原發(fā)性醛固酮增多癥的診治進(jìn)展

金山醫(yī)院院本部青杠養(yǎng)護(hù)中心原發(fā)性醛固酮增多癥的診治進(jìn)展

（PrimaryAldosteronism

）繼發(fā)性高血壓常見類型腎實(shí)質(zhì)性/腎血管性高血壓內(nèi)分泌性：原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）等睡眠呼吸暫停低通氣綜合征神經(jīng)源性（顱腦病變）心血管病變藥源性高血壓其他該病例表現(xiàn)為：女性，34歲嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重低血鉀，堿中毒通過切除右側(cè)腎上腺的4cm醛固酮分泌型腺瘤后而得到治愈1957年，瑞金醫(yī)院診斷并治愈國內(nèi)首例原發(fā)性醛固酮增多癥迄今，瑞金醫(yī)院共診斷并治療原醛1000余例1957年，瑞金醫(yī)院診斷并治愈國內(nèi)首例原發(fā)性醛固酮增多癥1956年，瑞金醫(yī)院診斷并治愈國內(nèi)首例原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)病變?nèi)┕掏I素↓高血壓常伴低血鉀原醛癥的定義

難治性高血壓(Resistanthypertension)中20%！中國難治性高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率為7.1%男女患病率無明顯差別，但是女性ARR>20的比例明顯高于男性中國原發(fā)性醛固酮增多癥患病率:

7.1%

1656例難治性高血壓中原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類醛固酮瘤（APA）—35%特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)—60%原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(PAH或UAH)—2%分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌—<1%家族性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素可抑制醛固酮增多癥（FHI）—<1%

家族性醛固酮增多癥II型（FHII）—?

家族性醛固酮增多癥III型（FHIII）—？異位醛固酮腺瘤或腺癌—<0.1%常見臨床表現(xiàn)高血壓低血鉀代謝性堿中毒相關(guān)臨床表現(xiàn)低血鉀神經(jīng)肌肉癥狀腎性尿崩心律失常醛固酮增多對心血管的直接損害心肌肥厚/纖維化血管平滑肌增生病因分類及臨床表現(xiàn)TotalnumberofpatientswithPAL=>1500TotalnumberundergoingADXforunilateralPAL=>380GordonRD,etal.Lancet1992StowasserM,etal.MolCellEndcrinol2004JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81篩查對象難治性高血壓自發(fā)性或利尿劑導(dǎo)致的低血鉀患者腎上腺意外瘤患者早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（小于40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬篩查方法確診試驗(yàn)分型診斷醛固酮腎素比值（ARR）口服高鈉試驗(yàn)生理鹽水抑制試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)?zāi)I上腺CT雙側(cè)腎上腺靜脈采血男性，劉DB，49歲。2014年6月18日入院。主訴：血壓升高8年，乏力2天?，F(xiàn)病史：8年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高，最高180/110mmHg，予依那普利10mgqd、施慧達(dá)2.5mgqd，血壓控制130-150/90-100mmHg。2天前受涼后乏力，外院查血鉀1.7mmol/L，血壓133/105mmHg。家族史：父親有高血壓。示范病例1血漿醛固酮濃度/腎素比值PAC：血漿醛固酮濃度PRA：血漿腎素活性PRC：血漿腎素濃度ARR：PAC與PRA的比值A(chǔ)VS：腎上腺靜脈取血ARR>30ng·dL-1/ng·mL-1·h-1PAC/PRC>43pg·mL-1/μIU·mL-1JClinEndocrinolMetab93:3266–3281,2008入院后進(jìn)一步檢查（尋找原因）：立位血漿醛固酮：563pg/ml立位血漿腎素濃度：14.6μIU/ml（4.4-46.1）立位醛固酮/腎素比值（PAC/PRC）：38.6（正常＜43）原醛篩查陰性？詢問病人未停用原用的降壓藥！糾正低鉀血癥（口服氯化鉀或緩釋片）低血鉀會發(fā)生假陰性不限制鈉鹽攝入（>6g/d）停用利尿藥（包括螺內(nèi)酯）≥4周停用β阻滯劑、可樂定、NSAID類、二氫吡啶類鈣阻滯劑、ACEI及ARB≥2周使用其他對ARR影響較少的降壓藥(非二氫吡啶類、α受體阻滯劑、直接血管擴(kuò)張劑)如：維拉帕米緩釋片、多沙唑嗪、特拉唑嗪、肼苯噠嗪早晨起床后2小時(shí)采集血標(biāo)本患者呈坐位采血

停藥2周后篩查：多沙唑嗪，4mgbid，BP130/100KCl25mlqid，3.0mmol/L立位血漿醛固酮：758pg/ml（30-400）立位血漿腎素濃度：1.0μIU/ml（4.4-46.1）立位醛固酮/腎素比值（PAC/PRC）：758（正常＜43）原醛篩查陽性！PAC：血漿醛固酮濃度PRA：血漿腎素活性ARR：PAC與PRA的比值A(chǔ)VS：腎上腺靜脈取血

確診實(shí)驗(yàn)靜脈生理鹽水試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)氟氫考的松抑制試驗(yàn)高鈉負(fù)荷試驗(yàn)原醛癥確診試驗(yàn)所有ARR陽性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診或排除原醛。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進(jìn)行選擇。

口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)及氟氫可的松抑制試驗(yàn)操作繁瑣，準(zhǔn)備時(shí)間較長，目前在國內(nèi)開展的較少生理鹽水抑制試驗(yàn)比較常用的檢查方法，但由于血容量的急劇增加，會誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡單、安全性較高的確診試驗(yàn)，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道此試驗(yàn)存在一定的假陰性，部分特醛癥患者醛固酮水平可被抑制確診試驗(yàn)結(jié)果：檢查項(xiàng)目時(shí)間醛固酮pg/ml腎素μIU/ml皮質(zhì)醇Nmol/L血鉀mmol/L備注卡托普利試驗(yàn)9am3452.5——醛固酮抑制＜30%為原醛11am5081.4——鹽水負(fù)荷試驗(yàn)8am6810.6361.023.6負(fù)荷后醛固酮>100pg/ml為原醛12am288＜0.5130.813.4氟氫可的松試驗(yàn)第4日4850.6——醛固酮＞60pg/ml為原醛原醛診斷成立！均為陽性CT提示左側(cè)腎上腺外側(cè)肢小結(jié)節(jié)，考慮腺瘤！CT平掃圖片直徑9.1mm，HU為4外科會診！于2014-7-17在腹腔鏡下行左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)切除術(shù)示范病例1：治療與隨訪術(shù)后病理檢查：

左腎上腺皮質(zhì)增生最終診斷：

特醛癥

術(shù)后1-3月隨訪：卡托普利、硝苯地平緩釋片。血K3.6mmol/L，血壓160-180/100-110mmHg。術(shù)后6月隨訪：加用螺內(nèi)酯20mgqd。血壓130/80mmHg。未被告知真相：

不該手術(shù)！APA腫塊大小例數(shù)腫塊呈現(xiàn)在CT上的比例（%）≥1cm5242（81%）＜1cm5914（24%）合計(jì)11156（50%）2.雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（BAH）的CT表現(xiàn)？

可以增粗；可以正常；可以“結(jié)節(jié)”“腺瘤樣”3.40歲以上單側(cè)無功能腺瘤較常見。YoungWF,StansonAW,ThompsonGB,etal.Roleforadrenalvenoussamplinginprimaryaldosteronism.Surgery.2004;136:1227-1235CT的局限性：

PAC：血漿醛固酮濃度PRA：血漿腎素活性ARR：PAC與PRA的比值A(chǔ)VS：腎上腺靜脈取血

RightAdrenalVeinInferiorVenaCavaLeftAdrenalVein

ADRENALVEINSAMPLINGBestmethodtodetectlateralizationAdrenalvein/inferiorvenacavacortisolratiomustbe>2LateralizationexistsifAldo/cortisolratiois4-foldhigherthanincontralateraladrenalveinAdrenalveincatheterizationmayhelpavoidunnecesarysurgeryandidentifymicroadenomasnotdetectedbyCTscanning.女性，62歲，方xintao。2014年9月2日入院。主訴：血壓升高30年，伴低血鉀6年?，F(xiàn)病史：30年前偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高，先后硝苯地平、非洛地平、氫氯噻嗪降壓，血壓控制不佳。6年前突發(fā)劇烈頭痛，測血壓218/100mmHg，血鉀3.3mmol/L，在“重慶市第六人民醫(yī)院”診斷為“高血壓、低血鉀癥”。無高血壓家族史該患者是否應(yīng)進(jìn)行原醛的篩查？進(jìn)一步檢查（尋找內(nèi)分泌原因）：血茶酚胺（MNs）正常過夜小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)被抑制立位血漿醛固酮：315pg/ml（30-400）立位血漿腎素濃度：1.30μIU/ml（4.4-46.1）醛固酮/腎素比值(PAC/PRC):242（正常＜43）原醛篩查陽性！確診試驗(yàn)結(jié)果：檢查項(xiàng)目時(shí)間醛固酮pg/ml腎素μIU/ml皮質(zhì)醇Nmol/L血鉀mmol/L備注卡托普利試驗(yàn)9am1091.4212.0醛固酮抑制＜30%為原醛11am2703.4315.0鹽水負(fù)荷試驗(yàn)8am1081.1251.93.0負(fù)荷后醛固酮＜50pg/ml為非原醛12am3741.6188.53.1氟氫可的松試驗(yàn)第4日379＜0.5137.77醛固酮＞60pg/ml為原醛原醛診斷成立！CT提示左側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)，考慮腎上腺小腺瘤可能。0.8×0.9cm，HU為17(增強(qiáng)后34)擬手術(shù)治療!指南2008AVS是區(qū)分APA和雙側(cè)增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”敏感性95%，特異性100%符合雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生表現(xiàn)（特發(fā)性原醛癥）！插管成功標(biāo)志：皮質(zhì)醇AV/PV≥3。優(yōu)勢分泌側(cè)：（AV醛固酮/皮質(zhì)醇）/（PV醛固酮/皮質(zhì)醇）≥2，同時(shí)另一側(cè)（AV醛固酮/皮質(zhì)醇）/（PV醛固酮/皮質(zhì)醇）≤1。示范病例2服用螺內(nèi)酯20mgbid厄貝沙坦150mgqd1個(gè)月后復(fù)查：癥狀消失血鉀：3.7mmol/L家中血壓：123-140/78-80mmHg女性，46歲。主訴：發(fā)現(xiàn)高血壓3月余。現(xiàn)病史：3月余前，突發(fā)吐詞不清，測血壓180/100mmHg。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。先后硝苯地平、非洛地平、氫氯噻嗪降壓，血壓120-170/80-100mmHg，血鉀3.53mmol/L。無四肢乏力、夜尿增多、頭痛、心悸、出汗。高血壓家族史：父親、哥哥和2個(gè)姊妹均有高血壓病史。初步檢查：血鉀3.53，鈉142，HCO3-26mmol/L血尿素4.4mmol/L，肌酐64umol/L尿蛋白蛋白/肌酐和血清白蛋白正常心電圖正常該患者是否應(yīng)進(jìn)行原醛的篩查？進(jìn)一步檢查（尋找內(nèi)分泌原因）：血茶酚胺（MNs）正常過夜小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)被抑制立位血漿醛固酮：592pg/ml（30-400）立位血漿腎素濃度：1.5μIU/ml（4.4-46.1）醛固酮/腎素比值（PAC/PRC）：394.7（正常＜43）原醛篩查陽性！確診試驗(yàn)結(jié)果：均為陽性檢查項(xiàng)目時(shí)間醛固酮pg/ml腎素μIU/ml皮質(zhì)醇Nmol/L血鉀mmol/L備注卡托普利試驗(yàn)9am86.91.7195.81醛固酮抑制＜30%為原醛11am1384.4132.74鹽水負(fù)荷試驗(yàn)8am2360.5279.43.6負(fù)荷后醛固酮＞100pg/ml為原醛12am159＜0.5125.683.6氟氫可的松試驗(yàn)第4日86.6＜0.5137.77醛固酮＞60pg/ml為原醛原醛診斷成立！右側(cè)腎上腺外側(cè)支小結(jié)節(jié)影（大1×0.8cm，HU為7），腺瘤可能。右側(cè)腎上腺外側(cè)支小結(jié)節(jié)影（1×0.8cm，HU為7），腺瘤可能。腎上腺CT表現(xiàn)：右側(cè)腎上腺外側(cè)支小結(jié)節(jié)影（大1×0.8cm，HU為7），腺瘤可能；左側(cè)腎上腺形態(tài)、大小及密