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離婚協(xié)議子女醫(yī)療費(fèi)用合同編號(hào):__________甲方(父親):__________身份證號(hào):__________住址:__________聯(lián)系電話:__________乙方(母親):__________身份證號(hào):__________住址:__________聯(lián)系電話:__________鑒于甲方和乙方已充分溝通,自愿就子女(姓名:__________,出生日期:__________)的醫(yī)療費(fèi)用問題達(dá)成如下協(xié)議:一、子女醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)1.1子女在境內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,由甲方和乙方共同承擔(dān)。1.2子女在境外的醫(yī)療費(fèi)用,按照雙方協(xié)商確定的方式承擔(dān)。二、醫(yī)療費(fèi)用支付方式(1)境內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用:甲方承擔(dān)__________%,乙方承擔(dān)__________%;(2)境外醫(yī)療費(fèi)用:甲方承擔(dān)__________%,乙方承擔(dān)__________%。2.2醫(yī)療費(fèi)用支付方式如下:(1)雙方共同出資設(shè)立一個(gè)專門用于支付子女醫(yī)療費(fèi)用的賬戶,賬號(hào)為:__________,密碼為:__________;(2)子女就醫(yī)時(shí),醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)方先行墊付,事后憑相關(guān)單據(jù)向雙方共同指定的賬戶劃撥;(3)雙方應(yīng)按照約定比例,及時(shí)向指定賬戶劃撥應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。三、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍3.1子女就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,包括但不限于門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等,均在報(bào)銷范圍內(nèi)。3.2下列費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍:(1)非疾病原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用,如美容、整容等;(2)未經(jīng)雙方同意,擅自進(jìn)行的醫(yī)療項(xiàng)目;(3)違反法律法規(guī)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。四、醫(yī)療費(fèi)用糾紛解決4.1雙方應(yīng)共同關(guān)心子女的健康成長(zhǎng),如在醫(yī)療費(fèi)用問題上發(fā)生糾紛,應(yīng)本著友好、公平、合理的原則協(xié)商解決。4.2如協(xié)商無果,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他約定5.1本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,對(duì)甲乙雙方具有法律約束力。5.3本協(xié)議的修改、補(bǔ)充必須采用書面形式,經(jīng)甲乙雙方共同簽署。甲方(父親):__________乙方(母親):__________簽訂日期:__________一、附件列表:1.甲方(父親)身份證明文件2.乙方(母親)身份證明文件3.子女出生證明文件4.醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)單據(jù)(如門診收費(fèi)單、住院清單、藥品費(fèi)用單等)5.雙方共同指定的醫(yī)療費(fèi)用支付賬戶證明文件6.雙方簽署的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍確認(rèn)文件7.法院判決書(如適用)二、違約行為及認(rèn)定:1.甲方或乙方未按照約定比例向指定賬戶劃撥醫(yī)療費(fèi)用,視為違約。2.甲方或乙方未在約定時(shí)間內(nèi)向指定賬戶劃撥醫(yī)療費(fèi)用,視為違約。3.甲方或乙方未履行共同關(guān)心子女健康成長(zhǎng)的義務(wù),視為違約。4.甲方或乙方擅自決定子女醫(yī)療項(xiàng)目,未經(jīng)對(duì)方同意,視為違約。5.甲方或乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)單據(jù)不符合約定范圍,視為違約。三、法律名詞及解釋:1.甲方:指離婚協(xié)議中承擔(dān)子女醫(yī)療費(fèi)用的一方父親。2.乙方:指離婚協(xié)議中承擔(dān)子女醫(yī)療費(fèi)用的一方母親。3.境內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用:指在中國(guó)境內(nèi)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。4.境外醫(yī)療費(fèi)用:指在中國(guó)境外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。5.醫(yī)療費(fèi)用:指子女就醫(yī)產(chǎn)生的所有費(fèi)用,包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。6.指定賬戶:指雙方共同指定的用于支付子女醫(yī)療費(fèi)用的銀行賬戶。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.問題:甲方或乙方未按約定時(shí)間劃撥醫(yī)療費(fèi)用。解決辦法:雙方應(yīng)及時(shí)溝通,督促違約方盡快劃撥醫(yī)療費(fèi)用。必要時(shí),可通過法律途徑解決。2.問題:醫(yī)療費(fèi)用支付賬戶信息錯(cuò)誤或失效。解決辦法:雙方應(yīng)及時(shí)更新賬戶信息,確保賬戶有效。如有疑問,可與銀行聯(lián)系核實(shí)。3.問題:子女就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用超出約定報(bào)銷范圍。解決辦法:雙方應(yīng)嚴(yán)格按照約定的報(bào)銷范圍承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。如發(fā)生爭(zhēng)議,可協(xié)商解決或訴諸法律途徑。4.問題:甲方或乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)單據(jù)不符合約定范圍。解決辦法:雙方應(yīng)互相核實(shí)單據(jù)真實(shí)性、合法性。如發(fā)現(xiàn)虛假單據(jù),可拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用,并訴諸法律途徑。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景:1.甲方和乙方在離婚協(xié)議中約定共同承擔(dān)子女醫(yī)療費(fèi)用。2.甲方和乙方在子女就醫(yī)時(shí),根據(jù)本協(xié)議約定比例共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。3.甲方和乙方在境外就醫(yī)時(shí),按照
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