈導(dǎo)管的穿刺部位化膿，或者患

者懷疑患有CRBSI并出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。

更換導(dǎo)管時(shí)

,請(qǐng)勿使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而應(yīng)在其他位置更換導(dǎo)管。其他建議——導(dǎo)管材料的選擇研究顯示，用特氟綸

(Teflon)或聚氨酯

(Polyurethane)

材

料制造的導(dǎo)管，較聚乙烯

(Polyethylene)

或聚氯乙烯

(Polyvinylchloride)

導(dǎo)管的感染率較低。但沒有證據(jù)證明抗生素涂層導(dǎo)管能有效減

低

CRBSI。若要采用，應(yīng)確保標(biāo)準(zhǔn)的集束干預(yù)策略已經(jīng)實(shí)施，才可選用。其他建議一中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理深靜脈導(dǎo)管一般分為單腔、雙腔和三腔。以三腔導(dǎo)管

為例：從藍(lán)色分叉處分出三條管腔，分別開口于末端的三

個(gè)小孔，即：◆DISTAL:

近心端開口◆MIDDLE:中

端

開

口◆PROXIMAL:遠(yuǎn)心端開口其他建議一中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：1、DISTAL開口位置最接近右心

房，測(cè)中心靜脈壓相對(duì)準(zhǔn)確，也可以同時(shí)輸注抗生素、進(jìn)行

靜脈補(bǔ)鉀(濃度小于15%)或

靜脈推注藥物等。其他建議

一

中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：2、靜脈泵入血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥、

濃度15%及以上的氯化鉀溶液、米力農(nóng)、

可達(dá)龍、胰島素等藥物時(shí)應(yīng)注意：(1)不要使用泵送此類藥物的管道進(jìn)行靜

脈輸液或靜脈注射，以免藥物快速進(jìn)入血

管，引起患者病情的變化；(2)血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑應(yīng)盡可能

分開，并各自使用單獨(dú)的通道；若通道

不夠，可在同一通道內(nèi)使用縮血管藥和擴(kuò)

血管藥，但應(yīng)與其他藥物分開；(3)泵送此類藥物的通道暫時(shí)不用時(shí)，先抽出3-5ml

(兒童2ml),丟棄，然后用

生理鹽水或肝素鹽水封管備用。其他建議一中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：3、輸注大分子物質(zhì)如TPN藥物時(shí)，應(yīng)

盡量單獨(dú)使用一條通路；如通路不夠

可使用DISTAL端輸注。4、DISTAL端應(yīng)預(yù)留一肝素帽端，使

靜脈推注藥物時(shí)保證密閉給藥，并嚴(yán)

格執(zhí)行無菌操作。5、經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸注的各類藥物，

應(yīng)使用明顯標(biāo)識(shí)加以區(qū)別。其他建議一中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：1.

每天對(duì)深靜脈穿刺部位皮膚進(jìn)行消毒，更換敷料，并注明深靜脈穿刺時(shí)間和敷料

更換時(shí)間；2.交接班時(shí)，應(yīng)測(cè)量并記錄深靜脈導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度。如果測(cè)量的長(zhǎng)度變化較大，請(qǐng)勿自行處理并及時(shí)通知醫(yī)生；3.在導(dǎo)管留置過程中，應(yīng)經(jīng)常注意觀察穿刺部位皮膚是否發(fā)紅、腫脹、滲血、滲液。如有異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)重新插入深靜脈導(dǎo)管；4.注意觀察并保持深靜脈導(dǎo)管通暢；5.如有通道被堵塞，必須關(guān)閉該通道，并有兵役標(biāo)志明確表明該通道不能繼續(xù)使用；6.肝素帽、三通內(nèi)不應(yīng)有血跡，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；7.深靜脈導(dǎo)管常規(guī)留置時(shí)間為7天，抗感染導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置21天。取出導(dǎo)管尖端即可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。拔出后，充分按壓，觀察穿刺點(diǎn)是否有腫脹。其他建議——敷料選擇及更換研究顯示，采用透明敷料或采用紗布敷料來覆蓋導(dǎo)管穿刺部分，在血

流感染率上無明顯分別。

所以，在臨床上可按需要選擇敷料種類。透明敷

料易于觀察，適用于無滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺

部位，方便吸收滲液。透明敷料如無滲液，可7d

更

換

1

次。紗布敷料

應(yīng)每天檢查穿刺位置，并更換敷料。其他建議——導(dǎo)管固定研究顯示，用免縫設(shè)計(jì)導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心

靜脈導(dǎo)管

CRBSI

發(fā)生率更低。其他建議——抗生素的使用抗生素可分系統(tǒng)性(靜脈或口服)及局部性(軟膏)應(yīng)用。研究顯示，

系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素不能保證減少

CRBSI

。

而把抗菌軟膏(如聚維酮碘)涂于

導(dǎo)管穿刺位置，可預(yù)防并減少CRBSI,但念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)卻會(huì)增加。聚維酮碘乳骨JuweitongdiasRu

g

質(zhì)適應(yīng)癥：用于外陰期道念珠菌病、細(xì)菌性陰道病及混合感染

道05總結(jié)若希望能在臨床施行

CLB

以有效地預(yù)防

CRBSI

,ICU

團(tuán)隊(duì)(包括護(hù)士及醫(yī)生)應(yīng)該持續(xù)地接受相關(guān)教育及培訓(xùn)，并嚴(yán)格

依從

CLB

中所有要求，執(zhí)行每一項(xiàng)措施。這些是保障集束干預(yù)

策略成功的重要因素。以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組?？祻?fù)鍛煉第一階段直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動(dòng)到主動(dòng)，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組。2施536◆腰背肌練習(xí)，5點(diǎn)支撐法術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒