臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)介紹

臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科歐美國家：病理學(xué)科（pathology

）下的一個分支均在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)完成，Laboratory

medicine，Cliniclaboratory

scienceLaboratory

diagnostics：實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)國內(nèi)：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)：本科階段教育臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)：碩士、博士階段教育臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)下的二級學(xué)科三級學(xué)科臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)臨床血液學(xué)檢驗(yàn)臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)臨床分子生物學(xué)檢驗(yàn)Example多發(fā)性骨髓瘤成熟B細(xì)胞腫瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤B細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞白血病脾B細(xì)胞邊緣帶淋巴瘤毛細(xì)胞白血病脾B細(xì)胞淋巴瘤/白血病，無法分類脾彌漫性紅髓小B細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病-變異型淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）Waldenstr?m

巨球蛋白血癥重鏈病α重鏈病γ重鏈病μ重鏈病漿細(xì)胞腫瘤意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）漿細(xì)胞骨髓瘤（MM）骨孤立性漿細(xì)胞瘤骨外漿細(xì)胞瘤單克隆免疫球蛋白沉積病黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤兒童濾泡性淋巴瘤原發(fā)性皮膚的濾泡中心淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），非特指型T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的DLBCL原發(fā)皮膚的DLBCL，腿型老年EB病毒陽性的DLBCL慢性炎癥相關(guān)的DLBCL淋巴瘤樣肉芽腫原發(fā)性縱膈（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤ALK陽性大B細(xì)胞淋巴瘤漿母細(xì)胞淋巴瘤起源于HHV-8相關(guān)的多中心Castleman病的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性滲出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤，

特征介于DLBCL和Burkitt淋巴瘤之間不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤，特征介于DLBCL和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤(multiple

myeloma，MM)：骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的一種惡性腫瘤。引起廣泛骨質(zhì)破壞貧血、感染。WHO（2008）將之命名為漿細(xì)胞骨髓瘤?！咎卣鳌抗撬鑳?nèi)異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）增生血清出現(xiàn)單克隆Ig，分泌“M蛋白”，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白廣泛的骨質(zhì)疏松和（或）溶骨性破壞Plasma

cellMemoryB

LymphocyteplasmacellsB-cellprecursorMemoryBlymphocyteMantle-zoneGerminalCentreMarginalzoneNaiveBlymphocyteExtra

GC-maturationGC-maturationBMand

PBLymph

NodeMemoryB

LymphocyteplasmacellsMantle-zoneGerminalCentreMarginalzoneMMGC-maturationTHEMM-PLASMACELLSPROBABLYSTARTS

HERE1、骨痛本病的主要癥狀之一部位：以腰骶部最常見，其次為胸肋骨，四肢長骨少見，少數(shù)患者有關(guān)節(jié)痛。2、貧血及出血傾向貧血：患者存在不同程度的貧血，一般為正細(xì)胞正色素性貧血。出血：血小板減少和凝血障礙3、反復(fù)感染容易細(xì)菌性感染，病毒感染。臨床表現(xiàn)4、腎臟損害

常見而且重要的致死原因之一單克隆性免疫球蛋白的過量生成，重鏈和輕鏈的合成失去平衡。過多的輕鏈，分子量?。?3KD）可以從腎小球?yàn)V過，又從腎小管重吸收，造成了腎小管的損害。5、高鈣血癥骨髓瘤細(xì)胞分泌一些因子激活破骨細(xì)胞，使破骨作用增強(qiáng)。包括IL-6、腫瘤壞死因子、IL-11、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）整合素。破骨細(xì)胞激活→溶骨作用增強(qiáng)→血鈣濃度升高血鈣＞2.74mmol/L為高鈣血癥高鈣血癥的危害：頭痛、嘔吐、多尿、便秘，重者會心律紊亂、昏迷致死。鈣沉積在腎臟導(dǎo)致腎的損害。6、高粘滯綜合征血中高濃度單克隆免疫球蛋白，可以包裹紅細(xì)胞，減低紅細(xì)胞之間的負(fù)電荷，導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集。使血清粘滯度增高，血流不暢，造成微循環(huán)障礙，引起一系列高粘滯綜合征。表現(xiàn)為：頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功不全、嚴(yán)重的有意識障礙、癲癇、昏迷等。7、高尿酸血癥血尿酸＞403umol/L為高尿酸血癥血尿酸增高的主要原因?yàn)楣撬枇黾?xì)胞的分解產(chǎn)生的尿酸增多，腎臟排泄尿酸能力減少。血尿酸增高也可以導(dǎo)致腎臟損害。8、神經(jīng)系統(tǒng)損害瘤細(xì)胞浸潤、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高粘滯血癥、淀粉樣變性等等均可造成神經(jīng)系統(tǒng)的病變和癥狀的出現(xiàn)。9、淀粉樣變性免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物沉淀在組織器官中，導(dǎo)致了淀粉樣變性。受累的器官包括舌、腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經(jīng)、肝脾、腎、肺等等。10、肝脾腫大及其他瘤細(xì)胞的浸潤、淀粉樣變性導(dǎo)致肝脾腫大，淋巴結(jié)一般不腫大。少數(shù)有關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，類風(fēng)濕樣結(jié)節(jié)，系骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣變性的表現(xiàn)。1.主要標(biāo)準(zhǔn)BM漿細(xì)胞>30%活檢為漿細(xì)胞瘤M蛋白IgG>35g/L，IgA>20g/L，尿本周蛋白>1g/24h2.次要標(biāo)準(zhǔn)（1）BM漿細(xì)胞10%~30%M蛋白未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)溶骨性病變Ig較正常減少50%，IgG<6g/L，IgA<1g/L，IgM<0.5g/L凡有MM臨床表現(xiàn)，具有主、次要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)或1項(xiàng)以上或具有3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（須有前兩項(xiàng)），可診斷MMWHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)22容易誤診，誤診率高達(dá)60%。易誤診為慢性腎炎、營養(yǎng)性貧血、再生障礙性貧血、老年性肺炎、慢性肝病、轉(zhuǎn)移癌、腰肌勞損、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多、良性單克隆免疫球蛋白血癥。對于不明原因的血沉增快、貧血、反復(fù)感染、骨痛、蛋白尿的中年患者進(jìn)行鑒別診斷時，要排除該病的可能。鑒別診斷1、原發(fā)性巨球蛋白血癥（血中有大量的單克隆IgM），髓中以淋巴樣漿細(xì)胞增多為主，非骨髓瘤細(xì)胞增多，一般無溶骨性損害或腎功能不全。2、重鏈病血清中僅出現(xiàn)單克隆重鏈，輕鏈缺如，無本周蛋白尿，多無骨骼破壞。3、原發(fā)性淀粉樣變性也可出現(xiàn)血清M蛋白和本周蛋白尿，但骨髓中沒有骨髓瘤細(xì)胞，也沒有溶骨損害。與其他惡性漿細(xì)胞病鑒別診斷反應(yīng)性漿細(xì)胞增多見于病毒感染、細(xì)菌感染等。骨髓中漿細(xì)胞一般不超過10%并為正常漿細(xì)胞，免疫球蛋白增多有限且系多克隆性，而非單克隆性M蛋白，也無骨骼損害。與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多的鑒別診斷根據(jù)血清中的M成分，可將多發(fā)性骨髓瘤分為以下八類：1、IgG型2、IgA型3、IgD型最多見，占50～60％占15～20％，骨髓中可見火焰細(xì)胞。此型少見，輕鏈多為λ鏈4、IgE型

此型罕見，輕鏈多為λ鏈5、IgM型

此型國內(nèi)很少見，易引起高粘滯綜合癥。6、輕鏈型

此型占15～20％。瘤細(xì)胞僅合成和分泌單克隆輕鏈，不合成相應(yīng)的重鏈。分化較差，增殖迅速，骨骼破壞及腎功能損害重，預(yù)后差。7、不分泌型

又可分為不合成型和不分泌型。前者瘤細(xì)胞無免疫球蛋白的合成，后者瘤細(xì)胞有合成但是不分泌出來骨髓瘤的分型27臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)在MM診斷中作用計(jì)數(shù)板結(jié)構(gòu)模式圖RBC在計(jì)數(shù)池內(nèi)的分布圖電阻抗血液分析儀計(jì)數(shù)原理激光型血液細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)原理多種血液分析流水線VIEDORBC的緡錢狀排列健康人紅細(xì)胞排列離體的紅細(xì)胞，血壓喪失，不流動地球重力血漿浮力=下沉阻力RBC比重>血漿比重血漿騰出空間，克服排斥力所受阻力與RBC表面積大小有關(guān)離體抗凝血的RBC會自然下沉健康人非常緩慢RBC重力略>下沉阻力緡錢狀RBC總表面積減少=下沉阻力減少重力不變紅細(xì)胞沉降加快？？？什么原因造成紅細(xì)胞會緡錢狀排列？降低紅細(xì)胞表面負(fù)電荷的物質(zhì)增多分析血漿成分+纖維蛋白原↑、球蛋白↑、等能中和負(fù)電荷緡錢狀排列紅細(xì)胞形成不同標(biāo)本，紅細(xì)胞下沉快慢有差別一小時的RBC沉降距離-ESR標(biāo)本1標(biāo)本2標(biāo)本4標(biāo)本3紅細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞血液循環(huán)健康人血清蛋白電泳BM

Aspiration骨髓涂

片制

備推片載玻片骨髓液推片勻速、平滑向前，勿停頓滿意的涂片：厚薄均勻頭 體尾

鮮明干燥后,鉛筆在涂片的頭部做上標(biāo)記：姓名、編號B

007李軍再加Ⅱ液（緩沖液）等倍、1.5倍、2倍，混勻、染色10分鐘流水沖洗3~5min（切勿先倒掉染液）干燥后、鏡檢觀察李軍B

007涂片干燥后加染色Ⅰ液5~8滴覆蓋髓膜1minWright染色異常漿細(xì)胞----骨髓瘤細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞輕鏈K、L了解克隆性CD117、

CD33是否異常表達(dá)病例，女，50歲，血液3，形態(tài)學(xué)：當(dāng)?shù)?.2%；本院10.6%NON-HYPERDIPLOIDHYPERDIPLOID55%-60%DEL13e/o1qgainTRISOMY3,5,7,

9,11,15,19,2111q136p2116q2320q114p16IgH

txONCOGENIC

EVENTSFluorescencein-situ

hybridizationDetectionof

fusiongenes

by

FISHA（正常）A’（易位后）細(xì)胞核B’易位融合后B（正常）B’易位融合后B（正常）A（正常）Genefusionby

FISH69臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)運(yùn)用物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)、免疫學(xué)、顯微鏡形態(tài)學(xué)、自動化技術(shù)手段對來自人體的各種標(biāo)本或樣品進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，以獲得病原學(xué)、病理學(xué)和臟器功能狀態(tài)等信息，為疾病的診斷、治療、病情觀察、預(yù)后判斷提供依據(jù)。包含：檢驗(yàn)技術(shù)、檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用最常用標(biāo)本：血液臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)作用1.為診斷和鑒別診斷提供篩檢或確診的客觀依據(jù)2.為療效監(jiān)測和預(yù)后判斷提供動態(tài)變化依據(jù)3.為疾病預(yù)防提供檢測依據(jù)4.為科學(xué)研究提供基本數(shù)據(jù)、基本檢驗(yàn)方法和操作技能臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)的進(jìn)展1．檢驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn)化2．檢驗(yàn)方法科學(xué)化3．檢驗(yàn)技術(shù)現(xiàn)代化4．試劑批量化、專業(yè)化、配套化和多樣化5．計(jì)量單位的國際化6．質(zhì)量管理的全程化臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展方向內(nèi)部專業(yè)化分工明顯檢驗(yàn)技術(shù)、檢驗(yàn)方法：方法學(xué)設(shè)計(jì)項(xiàng)目與結(jié)果的靶向、個體化應(yīng)用：臨床咨詢、解析精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)PrecisionMedicine2015