急性冠脈綜合征診療原則

急性冠脈綜合征診療原則冠心病的定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronaryatheroscleroticheartdisease）：指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease）：指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病＋冠狀動脈痙攣，簡稱“冠心病”，亦稱缺血性心臟病。冠心病的臨床分型無癥狀型冠心病無癥狀，有ECG或造影改變心絞痛型冠心病胸骨后疼痛心肌梗死型冠心病冠脈完全閉塞缺血性心肌病型冠心病心肌纖維化,

表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常猝死型冠心病突然死亡ACS的概念與分類ACS的分類不穩(wěn)定性心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）心臟性猝死（SD）ACS的病理生理基礎(chǔ)ACS住院患者（NSTE-ACSvsSTEMI）NationalCenterforHealthStatistics.2001.ACS2.3millionhospitaladmissionsACS(230萬/年ACS住院患者）UA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyear（143萬/年患者占63%）STEMI829,000admissionsperyear（82.9萬/年患者占36%）ACS治療的發(fā)展歷程回顧ACS患者6個月死亡率T波倒置的ACSST段壓低GrangerCBetal.JAmCollCardiol.1998;31:79A.6個月死亡率接受溶栓治療的ST抬高心梗STEMI&NSTEMI冠狀動脈病變支數(shù)的比較SavonittoS,etal.JAmMedAsoc.1999;281:707-713.冠心病－ACS的診斷冠心病的危險因素不可調(diào)整的危險因素

家族史、年齡、性別

冠心病可干預(yù)的危險因素包括：血脂異常、肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、酗酒。冠心病的危險因素冠心病的危險因素其他危險因素

纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、纖維蛋白溶解活性、纖維蛋白激活劑抑制劑、高半胱氨酸、乙醇、應(yīng)激、A型性格等。冠心病的危險因素INTERHEART研究涉及4大洲52個國家15152例AMI和14820例對照者。結(jié)果：吸煙、ApoB/ApoA、高血壓、糖尿病、腹型肥胖、心理社會因素、新鮮水果與蔬菜、飲酒、體力活動9個危險因素決定了男性的90%和女性94%的歸因危險。冠心病的危險因素許多臨床試驗表明，積極的危險因素干預(yù)可以改善冠心病心肌梗死預(yù)后，減少心血管事件發(fā)生。典型心肌缺血胸痛診斷的五要素疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的發(fā)生與持續(xù)時間疼痛的誘發(fā)因素疼痛的緩解方式典型心肌缺血性胸痛：部位胸骨體上段或中段之后，疼痛范圍常不是很局限的，而是約有拳頭和手掌大小，可波及心前區(qū)，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指?；蛳蛏戏派渲令i、咽、下頜骨、牙齒、面頰，偶見于頭部。一般而言，不同患者癥狀發(fā)作的部位可以不一致，但是同一患者每次發(fā)作的疼痛部位是相對固定的。典型心肌缺血性胸痛：性質(zhì)心絞痛（angina）一詞其實意為悶塞感并非疼痛，因此典型的心肌缺血癥狀常被描述為壓榨樣、緊縮樣、窒息樣的感覺，約占心肌缺血性胸痛患者的60%左右，常伴有焦慮或瀕死的恐懼感。發(fā)作時訴胸憋、胸悶的也不少見。心肌缺血性胸痛發(fā)作時，病人往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。典型心肌缺血性胸痛：誘因心肌缺血性胸痛最常見的誘發(fā)因素是體力活動或情緒激動，如焦急、憤怒、過度興奮等。此外，飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速或過緩、血壓過高或過低、休克等也可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動的當時，而不在一天或一陣勞累之后。典型心肌缺血性胸痛：持續(xù)時間心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，多在幾秒鐘內(nèi)達到最嚴重程度，持續(xù)幾分鐘后逐漸消失，整個發(fā)作過程很少超過15分鐘，如超過15分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗塞的可能。典型心肌缺血性胸痛：緩解方式一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，舌下含化硝酸甘油也能在3～5分鐘之內(nèi)緩解。在熟睡中發(fā)生的臥位型心絞痛，需立即坐起或站立才可逐漸緩解。心絞痛的等同癥狀如：胸悶不適、呼吸困難、氣短、極度疲乏、出汗、頭痛、頭暈甚至?xí)灥?、以及胃腸道脹氣、噯氣、惡心、消化不良等。如果在這些癥狀發(fā)作時，能同時記錄到心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，這種情況下，臨床上將這一系列癥狀視為心絞痛的等同癥狀。心絞痛的不典型癥狀氣短、呼吸困難、嘔吐、多汗、急性左心功能不全、卒中、意識混亂、暈厥等。常見人群：老年人、女性、糖尿病患者、慢性心功能不全患者、慢性腎功能不全患者。急診室處理——ACS的快速診斷ACS急診應(yīng)鑒別的疾病供血不足的心電圖與缺血發(fā)生的時間關(guān)系缺血時間（s）心電圖改變可出現(xiàn)在癥狀前ACS的心電圖改變2/31+11.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標志物濃度的動態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立第一個1：有典型的心肌壞死標記物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二個1：下述4條中1條存在時①心肌缺血的癥狀②冠脈介入治療術(shù)后③ST段抬高或壓低④出現(xiàn)病理性Q波AMI診斷新模式各種血清學(xué)指標的比較血清學(xué)指標升高時間達峰時間回落時間GOT6-8h12-48h3-5dLDH18-18h24-72h4-16dCK-MB3-6h12-24h2-4dTNT3-6h10-12h21dTNI3-6h14-18h7d肌紅蛋白2-4h6-12h1-2dSTEMI的診斷急診室處理——ACS的快速診斷不要遺漏不典型的ECG超急期的“高大T波”S-T普遍壓低V1-6R波規(guī)律失常新的左束支傳導(dǎo)阻滯原為倒立的T波突然直立右室梗死RV3-5后壁梗死V1、V7-9非ST抬高ST抬高急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死非ST段抬高心肌梗死DaviesMJ

Heart83:361,2000缺血癥狀臨床表現(xiàn)初步診斷ECG心臟標志物最后診斷HammLancet358:1533,2001ACS的評估ACS危險分層的的臨床意義入院時8項評估指標值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高GRACE評分計算器可計算院內(nèi)以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風(fēng)險出院及門診9項評估指標值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低初始血清肌酐心肌酶升高非院內(nèi)PCI史GRACE評分計算方法GRACE評分有效預(yù)測患者臨床預(yù)后n=460例冠脈監(jiān)護病房ACS患者,評估3種ACS危險評分的預(yù)后價值deAraujoGoncalvesP,etal.EurHeartJ2005;26:865-72.急診室處理——ACS的危險評估NSTEMI的評估AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-442.(withpermission)TIMI積分與死亡、心梗、急診血管再建術(shù)復(fù)合終點的關(guān)系Population(%):4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7TIMI積分4.317.332.029.313.03.4CStatistic=0.65c2trendP<.001死亡/心梗/再血管化（％）2011-ESCNSTEMI介入治療緊急（Urgent）＜2小時

難治性心絞痛

嚴重心力衰竭危及生命的室性心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定2011-ESCNSTEMI介入治療早期＜24小時GRACE風(fēng)險評分>140肌鈣蛋白的動態(tài)變化伴或不伴有癥狀的ST段或T波的動態(tài)改變收入沒有導(dǎo)管設(shè)施醫(yī)院的此類患者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)院2011-ESCNSTEMI介入治療較早＜72小時

GRACE風(fēng)險評分＜140并具有下列一項以上危險因素者：糖尿病腎功能不全(eGFR<60mL/min/1.73m2)左室功能減低(ejectionfraction<40%)心梗后早期心絞痛近期做過PCI既往做過CABG中高GRACE危險記分病人不需立即轉(zhuǎn)運，但應(yīng)于72小時內(nèi)做好介入準備2011-ESCNSTEMI介入治療擇期或不做沒有缺血癥狀復(fù)發(fā)的低?；颊撸捎诔鲈呵靶蟹墙槿胄缘娜毖T發(fā)試驗，如果結(jié)果為陽性，可行冠狀動脈造影。冠心?。瑼CS的治療急診室處理——ACS的一般治療非ST段抬高ACS的治療

抗血小板治療抗凝治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療冠脈搭橋抗栓—不溶栓抗血小板、抗凝PCI？！冠心病－ACS的藥物治療STEMI的鎮(zhèn)痛治療心絞痛發(fā)作的原因－

原因：－心肌耗氧量的決定因素：

HRSBp

心肌收縮力

室壁張力冠脈供血、供氧心肌耗氧量

心絞痛的治療重要是：使心肌耗氧量，

使HR、SBP和心肌收縮力、室壁張力

用藥：硝酸酯＋-受體阻滯劑＋鈣拮抗劑

ACEI＋ARB

目標：HR控制在60次/min左右，

血壓控制在110/70mmHg左右。用于改善心絞痛癥狀的藥物硝酸甘油（用于急救）已經(jīng)有100多年的歷史長效硝酸酯：單硝酸異山梨酯緩釋片/膠囊在中國上市時間：1980’sβ阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾在中國上市時間：1980’s鈣離子拮抗劑：硝苯地平，氨氯地平，非洛地平在中國上市時間：1990’s其他：萬爽力，喜格邁NTG緩解心絞痛的作用機制：

擴張V

左心前負荷

室壁張力

心肌耗氧量（心內(nèi)膜下供血）

擴張A左室后負荷

擴張冠狀動脈和側(cè)枝循環(huán)

心肌供血抗心肌缺血——硝酸酯類的使用β受體阻滯劑緩解心絞痛癥狀的機制減慢心率降低血壓降低心肌收縮力抗心肌缺血——β受體阻滯劑的使用擴冠增加冠脈供血降血壓使左室后負荷

心肌耗氧量減慢心率（非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑）鈣拮抗劑緩解心絞痛的作用機制：中國《不穩(wěn)定心絞痛診療建議》指出鈣拮抗劑對緩解冠脈痙攣有獨到效果，為變異性心絞痛的首選用藥，推薦使用緩釋制劑地爾硫卓有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，較硝苯地平更常用于控制心絞痛的發(fā)作Ref:中華心血管病雜志2000年12月第28卷第6期萬爽力糾正心肌能量代謝異常Ref:ElBanani,BernardM,BaetzD,etal.CardiovascRes.2000;47:637-639.抑制率20-40%線粒體促進ATP合成防止酸中毒和鈣過載增加細胞膜磷脂的合成提高心臟收縮功能直接保護心肌細胞VMSC

類硝酸酯作用NO尼可地爾Ca2+Ca2+敏感性↓

KATP通道開放作用K+超極化cGMP產(chǎn)生↑Ca2+[Ca2+]i降低血管舒張尼可地爾的抗心絞痛作用機制58激活Ca2+泵，鈣離子外流降低收縮蛋白對Ca2+的敏感性Ca2+通道關(guān)閉，Ca2+內(nèi)流↓ACS急性期抗栓治療新指南強調(diào)：雙重抗血小板是治療基石2008ESC指南：

推薦氯吡格雷用于急性期與長期治療ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269–279,NEnglJMed2005;352:1425–1435.JAMA2005;294:2437;Lancet2006;368:1155LDL-Cmg/dL(mmol/L)事件率

(%)WOSCOPS–PlAFCAPS-PlAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlLIPID-Rx4S-PlCARE-RxLIPID-PlCARE-PlHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)6

二級預(yù)防

一級預(yù)防Rx–他汀治療Pl–安慰劑Pra–普伐他汀Atv–阿托伐他汀Sim–辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PraPROVE-IT–AtvTNT–Atv10TNT–Atv80IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-RxMEGA-Pl循證研究奠定了他汀

在冠心病防治中的基石地位針對特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓不僅僅與安慰劑對照

–

與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者證實了更積極的他汀治療能進一步獲益

證實了他汀在卒中二級預(yù)防的作用首次證實了他汀治療可以逆轉(zhuǎn)斑塊SPARCL

ASTEROID2009

COSMOS他汀15年的不懈探索，

奠定其抗動脈粥樣硬化的重要地位ACS患者他汀干預(yù)策略早治療，早獲益！強化治療，更多獲益！術(shù)前強化，額外獲益！長期治療，持續(xù)獲益！ACS患者綜合管理1、急性期/圍手術(shù)期用藥的規(guī)范管理他汀類藥物抗血小板藥物血管擴張藥物2、長期二級預(yù)防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心絞痛B血壓、β-blockerC降脂、戒煙D降糖、飲食控制E患者教育、體育鍛煉1.降膽固醇、穩(wěn)定斑塊:

(他汀類)2.

抗血小板粘附/激活作用/聚集反應(yīng):(ASA,抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa抑制劑)3.抗凝血酶:(肝素/低份子肝素)4.抗心肌缺血、減少壞死面積:（

受體阻滯劑、硝酸鹽類、

CCB等）血小板IIb/IIIa受體人纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝塊ACS的藥物治療及其

藥理作用機制5.改善心血管重構(gòu)（ACEI、ARB）STEMI的再灌注策略急性心肌梗塞的再灌注治療:1.溶栓治療

溶栓治療適應(yīng)證

ESC和ACC/AHA指南：發(fā)病12h內(nèi)STEMI，12導(dǎo)聯(lián)心電圖符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治療（證據(jù)：C）發(fā)病12-24hSTEMI仍有缺血癥狀和至少兩個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高也可溶栓治療（證據(jù)：B）STEMI患者發(fā)病24h，目前癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療（證據(jù)：C）STEMI患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低，如不考慮后壁MI，不應(yīng)采取溶栓治療（證據(jù)：A）不同溶栓劑的作用機理和臨床療效溶栓藥物的分類

第一代： 鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)、

葡激酶(SAK)第二代：對甲氧苯基化纖溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合(APSAC)

組織型纖溶酶原激活劑(tPA)

單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑(尿激酶原) (SCU-PA)第三代： 瑞替普酶

rPA(reteplase)、

nPA(lanoteplase)、 替耐普酶TNK-tPA(tenecteplase)

溶栓藥物的分類按其作用方式分為兩大類：非纖維蛋白特異性纖溶酶原激活劑： 包括：SK、UK

通過直接或間接作用使血栓部位和循環(huán)中無活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶(在溶解血栓的同時，導(dǎo)致全身纖溶激活狀態(tài)，并破壞了相關(guān)的血凝系統(tǒng))纖維蛋白特異性纖溶酶原激活劑： 包括：tPA、rPA、nPA、TNK-tPA，SAK；

APSAC；SCU-PA、 選擇性地作用于血栓部位，使血栓部位結(jié)合的纖溶酶原激活，起到溶栓作用，而不產(chǎn)生明顯的全身纖溶狀態(tài)SK和rSKSK是C組B溶血性鏈球菌產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，血漿半衰期為18-33分鐘SK價格便宜，是歐美國家應(yīng)用最早、最廣、最有經(jīng)驗的溶栓劑使用劑量已標準化：

SK或rSK150萬U+NS100ml∕1h內(nèi)靜脈滴注SK和rSK國際上SK與安慰劑、肝素或不治療相比較，90minIRA開通率為50%（36-55%），SK有明顯追趕現(xiàn)象，2～3h開通率達70%，24h可達86%全國多中心試驗(1994年，335例)結(jié)果表明：臨床判斷IRA開通率66.6%，5周死亡率8.36%rSK是用基因重組技術(shù)從大腸桿菌中提取出II期臨床試驗與SK比較有效性相似尿激酶(UK)UK是腎小管上皮細胞產(chǎn)生； 可從尿中提取，也可由培養(yǎng)的人腎胚細胞提取；半衰期短，僅為18min；國外價格昂貴，應(yīng)用較少國內(nèi)若干廠生產(chǎn)，價格便宜，無抗原性，不產(chǎn)生過敏反應(yīng)，出血的并發(fā)癥相對較少，故在國內(nèi)普遍首選應(yīng)用劑量尚未標準化 國外UK96～300萬u+NS60ml∕30min靜脈滴入。國內(nèi)UK150萬u～200萬u+NS60ml∕30min靜脈滴入。

組織型纖溶酶原激活劑(tPA)tPA是血管內(nèi)皮細胞合成的一種絲氨酸蛋白酶半衰期4-6min，由肝臟清除

tPA+

纖維蛋白（血栓）

血栓部位的纖溶酶原→纖溶酶→血栓可溶性產(chǎn)物FDP

是纖維蛋白特異性激活劑，不激活血循環(huán)中的纖溶酶原，不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)通過DNA重組技術(shù)生產(chǎn)出阿替普酶（rtPA）阿替普酶（r-tPA）

美國FDA批準的總劑量為100mg90分鐘加速給藥方案：

15mg靜脈注射，隨后的30min內(nèi)靜脈滴注50mg，之后60min內(nèi)靜脈滴注35mg

需合并應(yīng)用肝素90分鐘冠脈開通率66%-81%，TIMI3級54%

腦卒中發(fā)生率0.6%-1.79%r-tPA特點：迅速獲得再灌注，需合并應(yīng)用肝素出血性腦卒中發(fā)生率相對較高

新一代纖溶酶原激活劑r-tPA的突變體：rPATNK-tPAnPA半衰期延長（12-16min），可靜脈注射給藥臨床試驗表明：和r-tPA比較除靜脈注射給藥方便外，在再通率和出血并發(fā)癥等方面并未顯示出肯定的優(yōu)勢溶栓后冠脈再通的判斷溶栓治療總死亡率減少1/