抗菌藥物臨床應用管理實施新版細則

縣中醫(yī)院抗菌藥品臨床應用管理實施細則————縣中醫(yī)院藥事管理委員會醫(yī)務科為提升細菌性感染抗菌診療水平，保障患者用藥安全及降低細菌耐藥性，我院藥事管理和藥品診療委員會依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥品臨床應用指導標準》《衛(wèi)生部相關抗菌藥品臨床應用管理相關問題通知》要求，討論制訂了《崇禮縣中醫(yī)院抗菌藥品臨床應用管理實施細則》。以期達成提升我院感染性疾病抗菌診療水平，減緩細菌耐藥性發(fā)展，降低醫(yī)院費用目標。（一）、抗菌藥品臨床應用指導方案臨床應用抗菌藥品是否正確、合理，應從以下兩方面考慮：1、有沒有應用抗菌藥品指征；2、選擇品種及給藥方案是否正確、合理。（二）、抗菌藥品臨床應用基礎標準1、診療為細菌性感染者，方有應用抗菌藥品指征。依據(jù)患者癥狀、體征及血、尿常規(guī)等試驗室檢驗結果，初步診療為細菌性感染者和經(jīng)病原檢驗確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥品。2、住院病人在使用抗菌藥品診療前，有條件者應先采集血標本，立即送上級醫(yī)院進行病原學檢驗及藥敏試驗；門診病人能夠依據(jù)臨床診療，針對最可能病原菌進行經(jīng)驗診療，對療效不佳患者調(diào)整給藥方案，進行目標診療。3、感染性疾病經(jīng)驗診療直接關系到患者診療效果和預后，需認真對待。診療前應判定感染性質，對輕型小區(qū)取得性感染，可使用通常口服抗菌藥品；重癥感染、全身感染患者初始診療應予靜脈給藥，以確保療效，病情好轉后應立即轉為口服。4、抗菌藥品局部應用只限于少數(shù)情況，如全身給藥后在感染部位難以達成診療濃度時，可加用局部給藥作輔助診療。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，包裹性厚壁膿腫和眼科感染局部用藥等。局部用藥宜采取刺激性小、不易吸收、不易造成耐藥性和不易造成過敏反應殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應藥品不可局部應用，氨基糖苷類等耳毒性藥不可滴耳。5、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥品時，應依據(jù)所感染病原菌種類、部位、程度和患者綜合病情制訂抗菌藥品診療方案。包含抗菌藥品品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥路徑、療程及是否聯(lián)適用藥等，在制訂診療方案時應遵照下列標準：（1）依據(jù)當?shù)赜颉⒈驹?、本病區(qū)細菌耐藥情況選擇抗菌藥品。（2）給藥路徑：依據(jù)感染嚴重程度，藥代動力學及藥效學等特點決定給藥路徑，輕癥感染盡可能選擇生物利用度高口服制劑。（3）給藥次數(shù)：為確保藥品在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應依據(jù)藥代動力學和藥效學相結合標準，依據(jù)藥品消除半衰期，確定給藥次數(shù)和間隔時間。（4）療程：抗菌藥品療程因感染不一樣而異，通常宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，按特定療程實施。（5）在多個藥品可供選擇時，應以窄譜、價廉、不良反應少優(yōu)先。（6）門診處方抗菌藥品以單用為主，標準上不超出3天量，最多不超出7日（抗結核藥品除外），應控制多藥聯(lián)用。（7）抗菌藥品更換：通常感染患者用藥72小時；重癥感染用藥48小時后，可依據(jù)臨床反應或臨床微生物檢驗結果，決定是否更換所用抗菌藥品。更換抗菌藥品必需在病程統(tǒng)計上注明理由。6、抗菌藥品聯(lián)合應用指征。單一藥品診療有效感染，不需聯(lián)適用藥，僅在下列情況時能夠聯(lián)適用藥：（1）病原菌還未明確嚴重感染，尤其是免疫功效低下或免疫缺點疾病嚴重感染。（2）單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥及重癥感染。（4）需長療程診療，而且病原菌易對一些抗菌藥品易產(chǎn)生耐藥性感染，如結核病、深部真菌感染等。（5）因為藥品協(xié)同抗菌作用，聯(lián)適用藥時應將毒性大抗菌藥品劑量降低，從而降低其毒性反應。聯(lián)適用藥時宜選擇含有協(xié)同或相加抗菌作用藥品聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)適用藥通常采取2種藥品聯(lián)合，3種及3種以上藥品聯(lián)合僅適適用于部分情況，如結核病診療。另外注意聯(lián)適用藥后藥品不良反應將會增多。7、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為關鍵，深入加強圍手術期抗菌藥品預防性應用管理依據(jù)《抗菌藥品臨床應用指導標準》中圍手術期抗菌藥品預防性應用相關要求，加強圍手術期抗菌藥品預防性應用管理，改變過分依靠抗菌藥品預防手術感染情況。對含有預防使用抗菌藥品指征，參考《常見手術預防用抗菌藥品表》（附件1）選擇抗菌藥品。也能夠依據(jù)臨床實際需要，合理使用其它抗菌藥品。各臨床手術科室要關鍵加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥品管理和控制。Ⅰ類切口手術通常不預防使用抗菌藥品，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥品選擇、用藥起始和連續(xù)時間。給藥方法要根據(jù)《抗菌藥品臨床應用指導標準》相關要求，術前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超出3小時或失血量大于1500ml，術中可給第二劑；總預防用藥時間通常不超出二十四小時，部分情況可延長至48小時。手術時間較短（<2小時）清潔手術，術前用藥一次即可。接收清潔-污染手術者手術時預防用藥時間為二十四小時，必需時延長到48小時。8、嚴格控制氟喹諾酮類藥品臨床應用要深入加強氟喹諾酮類藥品臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用具種數(shù)量。氟喹諾酮類藥品經(jīng)驗性診療可用于腸道感染、小區(qū)取得性呼吸道感染和小區(qū)取得性泌尿系統(tǒng)感染，其它感染性疾病診療要在病情和條件許可情況下，逐步實現(xiàn)參考致病菌藥敏試驗結果或當?shù)赜蚣毦退幈O(jiān)測結果選擇該類藥品。應嚴格控制氟喹諾酮類藥品作為外科圍手術期預防用藥。對己有嚴重不良反應匯報氟喹諾酮類藥品要慎重遴選，使用中親密關注安全性問題。（三）抗菌藥品臨床應用管理1、嚴格實施抗菌藥品分級管理制度各科室必需嚴格根據(jù)《崇禮縣中醫(yī)院抗菌藥品分級管理措施》，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥品處方權限，預防和糾正不合理應用抗菌藥品現(xiàn)象。我院抗菌藥品按“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”三個管理等級（附件2），緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用，處方量不得超出1日用量，并做好相關病歷統(tǒng)計。2、加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥品臨床應用預警機制根據(jù)《抗菌藥品臨床應用指導標準》要求，依據(jù)全國和當?shù)赜蚣毦退幈O(jiān)測結果，結合本院實際情況，建立、完善抗菌藥品臨床應用和細菌耐藥預警機制，并采取對應干預方法。（1）對關鍵目標細菌耐藥率超出30%抗菌藥品，應立即將預警信息立即通報醫(yī)務人員；（2）對關鍵目標細菌耐藥率超出40%抗菌藥品，應慎重經(jīng)驗用藥；（3）對關鍵目標細菌耐藥率超出50%抗菌藥品，應參考藥敏試驗結果用藥；（4）對關鍵目標細菌耐藥率超出75%抗菌藥品，經(jīng)藥事管理和藥品診療委員會決定，是否暫停該類抗菌藥品臨床應用，依據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。3、各臨床科室抗菌藥品使用率監(jiān)測制度依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》要求要求，我院現(xiàn)明確將抗菌藥品使用率作為醫(yī)療指標進行定時監(jiān)測。藥劑科期組織對抗菌藥品處方、醫(yī)囑進行點評，每個月一次，點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考評關鍵依據(jù)。在院內(nèi)公布相關處理結果。4、抗菌藥品合理用藥考評和處罰制度依據(jù)本要求內(nèi)容，我院將抗菌藥品使用合理性納入醫(yī)療質量監(jiān)控范圍，對不合理使用抗菌藥品情況進行監(jiān)控，并按下列條例進行處罰。（1）．醫(yī)生未按權限使用抗菌藥品，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣100元；（2）．氟喹諾酮類藥品經(jīng)驗性診療非用于腸道感染、小區(qū)取得性呼吸道感染和小區(qū)取得性泌尿系統(tǒng)感染，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣100元；（3）．要求必需做皮試藥品，處方醫(yī)師未開具皮試醫(yī)囑，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100元；（4）．處方用藥和臨床診療不相符，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100元；（5）．劑量、使用方法不正確，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100元；（6）．選擇劑型和給藥路徑不合理，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100元；（7）．有反復給藥現(xiàn)象，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100元；（8）．有潛在臨床意義藥品相互作用和配伍禁忌，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100元；（9）．擇期手術未在術前0.5-2小時，或未在麻醉開始時首次給藥（剖宮產(chǎn)為結扎臍帶后給藥），發(fā)覺一份病歷扣罰100元；（10）．未根據(jù)《常見手術預防用抗菌藥品表》選擇術前預防用藥，發(fā)覺一份病歷扣罰100元；（11）．Ⅰ類切口手術、清潔-污染手術圍手術期預防用抗菌藥品使用時間超出48小時，發(fā)覺一份病歷扣罰100元；（12）．發(fā)覺藥品不良反應未上報，發(fā)覺一例扣罰100元；（13）．超出年度抗菌藥品使用率控制標準，（門診∠20%，住院∠60%）每超出1%扣罰100元。（14）.將合理用藥納入科室績效考評中，科室或個人十二個月內(nèi)如違規(guī)三次（含三次）以上，分別取消科室及個人評先資格。醫(yī)務科、藥劑科、院感科參與考評管理。崇禮縣中醫(yī)院常見手術預防用抗菌藥品表手術名稱抗菌藥品選擇頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，左氧氟沙星通常骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物骨科手術(骨折內(nèi)固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松；包含陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術常見預防抗菌藥品為頭孢替唑。2.Ⅰ類切口手術常見預防抗菌藥品單次使用劑量：頭孢替唑1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品過敏者，可選擇林可霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選擇氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必需時可聯(lián)合使用。崇禮縣中醫(yī)院抗菌藥品使用分級管理目錄分類非限制使用限制使用特殊使用青霉素類青霉素阿莫西林氟氯西林膠囊頭孢菌素類非限制使用限制使用特殊使用頭孢替唑鈉（第1代）頭孢呋辛(酯)（第2代）頭孢硫脒（第2代）頭孢吡肟（注射第4代）頭孢孟多酯鈉（第2代）頭孢曲松（第3代）頭孢甲肟（第3代）頭孢克肟膠囊（第3代）頭孢噻肟鈉（第3代）其它β-內(nèi)非限制使用限制使用特殊使用酰胺類氨曲南氨基糖苷類非限制使用限制使用特殊使用慶大霉素阿米卡星大環(huán)內(nèi)酯類非限制使用限制使用特殊使用羅紅霉素阿奇霉素注射液阿奇霉素片劑克拉霉素紅霉素林可胺類非限制使用限制使用特殊使用林可霉素克林霉素喹諾酮類非限制使用限制使用特殊使用諾氟沙星左氧氟沙星硝唑類甲硝唑替硝唑奧硝唑說明;含有醫(yī)師以上職稱可使用非限制級抗生素,中級職稱可使用限制級抗生素，含有高級職稱可使用特殊級抗生素。門診不得使用特殊級抗生素.崇禮縣中醫(yī)院抗菌藥品分級管理措施為提升細菌性感染抗菌診療水平，保障患者用藥安全及降低細菌耐藥性，依據(jù)《抗菌藥品臨床應用指導標準》、《衛(wèi)生部相關抗菌藥品臨床應用管理相關問題通知》和我院實際情況，依據(jù)抗菌藥品特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應和藥品價格等原因，我院抗菌藥品按非限制使用、限制使用和特殊使用三類進行分級管理。（一）、分級標準1、非限制使用：經(jīng)臨床長久應用證實安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低抗菌藥品。2、限制使用：和非限制使用抗菌藥品相比較，這類藥品在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在不足，不宜作為非限制藥品使用。3、特殊使用：不良反應顯著，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而造成嚴重后果抗菌藥品；新上市抗菌藥品；其療效或安全性任何首先臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品者；藥品價格昂貴。（二）、分級管理措施1．臨床選擇抗菌藥品應遵照《抗菌藥品臨床應用指導標準》，依據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類和細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥品價格等原因加以綜合分析考慮，參考“各類細菌性感染診療標準及病原診療”，通常對輕度和局部感染患者應首先選擇非限制使用抗菌藥品進行診療；嚴重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥品敏感時，可選擇限制使用抗菌藥品診療；特殊使用抗菌藥品選擇應從嚴控制。2．初級臨床醫(yī)師可依據(jù)診療和患者病情開具非限制使用抗菌藥品處方；患者確實需要應用限制使用抗菌藥品診療時，應經(jīng)本科科主任會診后，寫出會診意見，署名立案后方能使用，同時報院藥劑科立案，并做好相關病歷統(tǒng)計。3．特殊使用抗菌藥品須經(jīng)由醫(yī)院藥事管理和藥品診療委員會認定、含有抗感染臨床經(jīng)驗感染或相關專業(yè)教授會診同意，由含有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用特殊使用抗菌藥品時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用，處方量不得超出1日用量，并做好相關病歷統(tǒng)計。4.3種抗菌藥聯(lián)用，須經(jīng)由醫(yī)院藥事管理和藥品診療委員會認定、含有抗感染臨床經(jīng)驗感染或相關專業(yè)教授會診同意后方可使用。醫(yī)師在臨床使用時要嚴格掌握適應證，并做好相關病歷統(tǒng)計說明3種抗菌藥聯(lián)適用藥理由。藥師要嚴格審核處方?？h中醫(yī)院特殊使用抗菌藥品使用會診單病區(qū)：患者姓名：性別：男□女□年紀：床號：住院號：入院時間：年