吻合口瘺護理查房(精制手工圖文)

賁門癌伴膿胸、吻合口瘺護理查房

主講人：xxx病史簡介護理原則與措施(Nursing

Precautions)健康教育04

(HealthEducation)相關(guān)知識(Disease

introduction)(Case

introduction)目

錄01Contents01

-相關(guān)知識(Disease

introduction)賁門是人或動物消化道的一部分，為食道和胃的接口部分，是胃上端的入口。食管中的食物通過賁門進入胃內(nèi)。此處的食管下段括約肌能起到收緊胃上口的作用，在胃蠕動過程中防止胃內(nèi)容物返入食道，從而避免胃酸燒傷食道內(nèi)壁。uds

vetrcul胃底胃

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賁門部orun成口話解剖rars0t賁門癌是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的

特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又

與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學

組織學特性和臨床表現(xiàn)，獨特的診斷和治療

方法以及較差的外科治療效果。食管

胃

底責門一胃體粘膜層曾小夸曾大漿膜層肌層概述十二指腸密

門(1)髓質(zhì)型：最常見(2)蕈傘型(3)潰瘍型(4)縮窄型：惡性程度最高賁門癌分型①

出血：食管癌、賁門癌患者有時也會嘔血或便血，賁門癌的腫瘤可浸潤大血管而發(fā)生致命的大出血。②疼痛：胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍疼，表示賁門癌的癌外侵，引起食管周圍縱隔炎，賁門癌的臨床表現(xiàn)可引起的疼痛可以發(fā)生在上腹部。食管噴門小

彎體大

彎賁門癌臨床表現(xiàn)幽

門

胃竇十二指腸角切跡③梗阻：持續(xù)吐粘液，粘液積存于食管內(nèi)可以返流，引起嗆咳、吸入性肺炎。④吞咽困難：典型癥狀，

一般出現(xiàn)此癥狀說明腫瘤已侵及食管周徑三分之二以上，常伴有

食管周圍組織浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總趨勢是

進行性加重，呈持續(xù)性。賁門癌臨床表現(xiàn)膿胸指病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感

染。膿胸根據(jù)病程長短可分為急性

和慢性；按照致病菌則可分為化膿

性、結(jié)核性和特殊病原性膿胸；按照波及的范圍又可分為全膿胸和局

限性膿胸。肺與胸壁

間的膿胸葉間膿胸膈上膿胸全膿胸縱隔膿胸膿胸膿胸病因1.肺部炎癥、肺膿腫或結(jié)合空洞直接破潰到胸膜腔。2.

胸壁、肺或食管的外傷。3.縱隔感染擴散到胸膜腔，如食管自發(fā)性破裂或穿孔。4.膈下膿腫通過淋巴管擴散至胸膜腔。5.

致病菌經(jīng)血液循環(huán)進入胸膜腔。6.醫(yī)源性感染，如胸腔穿刺或手術(shù)造成污染引起膿胸。①

膿胸急性期患者面容急性，有時不能仰臥，患側(cè)呼吸運動減弱，叩診混濁，聽診呼吸音明顯

減弱或消失。②

慢性膿胸期患側(cè)胸廓塌陷，呼吸運動減弱，脊柱向患側(cè)彎曲，氣管、縱隔向患側(cè)移動，叩診有沉音或?qū)嵰?，呼吸聽診時聲音明顯減弱

或消失。③合并支氣管胸膜瘺，患者側(cè)臥時咳嗽可加重。病程長者可出現(xiàn)杵狀指(趾)。膿胸臨床表現(xiàn)吻合口瘺是食管賁門癌手術(shù)后最常見的嚴重并發(fā)癥，也是死亡的主要原因，發(fā)生因素很復雜，各種手術(shù)方法都不能保證不出現(xiàn)瘺。近年來隨著食管外科手術(shù)技術(shù)的提高和圍手術(shù)期處理的經(jīng)驗積累，特別是吻合器械的臨床應(yīng)用，吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率明顯降低。手術(shù)并發(fā)癥Esophagus發(fā)生吻合口瘺的原因很復雜，有多方面的因素，最主要的是與吻合技術(shù)和手術(shù)

操作密切相關(guān)。以及吻合口局部感染和吻合

后張力過大等。另外值得重視的其他危險因素：·術(shù)后頻繁劇烈的咳嗽；·大口吞咽過量飲食致使胃自身重力的牽拉。吻合口瘺發(fā)生原因病史簡介(Case

introduction)基本情況：姓

名

：XXX

籍

貫

：XX5-09性別：男

年齡：61姻：已婚病史陳述者：患者本人基本可靠主訴：反復腹痛1年。入院日期：20xx-娼可靠深度：病史現(xiàn)病史入院前1年，患者經(jīng)常出現(xiàn)無明顯原因的腹痛，以上腹部為主,感覺惡心、燒心等不適，進食后明顯，無放射痛、嘔吐、噯氣、呃

逆、便血、便黑等。

大便，皮膚鞏膜發(fā)黃，感染，胸痛，咳嗽，去

當?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查，顯示：“糜爛性胃炎”,服用“藏藥”和“西藥

”治療，腹痛有所緩解，但癥狀再次出現(xiàn)，性質(zhì)與以前相同，現(xiàn)進

一步治療。我們部門。由于患病，患者精神正常，食欲和睡眠不佳

,大便正常，體重較之前減輕約5公斤。既往史、個人史、婚育史、家族史均無異常。病史T36.5℃

P

68次/分

R

20次/分

BP114/79mmHg體重68Kg生命體征穩(wěn)定、清晰，心肺(-)、肝及頸靜脈反流征陰性，其余無異常。?？茩z查：腹部平軟，劍突下有壓痛，無反跳痛，腹部未捫及包塊。肋骨下未達肝、脾、膽，墨菲氏征陰性，有邊界濁音，肝

臟上緣位于右鎖骨中線第五肋間。肝區(qū)雙腎無叩擊痛，移動性

濁音陰性。腸鳴音3次/分鐘。體格檢查輔助檢查實驗室檢查：隨機血糖5.1mmol/L血常規(guī)：紅細胞5.66x10^12/L,血紅蛋白166g/L,

血小板245x10^9/L,

白

細

胞7.78x10^9/L血生化：ALT

8U/L

AST

14U/L心肌酶譜：高敏肌鈣蛋白19.26pg/ml

肌紅蛋白26.63ng/ml凝血、腫瘤標志物未見異常。影像學檢查：胃鏡檢查：待檢查的心臟腫瘤、慢性非萎縮性胃炎。胸部X線檢查：左肺下野少數(shù)條索狀小結(jié)節(jié)，有高密度陰影，多為纖維化、硬結(jié)。心臟超聲：左心室舒張功能減弱。CT:

膽囊縮小，胃腔充盈不良。床旁心電圖：竇性心律、T波改變輔助檢查診斷初步診斷：1.腹痛待診：2.慢性胃炎?胃潰瘍。修正診斷：1.賁門新生物性質(zhì)待診：賁門癌2.慢性非萎縮性胃炎3

.膿胸4.

吻合口瘺5-12普外科常規(guī)

II級護理流質(zhì)飲食·蘭索拉唑抑制胃酸分泌、復方氨基酸等營養(yǎng)支持·紅外治療、氣壓治療，心電監(jiān)護、吸氧等對癥治療5-19賁門癌根治術(shù)5-30停胃管5-31

?？漳c營養(yǎng)管6-2左側(cè)胸背部清創(chuàng)術(shù)引流出膿性液體500ml6-3床旁安置胸腔引流管6-6行胃鏡，內(nèi)鏡下胃置管6-8停腹部血漿管置胸腔血漿引流管6-13全麻下行“膿腫清除術(shù)”。治療經(jīng)過03

護理原則與措施

(Nursing

Precautions)術(shù)前護理術(shù)前評估①

癥狀和體征：吞咽困難、腹脹、嘔吐的發(fā)生和持續(xù)時間、疼痛的發(fā)生和持續(xù)時間、體重減輕、貧血等；②飲食習慣及高危因素：飲食偏好、進食速度、吸煙飲酒史，包括當?shù)厮溜嬍沉晳T等；③營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)：身高、體重、皮膚皮下脂肪、患者對疾病和手術(shù)的了解、心理承受能力等；④完善各項檢查：協(xié)助完善各項檢查，收集陽性指標，判斷是否有其他全身性疾病。①準確的術(shù)前評估，了解患者及家屬對疾病治療的理解和想法；②有針對性地解除思想顧慮，改善精神情緒；③

講解食管癌、賁門癌的相關(guān)知識，配合術(shù)后的手術(shù)流程；④邀請?zhí)幱谛g(shù)后恢復期的患者站出來分享手術(shù)前后的經(jīng)歷，幫助他們面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信

心，與醫(yī)護人員密切合作。術(shù)前護理心理護理術(shù)前護理一般護理呼吸道護理①

準確評估患者的肺功能，若有呼吸道感染應(yīng)給予積極治療，②

指導并訓練患者腹式深呼吸及咳嗽技巧。沖洗食管①術(shù)前開始每晚用溫鹽水或溶液沖洗食管，減輕局部組織感染和水腫，

有利于術(shù)后吻合口的愈合；②囑患者不吃不易下咽的食物，防止加重梗阻或?qū)е履[瘤破潰出血；③多飲水，特別是飯后起到?jīng)_洗食管的作用。術(shù)前護理胃腸道準備①術(shù)前1天晚，宜進流汁飲食，術(shù)前12h禁食禁飲；②

術(shù)前晚用肥皂水灌腸或口服甘露醇，清空腸內(nèi)糞便；③術(shù)晨清潔灌腸并留置胃管及營養(yǎng)管，營養(yǎng)管備術(shù)后十二指腸滴注營養(yǎng)液。術(shù)前護理①

經(jīng)常觀察胸管引流是否通暢，負壓波動是否明顯，并定時做管外擠壓；②密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)：√

手術(shù)后一般小于80ml/u,

開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血?！倘舻谝惶斓囊髁?gt;500ml或每小時引流量在100ml以上，顏色為鮮紅色或紅色，易凝血，則疑為胸腔

內(nèi)有活動性出血?！?/p>

若呈咖啡色或黃綠色渾濁樣，膿性有臭味，則證明已發(fā)生吻合口瘺。術(shù)后護理胸腔閉式引流管的護理①

手術(shù)后，患者氣管分泌物增多，因此鼓勵患者醒來后咳嗽、咳痰，以減少并發(fā)癥，以保證痰液順利排出；②囑患者坐直，拍打胸背部，以利遠端氣管內(nèi)的痰液排出；③

用手來回按壓手術(shù)側(cè)胸部，以緩解咳嗽時胸壁運動引起的疼痛；④按壓天突穴刺激氣管引起反射性咳嗽；⑤霧化吸入，痰粘稠難咳出時，給藥霧化吸入術(shù)后護理保持呼吸道通暢①

保持胃管通暢，繼續(xù)對胃腸進行減壓，有利于吻合口愈合和肺復張②

若胃管堵塞，可用注射器吸出，或注入少量溫水或生理鹽水使其通暢；③

注意胃液的顏色、性狀和量。正常的胃液呈淡黃色或草綠色。如突然抽出大量褐

色或鮮紅色胃液，應(yīng)立即就醫(yī)。術(shù)后護理胃管的護理術(shù)后護理營養(yǎng)管灌注的護理①

一般術(shù)后8h可滴注少量溫熱鹽水，10-12h后開始灌注營養(yǎng)液；②營養(yǎng)液應(yīng)為具有高熱量高蛋白低脂肪易消化的無渣，我科的營養(yǎng)液為牛奶；③滴注前后均應(yīng)注入少量溫開水以沖洗管腔，避免管腔堵塞；④灌注時速度不宜過快，溫度保持在40-42℃為宜；⑤可經(jīng)口進少量流質(zhì)飲食，并逐日增進食量，進半量半流質(zhì)飲食，無不良反應(yīng)，可拔除營養(yǎng)管。①

術(shù)后保持口腔清潔，清除口腔污染；②

每天用生理鹽水和慶大霉素漱口，保持口腔清潔濕潤，減少細菌繁殖機會，預(yù)防肺部感染；③

幫助患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，指導患者早晚刷牙、飯前飯后漱口；④

如有齲齒和牙周病變，應(yīng)積極治療。術(shù)后護理口腔護理疼痛有感染的危險護理問題活動無耐力護理問題焦慮舒適的改變

低效性呼吸形態(tài)有皮膚完整性受損的危險護理措施疼痛與腫瘤本身及手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標：患者疼痛緩解或消失。護理措施：①

同情安慰病人，使病人感到溫暖。②

分散注意力，年老病人讓其家屬陪伴。③

穿寬大衣褲，防止衣服過小摩擦患處增加疼痛。氣溫高時可暴露患處，免去衣服摩擦。④

協(xié)助病人采用保護性體位以減輕疼痛。⑤

遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥效果評價：患者住院期間疼痛緩解。預(yù)期目標：患者體溫正常，無感染發(fā)生。護理方法：1.密切觀察體溫的變化，有無感染的征兆2.保持病房清潔，定時開窗通風3.限制人員探視，避免交叉感染4.注意休息及保暖，預(yù)防感冒5.做好個人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生6.加強營養(yǎng)，多吃花生、魚膠、核桃、冬蟲夏草等有助于升白細胞食物結(jié)果評價：患者體住院期間體溫正常，無感染發(fā)生。護理措施有感染的危險與手術(shù)后有關(guān)護理措施活動無耐力與腫瘤引起機體的高代謝有關(guān)。預(yù)期目標：患者能進行日?；顒?，無覺乏力。護理方法：1.囑患者多休息，保證睡眠2.加強營養(yǎng)，鼓勵患者多吃富高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食3.必要時按醫(yī)囑給予靜脈補液，營養(yǎng)支持治療4.協(xié)助患者完成日常生活活動5.適當?shù)臅r候幫助患者下床活動，避免疲勞結(jié)果評價：患者體住院期間日常活動，無覺乏力。預(yù)期目標：患者疼痛緩解或消失。護理方法：1.術(shù)畢返房后，予心電監(jiān)護，氧氣吸入，去枕平臥6小時。2.嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時監(jiān)測血氣分析。3.觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺。5.聽診雙肺呼吸音的變化，必要時行床頭胸片檢查。6.評估疼痛的程度，觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。結(jié)果評價：患者疼痛緩解，呼吸正常。護理措施低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻、手術(shù)損傷有關(guān)護理措施舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)預(yù)期目標：患者自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。護理方法：1.術(shù)后6h,患者取仰臥位，取枕，生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。2.

囑患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時頭偏向一側(cè)，檢查原因(是否為止痛泵),必要時遵醫(yī)囑使用止吐藥。3.向患者解釋疼痛的必然性，評估疼痛的位置、性質(zhì)和持續(xù)時間，4.引導放松療法，分散注意力。5.妥善放置各種引流管，翻轉(zhuǎn)時注意引流管固定。效果評價：患者訴疼痛明顯減輕，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。護理措施有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后長期臥床有關(guān)預(yù)期目標：住院期間，患者未出現(xiàn)皮膚受損。護理方法：1.

術(shù)后臥床期間，注意定時協(xié)助患者翻身、防止局部受壓時間過長而發(fā)生壓瘡。2.

注意營養(yǎng)均衡，清淡，忌辛辣。3.

鼓勵病人吃蔬菜等粗纖維食物，保持大便通暢，防止便秘致血壓升高和切口裂開。4.

注意保暖，預(yù)防感冒。效果評價：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。護理措施焦慮與擔心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標：患者焦慮情緒消失，能積極配合治療護理方法：1.評估患者焦慮的內(nèi)容和程度。2.保持病房清潔安靜，注意休息，保證睡眠。3.積極開導患者，鼓勵患者家屬給予精神支持和關(guān)懷，樹立信心。4.多與患者溝通，說明病情，講解疾病的相關(guān)知識，使患者充分了解相關(guān)知識。5.通過成功案例展示自己的經(jīng)驗，從而減輕患者的心理負擔。6.

療效評價：患者較樂觀，積極配合治療和護理。健康教育(Health

Education)04①

術(shù)后進食過早、進食過硬食物或進食過多均可誘發(fā)或?qū)е挛呛峡诼┑陌l(fā)生。②

嚴格按照清流質(zhì)食物、流質(zhì)食物、半流質(zhì)食物、一般食物的步驟進行，耐心指導患者。③

患者無不適，可進流食(牛奶、小米粥、藕粉),每次150-200ml,