中國(guó)甲狀腺疾病診治指南

中國(guó)甲狀腺疾病診治指南匯報(bào)人：甲狀腺功能減退癥

內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問(wèn)題概述

定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡(jiǎn)稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。發(fā)病率普通人群約1.0%（女性較男性多見(jiàn)）隨年齡增加而上升概述分類根據(jù)病變部位分類原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）占全部甲減的95%以上；常見(jiàn)原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）TSH或TRH分泌減少所致；常見(jiàn)原因：垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血

甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致藥物性甲減手術(shù)后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減根據(jù)病變部位分類根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）診斷病史甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)病情輕的早期病人可以沒(méi)有特異癥狀典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過(guò)多、不孕臨床表現(xiàn)典型病人可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延遲青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷體格檢查血清促甲狀腺激素（TSH）原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān)亞臨床甲減僅有TSH增高血清TT4、FT4、TT3、FT3甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)TPOAb的意義較為肯定實(shí)驗(yàn)室診斷輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別其它檢查甲減的診斷思路甲減的診斷思路治療臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。治療目標(biāo)左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）甲狀腺片替代治療藥物劑量取決于患者的年齡和體重成年患者L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30-50%甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天服藥方法一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25μg，直到達(dá)到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病影響因素影響L-T4的吸收的因素腸道吸收不良、氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等加速L-T4的清除的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)

治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)碘攝入量碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)碘超足量（MUI201-300μg/L）和碘過(guò)量（MUI＞300μg/L）可以導(dǎo)致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發(fā)病率顯著增加；促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性人群發(fā)生甲減；碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至碘超足量可以促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。

維持碘攝入量在尿碘100-200μg/L安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施。特別是對(duì)于具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性和亞臨床甲減的易感人群尤其重要。甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征新生兒甲減亞臨床甲減

（subclinicalhypothyroidism）普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。為4-8.5%我國(guó)為3.1%患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多見(jiàn)。超過(guò)60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右。亞臨床甲減發(fā)病率TSH測(cè)定干擾存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測(cè)定值假性增高低T3綜合征的恢復(fù)期血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是機(jī)體對(duì)應(yīng)激的一種調(diào)整中樞性甲減中樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mU/L）腎功能不全糖皮質(zhì)激素缺乏糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高生理適應(yīng)暴露于寒冷9個(gè)月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清TSH增高血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響主要危害亞臨床甲減的治療甲狀腺激素替代治療2004年，甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）、臨床內(nèi)分泌醫(yī)師會(huì)（AACE）和內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（TES）達(dá)成下述共識(shí)：TSH＞10mIU/L主張給予L-T4替代治療。治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。TSH處于4.0-10mIU/L之間不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測(cè)TSH的變化。對(duì)TSH4-10mIU/L，TPOAb陽(yáng)性的患者，要密切觀察TSH的變化。因?yàn)檫@些患者容易發(fā)展為臨床甲減。部分學(xué)者建議在高危人群中篩查本病即60歲以上人群有甲狀腺手術(shù)放射碘治療史者有甲狀腺疾病既往史者有自身免疫疾病個(gè)人史和家族史者亞臨床甲減的篩查粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見(jiàn)于老年患者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%臨床表現(xiàn)嗜睡、精神異常，僵木甚至昏迷皮膚蒼白、低體溫、心動(dòng)過(guò)緩呼吸衰竭和心力衰竭等治療去除或治療誘因補(bǔ)充甲狀腺激素保溫伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸低血壓和貧血嚴(yán)重者輸注全血靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天其它支持療法中樞性甲減

（centralhypothyroidism）中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現(xiàn)TSH減低TT4減低但是約20%病例的基礎(chǔ)血清TSH濃度也可以正?；蛘咻p度升高（10mU/L）患病率0.005%高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人病因先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童：顱咽管瘤成人：垂體大腺瘤垂體接受手術(shù)和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細(xì)胞性垂體炎等接受多巴胺治療時(shí)長(zhǎng)期L-T4替代的患者中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別基礎(chǔ)TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正常或者輕度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）甲狀腺激素抵抗綜合征亞型全身型（GRTH）垂體選擇型（PRTH）外周組織選擇型（perRTH）病因位于3號(hào)染色體的編碼甲狀腺受體β鏈（TRβ）基因發(fā)生點(diǎn)突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低這種突變的發(fā)生率1/50,000全身型（GRTH）臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長(zhǎng)緩慢，發(fā)育延遲，注意力不集中，好動(dòng)和靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速無(wú)甲減的臨床表現(xiàn)，主要是被增高的甲狀腺激素所代償75%患者具有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳血清TT4，TT3，F(xiàn)T4、增高（從輕度增高到2-3倍的增高）TSH增高或者正常與垂體TSH腫瘤鑒別：TRH刺激后TSH增高T3抑制試驗(yàn)時(shí)血清TSH濃度下降血清α亞單位與TSH的摩爾濃度比例＜1垂體MRI檢查無(wú)大腺瘤全身型（GRTH）垂體選擇型（PRTH）臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀本病的外周T3受體是正常的，僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導(dǎo)致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH分泌。垂體不適當(dāng)?shù)胤置赥SH，引起甲亢和甲狀腺腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要與垂體TSH腫瘤鑒別依靠TRH刺激試驗(yàn)和垂體MRI鑒別甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)。這類疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。ESS發(fā)生機(jī)制Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脫碘酶（D3）活性增強(qiáng)D1負(fù)責(zé)T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T3D3Ⅲ型脫碘酶有兩個(gè)功能T4轉(zhuǎn)換為rT3T3脫碘形成T2臨床表現(xiàn)臨床沒(méi)有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征治療患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過(guò)性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療新生兒甲減新生兒甲減本病的發(fā)生率是1/4000原因甲狀腺發(fā)育不良（75%）甲狀腺激素合成異常（10%）下丘腦-垂體性TSH缺乏（5%）一過(guò)性甲減（10%）大多數(shù)的病例是散發(fā)的篩查和診斷目前認(rèn)為測(cè)定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方法可疑病例的標(biāo)準(zhǔn)是TSH20-25mU/L?？梢刹±M(jìn)一步測(cè)定血清TSH和TT4。本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒1-4周期間②TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L(6.5μg/dL)采集標(biāo)本時(shí)間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi)治療治療原則是早期診斷，足量治療。甲狀腺激素治療啟動(dòng)得越早越好，必須在產(chǎn)后4-6周之內(nèi)開始。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，如果在45天內(nèi)啟動(dòng)治療，患兒5-7歲時(shí)的智商（IQ）與正常兒童相同，延遲治療將會(huì)影響患者的神經(jīng)智力發(fā)育。治療藥物選擇左甲狀腺素（L-T4）。L-T4起始劑量10-15μg/kg/天。治療治療目標(biāo)是使血清TT4水平盡快達(dá)到正常范圍，并且維持在正常值的上1/3范圍，即10-16μg/dL。為保證治療的確切性，達(dá)到目標(biāo)后要再測(cè)定FT4，使FT4維持在正常值的上1/2范圍。血清TSH值一般不作為治療目標(biāo)值。因?yàn)樵龈叩腡SH要持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，這是因?yàn)橄虑鹉X-垂體-甲狀腺軸的調(diào)整需要時(shí)間。一過(guò)性新生兒甲減治療一般要維持2-3年，根據(jù)甲狀腺功能的情況停藥。發(fā)育異常者則需要長(zhǎng)期服藥感謝聆聽匯報(bào)人：甲狀腺腫瘤護(hù)理匯報(bào)人：分層培訓(xùn)N0-N1了解疾病臨床表現(xiàn)，觀察要點(diǎn)，護(hù)理措施。N2掌握疾病發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)，觀察要點(diǎn)，護(hù)理措施。N3-N4對(duì)疾病知識(shí)做到全面掌握。甲狀腺腫瘤概述甲狀腺腫瘤屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的一種，臨床上較為多見(jiàn)，一般人群通過(guò)觸診檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)的比率3%-7%，借助超聲檢查出率可達(dá)20%-76%。女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比率1：4，發(fā)病年齡30-24多見(jiàn)。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性，其中臨床最常見(jiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤。5%-15%為惡性，即甲狀腺癌。常見(jiàn)甲狀腺癌有以下幾種分類：1）乳頭狀癌2）濾泡癌3）髓樣癌4）未分化癌。其中乳頭狀癌和濾泡癌屬于分化型甲狀腺癌，髓樣癌屬于低分化型。甲狀腺的生理功能甲狀腺有合成，儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素的功能甲狀腺激素的生理功能主要為1)促進(jìn)新產(chǎn)代謝，增加產(chǎn)熱2)促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育3)提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性甲狀腺疾病分類1.單純甲狀腺腫：彌漫性；結(jié)節(jié)性2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：原發(fā)性（彌漫性）；繼發(fā)性（結(jié)節(jié)性）；高功能腺瘤3.甲狀腺功能減退4.甲狀腺炎癥：急性(化膿性）；亞急性（非化膿性）；慢性淋巴細(xì)胞性：橋本（本病的特點(diǎn)是血中可檢出高效價(jià)的抗甲狀腺抗體，因此認(rèn)為是一種自身免疫性疾?。?；纖維性：木樣5.甲狀腺腫瘤甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度

臨床知識(shí)回顧病因1.甲狀腺素原料(碘)的攝入異常碘是人體的必需元素，但在碘不足或過(guò)量時(shí)，都會(huì)使甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。2.內(nèi)分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關(guān)系密切，有人認(rèn)為促甲狀腺激素(TSH)長(zhǎng)期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤。臨床知識(shí)回顧3.放射性物質(zhì)影響已經(jīng)證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童。4.遺傳因素甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出5%～10%的髓樣癌患者具有陽(yáng)性家族史。臨床知識(shí)回顧甲狀腺腫瘤的輔助檢查1、甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或?qū)嵸|(zhì)性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況。2、甲狀腺吸131碘率測(cè)定：無(wú)論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。3、甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內(nèi)出血表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。4、頸部X線檢查：當(dāng)甲狀腺腫瘤巨大時(shí)，可見(jiàn)氣管受壓或移位，部分瘤體內(nèi)可見(jiàn)鈣化影像。5、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質(zhì)的確定。甲狀腺腫瘤的輔助檢查甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)頸前腫塊：頸前有結(jié)塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據(jù)。甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)化為毒性結(jié)節(jié)時(shí)，可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動(dòng)、手抖等癥狀。局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時(shí)，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶??；病史介紹患者：XXX女37歲甲狀腺腫物主訴：反復(fù)頸部疼痛不適1年測(cè)T36.9℃P82次/分R21次/分Bp126/89mmHg?？魄闆r:頸部無(wú)抵抗感，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，右側(cè)甲狀腺區(qū)域可觸及一大小約2X1cm質(zhì)軟腫塊，邊界尚清楚，活動(dòng)度差，壓痛不明顯，隨吞咽上下活動(dòng)，表皮無(wú)紅腫，無(wú)破潰，余甲狀腺未觸及異常，未聞及血管雜音。頸部雙側(cè)可觸及一約2X1cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無(wú)明顯壓痛。停經(jīng)4月余，患者自訴“懷孕”，擬擇期行“人工流產(chǎn)”。輔助檢查頸部B超提示：右側(cè)甲狀腺實(shí)性腫物并鈣化。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。手術(shù)記錄患者于20xx年x月x日17:10入手術(shù)室在全麻下行甲狀腺次全切除術(shù)，19:20回病房，麻醉已清醒，切口無(wú)滲血，測(cè)T36.1℃P80次/分R20次/分Bp147/99mmHg。一根頸部引流管接負(fù)壓引流球，尿管接無(wú)菌引流袋，測(cè)BP、Pqh。今日術(shù)后第一天，患者無(wú)不適停吸氧,停測(cè)BP.Pqh，切口無(wú)滲血。術(shù)中病理科醫(yī)師會(huì)診后，由于腫物為鈣化斑塊，無(wú)法行冰凍病理檢查，與家屬溝通后，決定行術(shù)后常規(guī)病理檢查，結(jié)果現(xiàn)未回。甲狀腺次全切除術(shù)切除的范圍包括：病變的腺葉（左或右）加甲狀腺的岬部.甲狀腺全切得切除范圍包括：兩側(cè)腺葉加岬部加頸部淋巴結(jié)清掃.范圍最大.生活護(hù)理：術(shù)后注意甲狀腺功能,定期最功能測(cè)定,決定是否需終生服藥,或者內(nèi)分泌治療.次全切指切除甲狀腺的99%，留下1%。全切指全部切除甲狀腺，術(shù)后靠服用甲狀腺激素維持正常需要

術(shù)前健康教育

手術(shù)前2天需要練習(xí)頭頸過(guò)伸位，目的是可提高對(duì)手術(shù)體位的耐受性，同時(shí)可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術(shù)順利進(jìn)行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習(xí)1.5---2.5小時(shí)，練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加時(shí)間。病人術(shù)前準(zhǔn)備1.備皮清除手術(shù)區(qū)域汗毛，減少傷口感染機(jī)會(huì)。2.藥物過(guò)敏試驗(yàn)，為術(shù)后用藥起指導(dǎo)作用3.術(shù)前10小時(shí)禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。4.術(shù)前練習(xí)床上排尿排便5.術(shù)日晨更換病號(hào)服，取下首飾，并排空膀胱術(shù)后護(hù)理采取半臥位，有利于呼吸及引流切開內(nèi)積血。術(shù)畢6小時(shí)給于持續(xù)低流量吸氧3L/分，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征病情平穩(wěn)后，6小時(shí)后口飲少量溫涼水，未訴不適，鼓勵(lì)進(jìn)便于吞咽的流食，食物以溫涼為主，可食冷飲，禁食過(guò)熱的食物，防止傷口出血，術(shù)后2天，病人克服吞咽不適的困難，逐步過(guò)渡為稀軟的半流質(zhì)，軟飯等。術(shù)后護(hù)理術(shù)后活動(dòng)時(shí)避免頸部過(guò)度伸展引起牽拉痛或過(guò)度彎曲壓迫氣管。起立時(shí)，用手托住頭部，以防傷口縫線牽拉引起疼痛，活動(dòng)時(shí)頭部應(yīng)慢，不應(yīng)快速頭部運(yùn)動(dòng)。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)口周，四肢感覺(jué)異常發(fā)麻，震顫抽搐；頸部發(fā)脹，有壓迫感，呼吸困難，滲血過(guò)多；聲音改變，嘶啞，失聲等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理一、呼吸困難和窒息：原因：①切口內(nèi)出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護(hù)理措施：床頭備氣管切開包、無(wú)菌手套和吸引器，以備急用常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理二、喉返神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對(duì)側(cè)代償，6個(gè)月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：做好解釋工作；給促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理三、喉上神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，飲水時(shí)容易誤咽發(fā)生嗆咳。護(hù)理措施：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲食，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理四、手足抽搐：術(shù)后1～3日出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護(hù)理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)作時(shí)，靜脈注射葡萄糖酸鈣。常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理五、甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。護(hù)理措施：應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識(shí)的變化，6h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超過(guò)38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等出院指導(dǎo)傷口出現(xiàn)紅，腫，熱，痛，滲液，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。拆線2周后進(jìn)行頸部前后左右活動(dòng)，可防止疤痕收縮。應(yīng)食用低熱量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期復(fù)查。 甲狀腺手術(shù)病人護(hù)理1.恐懼：護(hù)理診斷/相關(guān)因素（1）對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不夠（2）害怕檢查、治療（3）環(huán)境改變（4）對(duì)手術(shù)效果有顧慮。（5）擔(dān)心腹中胎兒有關(guān)預(yù)期目標(biāo)（1）恐懼感消（2）適應(yīng)病房環(huán)境（3）積極配合術(shù)前治療、護(hù)理（4）對(duì)手術(shù)后樹立良好的信心。護(hù)理措施（1）與病人親切交談，使病人放心，以消除病人的不滿和煩躁（2）提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激（3）說(shuō)明手術(shù)的安全性及必要性，樹立信心（4）過(guò)度緊張或失眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（5）指導(dǎo)病人掌握消除恐懼的方法等（6）必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診。甲狀腺手術(shù)病人護(hù)理2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：護(hù)理診斷/相關(guān)因素與甲狀腺素分泌過(guò)多，高代謝有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)（1）體重穩(wěn)定或增加（2）血生化檢查正常（3）傷口按期愈合。護(hù)理措施（1）給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食，宜少量多餐，均衡進(jìn)食（2）術(shù)后給予溫?zé)峄驔龅牧髻|(zhì)、半流質(zhì)飲食（3）按醫(yī)囑給予抗甲狀腺藥物和碘劑，以降低其代謝率，減少消耗。甲狀腺手術(shù)病人護(hù)理3.疼痛：護(hù)理診斷/相關(guān)因素（1）手術(shù)切口（2）不當(dāng)?shù)捏w位改變（3）吞咽。預(yù)期目標(biāo)（1）疼痛感減輕或消失（2）自行掌握放松技術(shù)和自我催眠術(shù)。護(hù)理措施（1）術(shù)后1—2天內(nèi)給予溫、流質(zhì)飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛（2）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)或自我催眠術(shù)，以減輕其對(duì)疼痛的敏感度（3）指導(dǎo)病人取半臥位，正確保護(hù)手術(shù)切口。①避免頸部彎曲或過(guò)伸或快速的頭部運(yùn)動(dòng)，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛；②起床時(shí)用手支持頭部，以免被牽拉。甲狀腺手術(shù)病人護(hù)理4.有窒息的危險(xiǎn)：護(hù)理診斷/相關(guān)因素（1）傷口出血（2）喉頭水腫（3）痰液阻塞（4）喉返神經(jīng)損傷。預(yù)期目標(biāo)（1）保持正常的呼吸形態(tài)（2）呼吸道通暢（3）語(yǔ)言清楚護(hù)理措施（1）按需輸氧，床旁備氣管切開包（2）術(shù)后取半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說(shuō)話過(guò)多等，消除出血誘因（3）若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧吸入，必要時(shí)行氣管切開術(shù)（4）如聲音嘶啞、呼吸不暢時(shí)，提示喉神經(jīng)損傷，即通知醫(yī)生處理。甲狀腺手術(shù)病人護(hù)理5.有出血的危險(xiǎn)：護(hù)