燒傷病人護理教學查房有內容課件

燒傷病人的護理匯報人：101020304目錄CONTENTS燒傷病人概述燒傷臨床表現和診斷燒傷護理評估燒傷護理措施01燒傷概述ABCD

燒傷的致傷原因化學物質放射線電熱力燒傷的病理生理修復期：傷后5-8天始休克期：傷后48-72h內感染期：72h后02臨床表現和診斷燒傷面積將人體體表面積劃分為11個9%,另加1%,構成100%。適用于大面積燒傷的評估。傷員本人五指并攏的手掌面積為體總面積的1%

手掌法中國新九分法燒傷的深度I°燒傷傷及皮膚表皮3-7天愈合，不留瘢痕淺II°燒傷傷及真皮乳頭層2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著深II°燒傷傷及真皮深層感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°燒傷傷及皮膚全層、達肌肉/骨骼層感覺消失愈合慢，愈合后疤痕增生。三度四分法燒傷的嚴重程度輕度燒傷中度燒傷總燒傷面積達30%-49%總燒傷面積>50%III°>20%或已有嚴重并發(fā)癥燒傷深度與面積判斷根據II°面積<9%II°面積10%-29%III°面積不足10%重度燒傷特重燒傷吸入性損傷診斷依據：*吸入火焰、蒸汽、濃煙等致*燃燒現場相對封閉*口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷*呼吸道刺激癥狀：聲啞呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰特殊類型燒傷的特點1.電擊傷*“入口”損傷比“出口”嚴重*“入口”皮膚焦裂樣洞穴*出入口之間深部組織不規(guī)則進行性壞死*局部反應重、全身反應輕特殊類型燒傷的特點2.化學燒傷

硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致*少見水皰*皮革樣焦痂*創(chuàng)面蠟白/青灰色*疼痛劇烈03燒傷護理評估傷后評估1.受傷史原因（熱源）、時間、現場、有無合并傷等2.傷情休克期*呼吸功能評估*血容量評估*傷情分類：按燒傷的嚴重程度*燒傷面積和深度感染期1）創(chuàng)面和全身感染

*創(chuàng)面惡化

*意識障礙

*寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升

*脈搏、心率加快血壓下降

*血培養(yǎng)陽性

*血象改變感染期2）消化道并發(fā)癥

應激性潰瘍麻痹性腸梗阻出血性胃炎急性胃擴張010203營養(yǎng)狀況運動功能疤痕修復期ABC家屬心理狀態(tài)心理和社會支持狀況認知程度心理承受程度護理診斷/問題1.有窒息的危險：與吸入性燒傷有關2.體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關3.組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關4.皮膚完整性受損：與燒傷和長期臥床有關5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物質大量消耗有關6.自我形象紊亂：與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關04護理措施燒傷病房的消毒隔離要求（一）吸入性損傷的護理（二）休克期的護理（三）創(chuàng)面的護理（四）感染的護理吸入性損傷的護理保持呼吸道通暢鼓勵傷員深呼吸、用力咳嗽及咳痰及時清理口鼻分泌物可應用支纖鏡/氣道灌洗必要時行氣管切開吸氧氧濃度40%，CO中毒濃度吸氧，降低HbCO掌握輸液速度,防止急性肺水腫監(jiān)測呼吸功能01020304休克期的護理1.嚴密觀察病情生命體征血氧飽和度尿量、尿比重、pH

血生化

CVP、PCWP休克期的護理2.液體療法的護理

觀察指標：尿量/小時成人：30ml/小時兒童：20ml/小時嬰幼兒：10ml/小時休克期的護理2.液體療法的護理

輸液順序：先晶后膠先鹽后糖先快后慢早期補堿神志清醒收縮壓>90-100mmHg

脈率<100次/分

CVP6-12cmH2OPCWP<18mmHg

成人尿量30-70ml/（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h

血清電解質水平正常傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等

液體療法有效的指標:創(chuàng)面的護理1.包扎療法的護理（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環(huán)（3）保持敷料干燥2.暴露療法的護理（1）保持室內合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)（2）保持創(chuàng)面的干燥（3）約束肢體感染的護理

嚴格消毒隔離制度嚴密觀察病情口腔護理和會陰護理加強各種治療性導管護理細菌培養(yǎng)加強營養(yǎng)123456非藥物疼痛護理藥物12康復護理鼓勵患者進行肢體及關節(jié)活動防止紫外線照射防止搔癢抓傷維持功能體位早期下床活動0102030405謝謝觀看燒傷病人護理教學查房

燒傷一病區(qū)王1燒傷的定義

燒傷泛指各種熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。

燒傷引起的病理變化局部：輕度毛細血管擴張、充血而致——紅腫。較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴重損害達皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應：血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低。

頭面頸3.3.3

雙下肢5.7.13.21

軀13.13.1

雙上肢5.6.7

燒傷深度分類

四度五分法

Ⅰ度燒傷

Ⅱ度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷

Ⅲ度燒傷

Ⅳ度燒傷

燒傷程度分類輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥燒傷的分期休克期36-48小時感染期2--4周修復期簡要病史：患者余樟桃，男性，51歲，已婚，漢族，江西省樂平市人。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時”入院。該患者于5小時前（2014-5-236:00）因作業(yè)時，不慎被鋁液燙傷全身多處。當時神志清，感創(chuàng)面疼痛不適，無惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經其他任何處理，急到福鼎人民醫(yī)院就診，創(chuàng)面清創(chuàng)、補液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進一步治療，來我院治療。門診擬“燒傷”收入科。入院時查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無壓痛。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應敏感、遲鈍及消失。

目前診斷：1、65%鋁粉火焰燒傷2、中度吸入性損傷入院后立即建立靜脈通道，行右側股靜脈留置針，行留置導尿，給予補液抗休克、預防感染、維持水電解質平衡、睡懸浮床等治療。入科情況：體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。?？茩z查：兩肺呼吸音清晰，無干濕羅音。心界無擴大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動性濁音，兩腎區(qū)無叩痛，腸鳴音3―4次/分。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應敏感、遲鈍及消失。

一、護理問題：1.皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關4.焦慮、緊張、恐懼與突然發(fā)病，缺乏自理能力，精神受燒傷場面刺激或預見的畸形，功能障礙有關5.有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關6.疼痛與創(chuàng)面受損有關7.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關8.知識缺乏9.生活自理缺陷與身體虛弱，活動無耐力，疼痛有關10.潛在并發(fā)癥：應激性潰瘍11.有廢用綜合癥的危險與大面積深度燒傷的疤痕粘連，活動受限有關12.睡眠障礙與創(chuàng)面疼痛有關13.酸堿平衡紊亂與燒傷應激、代謝失調有關疼痛/睡眠護理創(chuàng)面護理心理護理補液護理感染護理營養(yǎng)支持護理二、護理措施1.嚴密觀察生命體征，5-2317：00測SPO296%，調節(jié)氧流量3L/min鼻導管吸氧，19：00測SPO296%，調節(jié)氧流量5L/min，20：00測SPO295%，報告醫(yī)生，停鼻導管吸氧改面罩吸氧，急診動脈采血。傷后第一個24小時總結總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。傷后第二個24小時總結總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。5-2623：30患者主訴胸悶，急診動脈采血，1：00測心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。1.補充液體，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復蘇效果，觀察指標：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）（3）做好中心靜脈置管的維護，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無紅腫、滲出，保持輸液通暢。（4）遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補充液體，減輕水腫。2.創(chuàng)面的護理（1）接觸患者前后戴手套，嚴格無菌操作。（2）抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運循環(huán)。（3）保持敷料的清潔和干燥，及時更換無菌墊單（4）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（5）觀察創(chuàng)面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時，及時告知大夫，給于更換敷料（6）采用暴露療法，創(chuàng)面不應覆蓋任何敷料或被單。（7）適當約束肢體，防止無意抓傷。（8）會陰部護理采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創(chuàng)面干燥、清潔，避免大小便污染。創(chuàng)面護理要點抬高患肢觀察肢端血運保持關節(jié)功能位保持敷料干燥3.感染的護理（1）嚴格消毒隔離制度，宜設有層流裝置的單人間（2）嚴密觀察病情，以早期發(fā)現和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥（3）做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染（4）加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作（5）按時翻身，及時更換無菌中單，以免創(chuàng)面受壓，預防壓創(chuàng)及感染4.加強心理護理：（1）耐心傾聽。（2）耐心解釋病情及預后。（3）鼓勵病人面對現實，樂觀對待疾病，增強生活信念，積極配合治療。5.疼痛/睡眠護理（1）鼓勵安慰患者，協(xié)助取舒適體位（2）遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痛劑（3）指導放松療法，如聽音樂分散注意力（4）護理操作時動作要輕柔（5）治療護理集中進行6.營養(yǎng)支持護理：（1）大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質和能量持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強，若各種營養(yǎng)素得不到及時合理的補充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養(yǎng)支持療法能為機體提供創(chuàng)面修復所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機體免疫力，促進創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。（2）胃腸道保護：早期喂養(yǎng)，少量多次，胃腸功能的恢復，減少腸道細菌的移位;（3）給予口服腸內營養(yǎng)劑:瑞高、瑞能;（4）腸外營養(yǎng):復方氨基酸、人血白蛋白等加強營養(yǎng)。7.酸堿平衡紊亂

（1）遵照醫(yī)囑補鉀、碳酸氫鈉糾正低鉀血癥、酸中毒；（2）嚴密觀察患者的生命體征；（3）遵醫(yī)囑查急癥電解質；8.知識缺乏（1）入院健康宣教、飲食指導（2）正確翻身，避免創(chuàng)面受壓，以免術后移植皮片失活（3）燒傷后自救的方法

9.并發(fā)癥的觀察和護理

感染（1）：保持室內空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴格手消毒。（2）：加強觀察和創(chuàng)面護理，密切觀察