中醫(yī)五步法治療骨傷疾病后遺關(guān)節(jié)功能障礙分析

中醫(yī)五步法治療骨傷疾病后遺關(guān)節(jié)功能障礙分析筆者在臨床中運(yùn)用**主任醫(yī)師創(chuàng)建的五步法，即針刺、松粘、牽拉、扳動、熏洗法，治療骨傷科疾病后遺關(guān)節(jié)功能障礙98例，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：1．臨床資料1.1一般資料：本組患者98例。其中住院病人92例，門診病人6例；男性63例，女性35例；年齡最大68歲，最小23歲，平均年齡38歲；病程時(shí)間最長8個(gè)月，最短1個(gè)月。關(guān)節(jié)功能障礙原因系骨折所致68例，急慢性軟組織損傷所致24例，風(fēng)濕性疾病所致6例；關(guān)節(jié)功能障礙部位在膝關(guān)節(jié)41例，肘關(guān)節(jié)26例，踝關(guān)節(jié)23例，腕關(guān)節(jié)8例。1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)骨折基本愈合；關(guān)節(jié)內(nèi)無骨折片突起或碎骨片滯留嵌頓，關(guān)節(jié)面完整；排除結(jié)核、腫瘤、骨髓炎及神經(jīng)損傷；關(guān)節(jié)周圍無其它感染性病灶存在。2．治療方法2.1針刺2.1.1針刺選穴：以局部選穴，鄰近部位選穴和肢體遠(yuǎn)端選穴相結(jié)合。選用陽陵泉、大杼、腎俞為主穴，肘關(guān)節(jié)功能障礙選曲池、尺澤、肩髃、少海、手三里；腕關(guān)節(jié)選陽溪、陽谷、陽池、外關(guān)、合谷；膝關(guān)節(jié)選犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、足三里、委中；踝關(guān)節(jié)選解溪、昆侖、太溪、丘虛、絕骨。選穴宜少而精，每組一般選3～4穴。2.1.2針刺方法：選用1～2寸一次性無菌性針灸針，首先針刺遠(yuǎn)端穴，其次為鄰近穴，最后是局部穴。常規(guī)消毒后進(jìn)針，采用平補(bǔ)平瀉法，得氣后配用電針治療儀密波刺激。其中特別強(qiáng)調(diào)針刺必須有較明顯得氣感。同時(shí)用TDP照射患處。每次15～20分鐘。2.2松粘：采用手法放松關(guān)節(jié)周圍肌肉，松解粘連，在行此法時(shí)，強(qiáng)調(diào)從患肢遠(yuǎn)端至近端施術(shù)。患者應(yīng)配合醫(yī)者，做到心身放松，醫(yī)生要全神貫注，手法先輕柔后漸重，以患者感到舒適為宜，但手法力度應(yīng)達(dá)病變深層。其具體方法如下：⑴拿揉法：醫(yī)者站于患者患側(cè)，用雙手或單手拿揉患肢遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)周圍肌肉，力量由輕漸重，反復(fù)操作3～5遍。⑵滾推法：醫(yī)者用手背及小魚際部通過腕關(guān)節(jié)內(nèi)外旋運(yùn)動，邊滾邊向前推動；也可用手半握拳，以食、中、環(huán)、小指的指關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)為著力點(diǎn)，手腕作屈伸運(yùn)動，在患肢上下和局部滾動推移運(yùn)動。反復(fù)操作3～5遍。要求動作柔和而復(fù)深透感，節(jié)奏感。⑶點(diǎn)按彈拔法：在患處周圍肌肉比較放松的情況下，醫(yī)者用拇指指腹或食、中指重疊點(diǎn)按患肢關(guān)節(jié)主穴與配穴（選穴與針刺選穴一致），針對關(guān)節(jié)周圍的條索狀或結(jié)節(jié)型陽性反應(yīng)處用拇指指腹橈側(cè)面左右或上下反復(fù)拔動數(shù)次，力量由輕到重，以患者有酸脹感為宜，以上手法行3～5遍。⑷搓擦法：醫(yī)者用雙手掌置于患肢關(guān)節(jié)兩側(cè)行前后搓擦，以患處皮膚有熱感為宜，手法力量適中，行5～10分鐘。2.3牽拉：在患肢肌肉基本放松后，對患肢行縱向牽拉，力求將關(guān)節(jié)盡量牽拉開，醫(yī)者自覺有松動感，從而使關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)一步放松，為扳法作準(zhǔn)備。其操作方法是，醫(yī)者站于患者遠(yuǎn)端，并用雙手握住患肢遠(yuǎn)端，助手站于患者身后，用雙手置于患肢近端。兩者同時(shí)相反用力作縱向牽拉患肢，力量由輕漸重，持續(xù)1～3分鐘，反復(fù)牽拉2～3次。2.4扳動：即被動扳動關(guān)節(jié)，在維持牽拉力狀態(tài)下，使關(guān)節(jié)在正?；顒臃秶鷥?nèi)進(jìn)行被動運(yùn)動。要求扳法力度以患者能忍受為度，在扳動過程中，當(dāng)醫(yī)者明顯覺得關(guān)節(jié)活動已到極限時(shí)，醫(yī)者突發(fā)重力使患肢關(guān)節(jié)活動突破該極限5～10°（切忌使用暴力），扳法施行完畢后，采用點(diǎn)揉定痛法點(diǎn)揉痛點(diǎn)，以緩解扳動后所致的疼痛。各部位具體方法如下：⑴膝關(guān)節(jié)扳法：患者俯臥位，全身放松，醫(yī)者站于患側(cè)，右手掌置于患肢膝后側(cè)上方向下用力以固定大腿，同時(shí)有拇指指腹點(diǎn)按委中穴；左手掌握住小腿前下方，在維持牽引力下屈曲膝關(guān)節(jié)。反復(fù)2～3遍。⑵踝關(guān)節(jié)扳法：患者仰臥位，全身放松，醫(yī)者立于患側(cè)，一手置于小腿前下方用力固定小腿，同時(shí)用拇指指腹點(diǎn)按解溪穴；一手置于患肢足掌并用力向上下旋轉(zhuǎn)扳動。反復(fù)2～3遍。⑶肘關(guān)節(jié)扳法：患者仰臥或坐位，醫(yī)者一手置于上臂下端以固定上臂，同時(shí)用拇指點(diǎn)按尺澤穴；一手握住前臂在牽引力下屈伸扳動。反復(fù)2～3遍。⑷腕關(guān)節(jié)扳法：患者座位，醫(yī)者一手握住前臂下端，用拇指點(diǎn)按陽池穴；一手握患肢手掌，在牽引力下伸屈旋轉(zhuǎn)扳動患腕。反復(fù)3～5遍。2.5熏洗法：采用以上方法治療完成后，即用我院四肢熏洗方，上肢功能障礙者選用上肢洗方（鉤藤、金銀花藤、防風(fēng)、王不留行、劉寄奴、荊芥、伸筋草、赤芍、連翹、威靈仙），下肢功能障礙者選用下肢洗方（伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪術(shù)、秦艽、川牛膝、海桐皮、木瓜、紅花、蘇木）。將諸藥置于盆中，加水1500ml～2000ml煎沸20～30分鐘，將患肢放在盆口上方高于藥液30cm左右，并在關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸10～15分鐘（注意防止?fàn)C傷），待藥液溫度在60℃左右時(shí)，將患肢放入盆中浸洗，邊洗邊按摩患肢關(guān)節(jié)，并做主動伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動至藥液變涼。每日早、中、晚各熏洗一次，每日一劑。3．療效結(jié)果3.1療效標(biāo)準(zhǔn)（自擬）：痊愈：關(guān)節(jié)周圍無腫脹、壓痛，關(guān)節(jié)運(yùn)動達(dá)正?；顒臃秶ㄏリP(guān)節(jié)屈曲120°～150°，小腿可觸及大腿屈側(cè)，伸直0°；踝關(guān)節(jié)背屈20°～30°，屈40°～50°，內(nèi)翻30°，外翻10°～15°；肘關(guān)節(jié)屈曲130°～150°，手指可觸及同側(cè)肩部，伸直0°，旋前80°，旋后100°；腕關(guān)節(jié)背伸70°，掌屈80°，橈偏25°，尺偏35°），患者生活完全自理。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)周圍無明顯腫脹、壓痛，關(guān)節(jié)活動明顯好轉(zhuǎn)（膝關(guān)節(jié)屈曲90°～100°，伸直10°；踝關(guān)節(jié)背屈10°～15°，跖屈20°～30°，內(nèi)翻15°，外翻5°～10°；肘關(guān)節(jié)屈曲100°～120°，手指不可觸及同側(cè)肩部，伸直0°～10°，旋前50°～60°，旋后60～80°；腕關(guān)節(jié)背伸45～55°，掌屈50～60°，橈偏10～20°，尺偏15～20°），患者生活基本自理。無效：關(guān)節(jié)周圍仍有壓痛或腫脹，關(guān)節(jié)活動差，生活不能自理。3.2治療效果：痊愈73例，占74.4％，其中膝關(guān)節(jié)痊愈32例，肘關(guān)節(jié)痊愈18例，踝關(guān)節(jié)痊愈15例，腕關(guān)節(jié)痊愈8例；好轉(zhuǎn)25例，占25.6％，其中膝關(guān)節(jié)9例，肘關(guān)節(jié)8例，踝關(guān)節(jié)8例?？傆行?00％。4．病例介紹例一．張XX，女，48歲。初診時(shí)間2002年03月09日。因“右股骨下1/3陳舊性斜形骨折8月，伴右膝關(guān)節(jié)功能障礙8月”，到我院住院治療。查：一般情況可，扶雙拐步入病房，右膝關(guān)節(jié)較腫脹，髕骨上方1.0cm壓痛（+），雙膝眼處壓痛（+），右下肢縱向叩擊痛（－），右膝關(guān)節(jié)活動度伸直10°，屈曲30°，髕骨活動度0°，下蹲試驗(yàn)（+）。X光片示：右股骨下1/3陳舊性斜形骨折，骨折線波及膝關(guān)節(jié)內(nèi)，骨折對位對線好，骨痂生長良好，髕股關(guān)節(jié)腔明顯變窄，脛股關(guān)節(jié)腔變窄，髁間嵴增生。住院期間，經(jīng)五步法治療45天，右膝關(guān)節(jié)腫脹完全消退，無壓痛，膝關(guān)節(jié)活動度伸膝0°，屈膝130°，髕骨活動度5°，下蹲試驗(yàn)（－）。X片示：右股骨下1/3陳舊性斜形骨折，骨痂生長優(yōu)，骨折線模糊，髕股關(guān)節(jié)清晰，脛股關(guān)節(jié)間隙較正常，髁間嵴增生。臨床痊愈出院。例二．丘XX，男，38歲。初診時(shí)間2001年09月22日。因“陳舊性左肱骨髁上骨折4月，伴關(guān)節(jié)功能障礙4月”入院。查：左肘關(guān)節(jié)明顯腫脹，鷹嘴上2cm壓痛（+），左肱骨外上髁部壓痛，肘關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬，肘關(guān)節(jié)固定于伸肘位30°，無明顯活動度。X片示：陳舊性左肱骨髁上骨折，骨折對位對線好，骨痂生長好，骨折線較模糊。住院期間，經(jīng)五步法治療，配合患者主動鍛煉62天，左肘關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，伸肘5°，屈肘130°，可觸及同側(cè)肩部。臨床痊愈出院。5．討論四肢關(guān)節(jié)功能障礙是四肢創(chuàng)傷疾患的常見后遺癥。主要由于創(chuàng)傷處長期固定的肢體缺乏應(yīng)有的活動所致。然而關(guān)節(jié)固定本身并不會產(chǎn)生功能障礙，而是肌肉的不運(yùn)動造成靜脈和淋巴郁滯，血循緩慢，組織發(fā)生水腫，產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊折襞和滑膜反折處粘連，最終形成功能障礙。此外，由于關(guān)節(jié)本身的骨折損傷，關(guān)節(jié)間隙變窄，急慢性軟組織挫傷等都較為嚴(yán)重，容易形成創(chuàng)傷性瘢痕，引起攣縮粘連，使肌肉韌帶失去收縮性和彈性而出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，跌打損傷后，筋脈受損，血溢于脈外而形成瘀血，血瘀則氣滯。又因其疼痛，傷肢關(guān)節(jié)不敢活動，則瘀血凝滯，氣血不達(dá)，時(shí)日既久，筋骨失養(yǎng)，致關(guān)節(jié)伸屈不利，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、筋脈攣縮粘連、活動受限。其病機(jī)為：血瘀氣滯、筋脈攣縮。我們認(rèn)為患者的功能鍛煉應(yīng)始終貫穿于骨傷疾病治療的全過程。早期行病損關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)主動或被動運(yùn)動，即可有助于消腫，又可預(yù)防因周圍固定不動而造成遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)功能障礙；在骨折基本愈合或軟傷急性期后逐漸加強(qiáng)主動及被動的病患關(guān)節(jié)鍛煉，可防止關(guān)節(jié)粘連及活動障礙。因?yàn)橹苿訒r(shí)間越長，粘連就越嚴(yán)重，功能障礙越明顯。所以我們主張患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下早治療、早鍛煉。用五步法治療骨傷疾病后遺關(guān)節(jié)功能障礙，*師認(rèn)為針刺是手段，松粘是前提，牽拉是關(guān)鍵，扳動是結(jié)果，熏洗是修復(fù)。五步法密切配合，循序漸進(jìn)，扳動一次應(yīng)鞏固前次療效，避免反彈。根據(jù)“筋會陽陵”“骨會大杼”，針刺選用陽陵泉、大杼二穴，能疏通經(jīng)絡(luò)、松粘解痙、強(qiáng)筋健骨；配合腎俞以補(bǔ)腎健骨共為主穴。加上臨床配用關(guān)節(jié)周圍腧穴，共達(dá)疏經(jīng)通絡(luò)、柔筋止痛、活血化瘀之功。針刺能使局部肌肉內(nèi)大量毛細(xì)血管開放，建立良好的血液循環(huán)；又能提高局部組織痛閾，起局部麻醉作用，減輕疼痛，為扳法打下基礎(chǔ)。通過臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)未接受針刺的患者，在施行扳法時(shí)疼痛明顯，不能配合醫(yī)者施術(shù)。電針治療儀密波效應(yīng)可使局部肌肉產(chǎn)生節(jié)律性收縮，促使肢體靜脈、淋巴回流，改善局部血循和組織營養(yǎng)，并可防止因關(guān)節(jié)功能障礙引起的肌肉萎縮；TDP照射局部，可加速血循，改善組織營養(yǎng)，消除腫脹，為下面的治療做好準(zhǔn)備。早期以“有傷不治傷，治傷治遠(yuǎn)端”的原則，采用手法松弛關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端軟組織，從而改善肢體的血液循環(huán)，增加患處的血供；對患肢關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的手法活動，可防止遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動受限。后期通過輕快、柔和、深透的手法治療，放松局部緊張的肌肉，改善肌肉血循，同時(shí)使用輕重相結(jié)合的手法，可使患者消除緊張情緒，更好地配合治療。牽拉患肢，可使攣縮的關(guān)節(jié)囊得以舒張，減少關(guān)節(jié)囊折襞，利于粘連分解，使變窄的關(guān)節(jié)間隙得到充分的開放，即利于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜解除粘連、嵌頓，恢復(fù)正常分泌功能，以消除局部腫脹，也利于關(guān)節(jié)有正?？臻g以便活動。再者通過牽拉，可使攣縮的韌帶得以舒張，恢復(fù)韌帶彈性與韌性，利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定。在被動扳動關(guān)節(jié)時(shí)，有利于松解關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織粘連，增加關(guān)節(jié)活動度。在施行扳法同時(shí)和扳動完成后配合點(diǎn)穴，能夠提高患者痛閾，減輕扳法施行中及結(jié)束后的疼痛；由于被動強(qiáng)制扳動后，其內(nèi)部的粘連的撕裂必然會引起局部出血、滲出，通過點(diǎn)穴，即可起到止血止?jié)B的作用。在施行扳法時(shí)手法力度應(yīng)以患者能忍受為度，切忌用暴力，以突破活動極限5°～10°為限，這樣既可以防