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病歷查詢委托書格式范本合同編號：__________病歷查詢委托書甲方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方需要查詢相關病歷資料，特委托乙方進行查詢。雙方本著平等、自愿、公正的原則，簽訂本病歷查詢委托書，具體協(xié)議如下：一、查詢內容1.甲方委托乙方查詢的病歷資料包括：__________2.乙方應按照甲方的要求，及時、準確地提供查詢結果。二、查詢方式1.乙方通過__________方式進行病歷查詢。2.乙方應在查詢結束后__________個工作日內向甲方提供查詢結果。三、查詢費用1.乙方收取甲方查詢費用共計人民幣__________元整。2.甲方應在查詢開始前向乙方支付查詢費用。四、保密條款1.乙方應對查詢過程中獲取的甲方病歷資料予以保密，不得泄露給第三方。2.乙方不得將查詢結果用于任何與甲方無關的目的。五、違約責任1.乙方未按照約定時間提供查詢結果的，應向甲方支付違約金，違約金為查詢費用的__________%。2.乙方泄露甲方病歷資料的，應向甲方支付賠償金，賠償金為__________元整。六、爭議解決1.本委托書簽訂后，如有爭議，雙方應友好協(xié)商解決。2.若協(xié)商無果，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年。2.本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：__________日期：__________乙方（蓋章）：__________日期：__________一、附件列表：1.病歷資料2.查詢費用支付憑證3.保密協(xié)議4.違約金支付憑證5.賠償金支付憑證二、違約行為及認定：1.乙方未按照約定時間提供查詢結果，視為違約。2.乙方泄露甲方病歷資料，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.病歷查詢：指甲方委托乙方查詢的相關病歷資料的行為。2.違約金：指乙方未按照約定時間提供查詢結果時，應向甲方支付的違約金。3.賠償金：指乙方泄露甲方病歷資料時，應向甲方支付的賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方未按照約定時間提供查詢結果：解決辦法：乙方應按時提供查詢結果，如延遲則應支付違約金。2.乙方泄露甲方病歷資料：解決辦法：乙方應保守秘密，如泄露則應支付賠償金。五、所有應用場景：1.甲方需要查詢相關病歷資料。2.甲方委托乙方進行病

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