除顫儀的使用-電復(fù)律、電除顫

關(guān)于除顫儀的使用-電復(fù)律、電除顫除顫儀的分類1.按電流：直流和交流除顫器2.按波形：單相和雙相波3.按放置位置：體外和體內(nèi)4.按操作方式手動(dòng)除顫器自動(dòng)體外除顫儀(AED)第2頁,共40頁，星期六，2024年，5月單相波形除顫儀

能量選擇從0到360J,根據(jù)病人年齡、體重及心律失常類別調(diào)節(jié)選擇不同能量。第3頁,共40頁，星期六，2024年，5月雙相波除顫儀能量選擇為0到200J比單向波形除顫儀更加安全有效，故現(xiàn)在臨床多已使用雙向波形除顫儀第4頁,共40頁，星期六，2024年，5月AED使用圖示第5頁,共40頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)代除顫儀功能1.除顫2.復(fù)律3.起搏4.監(jiān)護(hù)第6頁,共40頁，星期六，2024年，5月除顫技術(shù)要求

除顫要選擇有效的能量,產(chǎn)生足夠的電流,流過心臟,從而達(dá)到去除心臟顫動(dòng)的目的;同時(shí),要求對心肌產(chǎn)生最小的傷害.第7頁,共40頁，星期六，2024年，5月除顫技術(shù)要求電流二大要素：電流均值–CurrentAverage除顫的有效成分電流峰值–PeakCurrent損害心肌功能的主要成分提高電流均值，降低電流峰值成為所有除顫技術(shù)的研發(fā)第一焦點(diǎn)。參考資料：AmericanHeartAssociation.Circulation.2000:1029(supplI):I-90-I-94.第8頁,共40頁，星期六，2024年，5月除顫技術(shù)要求經(jīng)胸阻抗-Transthoracicimpedance除顫成功的重要因素之一受影響的因素：皮膚的狀況電極的大小電極與皮膚的接觸電擊次數(shù)電擊時(shí)通氣時(shí)相如何克服不同大小的經(jīng)胸阻抗，提供足夠的電流均值，而又不產(chǎn)生過高的電流峰值，成為所有除顫技術(shù)的研發(fā)第二焦點(diǎn)。參考資料：AmericanHeartAssociation.Circulation.2000:1029(supplI):I-90-I-94.電流=電壓/電阻第9頁,共40頁，星期六，2024年，5月單雙相波及優(yōu)缺點(diǎn)比較在臨床應(yīng)用中，逐步發(fā)現(xiàn)單相正弦衰減波除顫技術(shù)的缺陷：由于電流峰值太大，心肌功能損害比較嚴(yán)重；由于對經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動(dòng)調(diào)整性能，高阻抗病人的除顫效果不理想。第10頁,共40頁，星期六，2024年，5月單雙相波及優(yōu)缺點(diǎn)比較雙相除顫技術(shù)的電擊電流雙向性能，除極效果更加理想。2.電流均值的增加，提高了除顫成功率。3.由于電流峰值的減少，降低了心肌功能損害程度。4.能感應(yīng)經(jīng)胸阻抗的變化，采用電壓補(bǔ)償和時(shí)間補(bǔ)償?shù)姆绞?，高阻抗病人的除顫成功率有所改善。?1頁,共40頁，星期六，2024年，5月電除顫、電復(fù)律原理指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。第12頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復(fù)律與電除顫區(qū)別治療的適應(yīng)證不同：電復(fù)律用于：①新近發(fā)生的房撲（認(rèn)為是同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)證）或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；②室上性心動(dòng)過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；③室性心動(dòng)過速，對抗心律失常治療不起反應(yīng)過或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者（但QRS波不增寬,基本上與有脈型室性心動(dòng)過速同義）。電除顫適用于：①心室顫動(dòng)；②心室撲動(dòng)；③快速室性心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者（基本上與無脈型室性心動(dòng)過速同義）第13頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復(fù)律和電除顫的區(qū)別電復(fù)律：心臟電復(fù)律是以患者自身的心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，同步瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過心臟，使某些異位快速心律失常（大部分心肌除極）轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。電除顫：利用除顫器釋放的直流電流使患者全部心肌在瞬問同時(shí)除極，消除心肌的異常興奮灶及折返環(huán)，除極之后整個(gè)心肌處于心電靜止?fàn)顟B(tài)，此時(shí)自律性最高的竇房結(jié)將首先發(fā)出沖動(dòng)重新控制心臟整體搏動(dòng)，從而達(dá)到治療室顫的目的。第14頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復(fù)律與電除顫區(qū)別放電方式不同：復(fù)律通過病人心電圖R波來同步觸發(fā)放電，僅在心動(dòng)周期的絕對不應(yīng)期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動(dòng)，而除顫則是隨機(jī)的非同步放電方式。所需電擊能量不同：復(fù)律的電能比除顫所需的電能要小。第15頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復(fù)律與電除顫區(qū)別能量選擇不同電復(fù)律能量選擇：一般情況是QRS波形越高，所需能量越小，所以：①室速（VT）：一般10J可能既足以成功復(fù)律，而100J幾乎總有效，②房撲：選擇50~100J復(fù)律。③室上速（SVT），50~100J的能量總能轉(zhuǎn)為竇性心律。④房顫：房顫復(fù)律常需100~150J。有時(shí)超過200J。初始復(fù)律能量可選擇100焦?fàn)枺绮怀晒?，可加用較大能量200和300J。電除顫：對成人，2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救科學(xué)推薦治療共識(shí)會(huì)議”（以下簡稱“共識(shí)會(huì)議）建議，無論是首次還是后續(xù)電擊一律采用360J（單相波除顫儀）；“共識(shí)會(huì)議”建議，BTE（雙相切角指數(shù)波型）除顫儀首次電擊能量成人為150~200J，RBW（雙相方波型）為120J；后續(xù)電擊選擇相同或遞增的能量水平（雙相波除顫儀），如果急救人員對雙相波除顫不甚熟悉，那么200J也是一個(gè)可以接受的能量水平。第16頁,共40頁，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥非同步直流電除顫：

主要用于心室顫動(dòng)和撲動(dòng)，此時(shí)病人神志已喪失，應(yīng)立即除顫，除顫后通過心電示波器觀察病人心律是否轉(zhuǎn)為竇性?？啥啻伍g斷除顫。第17頁,共40頁，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥同步直流電復(fù)律：

用于心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，室上性及室性心動(dòng)過速等的復(fù)律。利用病人心電圖上的R波觸發(fā)放電，其電脈沖發(fā)生在R波降支。能量選擇從低開始，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)監(jiān)測病人心電圖，若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可增加電功率，再次電轉(zhuǎn)復(fù)。第18頁,共40頁，星期六，2024年，5月禁忌癥

(1)病史多年，心臟明顯肥大及心房有新鮮血栓形成或近3個(gè)月內(nèi)有血栓史。

(2)伴高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。

(3)伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位性快速心律失常。

(4)有洋地黃中毒史、低鉀血癥時(shí)，暫不宜電復(fù)律。第19頁,共40頁，星期六，2024年，5月除顫能量選擇用雙相波除顫器首次除顫時(shí)200J，第2次和后續(xù)的除顫使用相同的能量。單相波除顫器每次除顫選用360J。如果首次除顫成功后又復(fù)發(fā)，按先前成功除顫的能量進(jìn)行除顫（電除顫：對成人，2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救科學(xué)推薦治療共識(shí)會(huì)議”（以下簡稱“共識(shí)會(huì)議）建議，無論是首次還是后續(xù)電擊一律采用360J（單相波除顫儀）；“共識(shí)會(huì)議”建議，BTE（雙相切角指數(shù)波型）除顫儀首次電擊能量成人為150~200J，RBW（雙相方波型）為120J；后續(xù)電擊選擇相同或遞增的能量水平（雙相波除顫儀），如果急救人員對雙相波除顫不甚熟悉，那么200J也是一個(gè)可以接受的能量水平。）

第20頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復(fù)律能量選擇第21頁,共40頁，星期六，2024年，5月電極板放置位置1前尖位一個(gè)電極放心底部（右鎖骨下胸骨右緣2-3肋間），另一個(gè)電極板放在心尖部（左腋前線第五肋間）。（標(biāo)準(zhǔn)位置）2前后位一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下，另一個(gè)電極板放在背部左肩胛下。3尖后位一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。第22頁,共40頁，星期六，2024年，5月前尖位電極板放置位置第23頁,共40頁，星期六，2024年，5月電除顫操作流程（一）評估：患者病情、意識(shí)、心電圖波形是否室顫波（二）操作前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備：平臥，松解衣領(lǐng)，暴露胸部，擦干胸部皮膚，取下義齒，去除金屬飾物及導(dǎo)電物用物準(zhǔn)備：除顫儀（帶電極板）、導(dǎo)電糊、心電監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、急救藥品等第24頁,共40頁，星期六，2024年，5月電除顫操作流程（三）操作

1、打開除顫儀電源開關(guān)，選擇非同步除顫方式。

2、取電極板，均勻涂擦導(dǎo)電糊。

3、選擇能量成人單相：360J雙相：200J兒童2～4J/Kg4、充電：按充電鍵或按電極板上的充電按鈕，至屏幕顯示充電完成

5、正確安放電極板

6、除顫電擊（放電)：同時(shí)按下兩個(gè)電極板上的“除顫電擊”按鈕，進(jìn)行除顫。

7、移開電極板。第25頁,共40頁，星期六，2024年，5月電除顫操作流程（四)觀察觀察心電圖變化，室顫再次除顫；心室靜止心肺復(fù)蘇，恢復(fù)竇性心律，監(jiān)測呼吸、心律、血壓；電極板接觸部位的皮膚情況(五）整理

1、操作完畢，關(guān)機(jī)。

2、清潔皮膚，協(xié)助患者取舒適體位。

3、整理床單，整理用物，清潔擦拭除顫儀。

4、洗手、記錄第26頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復(fù)律的操作流程復(fù)律前準(zhǔn)備1向病人解釋復(fù)律過程，取得簽字同意。2測量病人最近的電解質(zhì)水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時(shí)間。如果沒有地戈辛過量或中毒的證據(jù)，不必停藥。盡可能校正一些病理情況，如甲亢、血?dú)猱惓＃釅A或電解質(zhì)平衡紊亂；3早晨復(fù)律應(yīng)使病人禁食一夜，下午復(fù)律應(yīng)禁食六小時(shí)；4開放靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，吸氧；5在進(jìn)行麻醉和實(shí)際復(fù)律前再次檢查病人的心電圖；6備齊除顫儀外，備齊準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇設(shè)施；7去掉假牙；8適當(dāng)應(yīng)用異丙酚麻醉或用地西泮0.3-0.5mg/Kg緩慢靜注，至病人睫毛反射開始消失的深度，麻醉過程中嚴(yán)密觀察呼吸，有呼吸抑制時(shí)，面罩給氧。第27頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復(fù)律的操作流程1、打開除顫儀電源開關(guān)，連接除顫儀監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極。2、選擇同步方式。3、取下電極板，均勻涂擦導(dǎo)電糊。4、選擇合適能量5、充電6、正確放置電極板。7、除顫儀根據(jù)感知信號(hào)自動(dòng)放電。第28頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復(fù)律的操作流程8、放電完畢，觀察病人心電圖是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可增加電功率，再次復(fù)律。9、操作完成后,將能量開關(guān)回復(fù)至零位,安置病人,監(jiān)測心率、心律，并遵醫(yī)囑用藥。10、做好記錄。第29頁,共40頁，星期六，2024年，5月注意事項(xiàng)1、定時(shí)檢查除顫器性能,及時(shí)充電。2、導(dǎo)電膏涂抹要均勻，電極板放的位置要準(zhǔn)確，并應(yīng)與患者皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電良好。3、兩電極板間距應(yīng)>10cm，電極之間的皮膚必須擦干，否則電流將通過皮膚而不流經(jīng)心臟。4、電擊時(shí)任何人不得接觸患者及病床,以免觸電5、對于細(xì)顫型室顫者，應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓,氧療及靜推副腎后,使之變?yōu)榇诸?再進(jìn)行電擊,以提高成功率。6、電擊部位皮膚可有輕度紅斑,疼痛,也可出現(xiàn)肌肉痛,約3~5天后可自行緩解第30頁,共40頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥及處理心律失常電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴(yán)重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復(fù)律。電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。輕癥能自行恢復(fù)者可不作特殊處理，必要時(shí)可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率，個(gè)別病人可能需要安裝臨時(shí)心臟起搏器。第31頁,共40頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥及處理低血壓、急性肺水腫、栓塞血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)；若導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭者，應(yīng)及時(shí)使用升壓藥。急性肺水腫發(fā)生率不