業(yè)財融合下公立醫(yī)院全面預算管理優(yōu)化建議

隨著我國持續(xù)推進新醫(yī)改，醫(yī)院既享受著市場經(jīng)濟的紅利，也面對著愈發(fā)激烈的外部挑戰(zhàn)。要想保持競爭優(yōu)勢、提供更加高質(zhì)的醫(yī)療服務，醫(yī)院要借鑒國內(nèi)外先進的管理經(jīng)驗，增強內(nèi)部管理動力，探索全面預算管理之路。國家層面上，要加大政策支持；宏觀層面上，鼓勵醫(yī)院加大全面預算管理力度；醫(yī)療層面上，全面預算管理要以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為基礎，分解總體目標與規(guī)劃、科學配置資源，也要將其貫穿于各個環(huán)節(jié)中，避免某部門、機構或人員偏離管理計劃，為實現(xiàn)管理目標奠定堅實基礎。在此過程中，需要以業(yè)財融合為關鍵手段，將傳統(tǒng)粗放式管理模式轉(zhuǎn)為綜合式、精細式全面預算管理模式，打破業(yè)務、財務割裂局面。一、業(yè)財融合下公立醫(yī)院全面預算管理的必要性2009年3月17日，中共中央、國務院印發(fā)了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，這一改革的目的是切實減輕人民群眾就醫(yī)費用的負擔，破解“看病難，看病貴”的難題，以及建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度等，從而給人們帶來了安全、高效、方便、經(jīng)濟的醫(yī)療服務。公立醫(yī)院作為政府舉辦的公益性事業(yè)單位，其發(fā)展關系到整個社會公共衛(wèi)生事業(yè)與民生改善的水平，對我國社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。為規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟運營，于2020年12月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定了《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕30號文），文中明確了要強化預算管理的事前、事中、事后全面預算管理的全方位制約監(jiān)督管理，包括合理編制預算，強化預算的執(zhí)行及分析，并與考核相融合，進而有效提升醫(yī)院資金使用率，促進社會效益和經(jīng)濟效益的提高。隨著新醫(yī)改的深入推進，公立醫(yī)院亟需加強內(nèi)部精細化管理，轉(zhuǎn)變經(jīng)濟運行的發(fā)展模式，尤其在規(guī)模不斷擴大的情況下，公立醫(yī)院需要關注自身的運營成本，保障醫(yī)院的正常運行。一方面，業(yè)財融合是我國運用管理會計工具要求中提到的原則之一，加強業(yè)務與財務的融合成了公立醫(yī)院做好精細化內(nèi)部管理的重要途徑。另一方面，我國公立醫(yī)院的全面預算管理存在資源配置不符合業(yè)務需求、預算約束不足、業(yè)務部門參與度不夠、預算與業(yè)務執(zhí)行相脫節(jié)等現(xiàn)象制約了其功能的發(fā)揮，降低了公立醫(yī)院精細化管理水平。業(yè)財融合有助于提升公立醫(yī)院的全面預算管理水平，業(yè)財融合需要財務人員主動深入業(yè)務，全面掌握業(yè)務情況，在預算資金有限的情況下合理配置資源。此外，財務人員借助信息技術將預算管控手段延伸至事前、事中，實現(xiàn)全面預算管理動態(tài)監(jiān)控。二、業(yè)財融合下公立醫(yī)院全面預算管理的問題（一）預算編制內(nèi)容財務化，缺少業(yè)財融合預算編制是全面預算管理的重要基礎，預算編制內(nèi)容的清晰化和可理解性與預算編制的準確性和執(zhí)行息息相關。醫(yī)院清楚認識到預算編制工作需要業(yè)務部門的參與，但由于財政部門的預算編制報表的要求，醫(yī)院采用了費用類會計科目作為預算科目的編制內(nèi)容，并對每個預算科目配置了相關說明，以方便業(yè)務部門理解預算科目的包含內(nèi)容。但偏財務化的預算科目使得各業(yè)務部門對這套編制體系并不熟悉，很多部門僅根據(jù)財務部門提供的歷年科目發(fā)生情況，估算一個數(shù)據(jù)填報，預算編制比較隨意，個別部門在編制預算時會考慮醫(yī)院要新增重大的業(yè)務事項，并且與財務部門溝通后在預算科目中予以體現(xiàn)，但溝通成本較大。同時，由于預算編制的隨意性，導致預算約束無法開展，形成惡性循環(huán)，業(yè)務部門的重視度及參與度不高。（二）預算執(zhí)行統(tǒng)計滯后，業(yè)務預算分析深度不夠預算分析的有效發(fā)揮與分析的深度密切相關，很多指標和數(shù)據(jù)雖然是財務部門提供的，但數(shù)據(jù)源頭是各業(yè)務部門的業(yè)務事項，數(shù)據(jù)分析固然也就不能僅僅是預算管理辦公室的淺層分析，需要各業(yè)務部門參與深入分析。而醫(yī)院的預算分析工作，絕大部分停留在執(zhí)行率的分析上，僅有相關指標在國考指標同步出現(xiàn)并得到醫(yī)院院領導高度重視的時候，業(yè)務部門才開始主動參與預算分析，如，耗材消耗占比，隨著國家公開2019年三級公立醫(yī)院國考成績后，醫(yī)院醫(yī)療器械管理部門于2021年主動關注并分析預算執(zhí)行率，并通過一系列的目錄管控、字典維護梳理、耗材使用管理、綜合點評、采購價格談判等管控措施，在2022年將多年增長的指標值控制下來。而一些未在國考中體現(xiàn)的指標，依然缺少業(yè)務部門的主動分析，預算分析的深度不夠，預算管理辦公室也無法提供有深度、針對性較強的管理措施。（三）預算缺少績效評價，業(yè)務預算零考核醫(yī)院的預算管理制度文件雖然有涉及預算績效，但沒有具體的績效評價措施和方法。醫(yī)院雖有績效考核方案，但針對的僅是臨床科室的收支結余及部分臨床指標考核，距離預算績效評價相差甚遠。一方面，醫(yī)院的績效考核涉及的內(nèi)容較預算編制的內(nèi)容要窄，不涉及很多職能部門的重大業(yè)務預算和項目預算，如，會議費超標考核、設備采購后的使用效能差。另一方面，當績效考核與預算編制出現(xiàn)相同的指標時，醫(yī)院對兩者下達的指標值也會存在差異，如，給科室下達的藥占比，醫(yī)院通過簽訂目標責任書下達績效考核指標，因涉及績效，各科室的重視度較高，會反復與考核部門溝通，而預算編制一般由預算管理辦公室在預算系統(tǒng)內(nèi)下達，因為不涉及預算考核，各科室的重視度較低，從而出現(xiàn)對同一個科室的同一個指標存在兩種不同的指標值。（四）信息融合度不高，工作效率低現(xiàn)階段，部分醫(yī)院不重視信息系統(tǒng)共享，系統(tǒng)集約化管理目標還未實現(xiàn)。雖然醫(yī)院財務部門的各系統(tǒng)是相互連接的，各數(shù)據(jù)可以相互傳遞，但財務系統(tǒng)并未與HIS系統(tǒng)，以及醫(yī)院的物資管理系統(tǒng)和資產(chǎn)管理系統(tǒng)相連。為彌補此部分不足，目前醫(yī)院常采用手工表格導入的方式，彌補收入執(zhí)行數(shù)據(jù)的缺失、物資消耗數(shù)據(jù)的缺失及折舊攤銷數(shù)據(jù)。一方面容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)導入差錯，另一方面也加重了財務人員的工作量，導致重復性的操作勞動。此外，財務核算系統(tǒng)的應用以事后核算為主，不重視業(yè)務事前與事中管控，也沒有實現(xiàn)財務預算管理事前預測分析、事中控制與事后總結的目標。三、業(yè)財融合下公立醫(yī)院全面預算管理的優(yōu)化路徑（一）優(yōu)化預算編制，增強內(nèi)容與業(yè)務的融合預算編制方法。醫(yī)院實行戰(zhàn)略引導下和業(yè)務融合驅(qū)動下的經(jīng)濟事項預算，以“零基預算”為主要編制方法，對特定事項采用固定定額和固定比率預算、增量預算和滾動預算，綜合運用各種編制方法。如，對藥品費及衛(wèi)生材料費，根據(jù)定額指標編制預算；人員工資，區(qū)分基本工資和績效工資，對于基本工資可以采用增量預算的方法進行預算編制，對于績效工資可以采用百分比法進行預算編制；對于基建項目，因涉及周期長，可以采用滾動預算編制，按年編制年度預算。按照國家政策文件要求，醫(yī)院預算編制堅持收支平衡的原則，并根據(jù)醫(yī)院重點工作開展需要，統(tǒng)籌平衡預算。醫(yī)院預算編制杜絕赤字預算。醫(yī)療收入預算不得分解下達至各臨床、醫(yī)技科室，效率類、結構類指標可分解下達。各業(yè)務事項的預算編制方法原則上不予調(diào)整，如需調(diào)整報預算管理辦公室。預算編制的流程。按照“上下結合、分級編制、逐級匯總”的程序組織預算編制。①醫(yī)院預算管理辦公室按照醫(yī)院年度工作總體目標，結合醫(yī)院上一年度的各類發(fā)生數(shù)，給各歸口部門下達醫(yī)院的年度預算總體控制的建議數(shù)及定額指標的建議數(shù)；②各歸口部門接到預算編制任務后，按照本部門下年度業(yè)務工作計劃和重點工作編制本部門歸口管理的業(yè)務事項預算，并提交預算管理辦公室。如果預算編制數(shù)超過預算建議數(shù)，各歸口部門需要對超過預算建議數(shù)的事項提交書面的理由；③預算管理辦公室對所有歸口管理部門上交的事項進行財務科目轉(zhuǎn)換，并匯總、審核、溝通和綜合平衡后上報預算管理委員會審議。考慮到這部分工作量較大，醫(yī)院可以在預算管理系統(tǒng)中設定規(guī)則，進行自動財務科目轉(zhuǎn)換和匯總；④經(jīng)過預算管理辦公室審核通過的醫(yī)院年度預算，再按照規(guī)定流程，逐級提交醫(yī)院預算管理委員會和黨委會、醫(yī)院職代會審議，并報上級主管部門審核。（二）優(yōu)化預算執(zhí)行分析，聯(lián)合分析和管控措施預算執(zhí)行分析的內(nèi)容包括兩個維度，分為收支預算執(zhí)行分析和專項分析。預算管理辦公室要對業(yè)務部門的收支預算執(zhí)行進行分析，通過橫向?qū)Ρ群涂v向?qū)Ρ龋页隹剖夜芾淼娜觞c，指導科室挖掘合理的經(jīng)濟增長點以及成本控制。例如，針對國家和醫(yī)院重點控制的藥品和耗材，可以分析其消耗與同期工作量、收入增長的比例，發(fā)現(xiàn)不合理的費用增長點，從而進行管控。管控措施可以從多方面著手，如，加強藥品耗材的目錄管控和供應商準入管理，通過多途徑談判，降低采購單價；加強信息系統(tǒng)對物耗領用的監(jiān)管，針對每個科室特點，制定申領目錄和定額消耗標準，并可通過比較科室實際藥占比和目標藥占比、對比重點監(jiān)控的輔助用藥及抗菌藥物的使用情況、同病種病人使用藥耗情況對比等方式，查找藥品費用及耗材費用不合理增長的原因，并針對不合理的使用，建立相應的考核機制。預算管理辦公室，還需組織專項分析，如大型醫(yī)療設備效益分析，設備采購至醫(yī)院后，有無達到立項時預計的目標，可以通過抽取有關設備開機時長、患者人次以及采購成本、使用成本等數(shù)據(jù)，對設備的經(jīng)濟效益、社會效益進行多維度分析、多指標統(tǒng)計，及時提出改進建議，提高使用效率。（三）優(yōu)化預算績效評價，鞏固預算約束力醫(yī)院應設立預算考核工作組，該工作組的成員可以引入單位的內(nèi)部審計部門和監(jiān)察部門，專門對預算管理工作開展績效評價。工作組每年常規(guī)開展兩次考核工作，半年度考核結果主要用于提醒各預算歸口部門，年度考核結果一方面進行院內(nèi)公示，另一方面將實際預算執(zhí)行進度和績效獎金將掛鉤。工作組考核的內(nèi)容不僅局限于預算執(zhí)行的情況，也包括預算管理的情況，預算管理辦公室起草的相關制度是否合理、是否需要修訂，各歸口部門在管理方面是否存在不足，預算執(zhí)行的實際效果是否達到了預定的目標等。預算績效分為兩部分，一是院級層面的績效評價；二是部門層面的預算績效評價。預計績效評價的考核期，分為半年度評價和年度評價。評價內(nèi)容包括兩個方面，一是評價的依據(jù)；二是評價的標準。評價依據(jù)可以參考國家的相關文件、行業(yè)的管理內(nèi)容、單位內(nèi)部制定的各項管理制度、項目設立的依據(jù)材料、項目驗收的相關標準、財政專項考核的內(nèi)容、科研合同簽訂的相關內(nèi)容等等。評價內(nèi)容可以是定性的，也可以是定量的。評價標準可以參考國家以及省市對某些指標的考核或者引導方向、行業(yè)標桿值、單位的歷史最優(yōu)值或者目標值。（四）借助信息化平臺，建設預算管理系統(tǒng)業(yè)財融合背景下，公立醫(yī)院的全面預算管理高度依賴信息化技術的應用，特別是在預算執(zhí)行環(huán)節(jié)需要利用信息技術加強預算對業(yè)務的控制，執(zhí)行預算管理流程，因此建設預算管理系統(tǒng)勢在必行。預算管理系統(tǒng)需要包括基礎設置、預算編制、預算控制、預算調(diào)整、預算分析、預算考評功能。基礎設置是預算管理系統(tǒng)的基礎，主要是對基礎信息進行維護，包括建立和完善預算項目，做好預算項目的管理，后期在預算申報環(huán)節(jié)可以直接選擇，而不是申報科室隨意添加，統(tǒng)一預算編制口徑。在預算編制功能中，支持業(yè)務科室、歸口管理部門、財務科編制和匯總預算草案，預算編制的內(nèi)容包括科室收入預算編制、支出預算明細編制、人員結構預算編制、設備購置預算、設備維保預算和項目預算。預算執(zhí)行控制功能要支持支出核銷、人員信息校對和預算執(zhí)行實時查詢，實現(xiàn)經(jīng)費支出、人員工資等業(yè)務系統(tǒng)的實時控制，這需要在預算管理系統(tǒng)中留有數(shù)據(jù)接口，與其他業(yè)務系統(tǒng)銜接，收入預算執(zhí)行從HIS系統(tǒng)中獲取，支出預算的執(zhí)行控制點貫穿于業(yè)務全過程。在預