中國偏頭痛診斷與治療指南(2023年)

中國偏頭痛診斷與治療指南（2023年）前言偏頭痛是一種常見的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，長期反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致嚴(yán)重的健康損失、生活質(zhì)量下降和生產(chǎn)力的損耗，現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生的主要問題之一?；谀壳皣鴥?nèi)偏頭痛診療現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頭痛協(xié)作組各位專家同道參考近年來國內(nèi)外多部指南共識撰寫了

2023版《中國偏頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會第一版）》，本文就指南相關(guān)要點進(jìn)行簡要歸納整理。頭痛患者問診時的注意事項詳細(xì)和準(zhǔn)確的問診對偏頭痛的診斷至關(guān)重要，問診應(yīng)包括以下內(nèi)容：偏頭痛的預(yù)警征象部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，在詢問病史和體格檢查時，應(yīng)特別注意識別「預(yù)警征象」：即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如發(fā)熱、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、突然發(fā)作的劇烈頭痛、非典型先兆頭痛（持續(xù)1h以上）、頭痛性質(zhì)發(fā)生改變或新發(fā)頭痛、與體位或姿勢變化相關(guān)的頭痛、咳嗽或Valsalva動作誘發(fā)或加重的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產(chǎn)褥期、頭痛進(jìn)展或不典型頭痛、存在免疫系統(tǒng)缺陷、伴自主神經(jīng)癥狀、創(chuàng)傷后頭痛、止痛藥過量或使用新藥。偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)01、診斷原則1）由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高，頭痛的診斷是允許多種頭痛同時診斷的，當(dāng)存在多個頭痛診斷時，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對患者影響程度的大小進(jìn)行排序。2）偏頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)是分層的，如果是全科醫(yī)療，建議達(dá)到第一、二層診斷；如果是頭痛專病門診或頭痛中心，第四、五層診斷更合適。3）對頭痛患者存在的每種頭痛分類、亞類或亞型必須單獨診斷和編碼。因此，1例嚴(yán)重的頭痛患者在頭痛門診就診時，可能被給出下列3種診斷：無先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及藥物過度使用性頭痛（MOH）。偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)02、無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)03、有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)04、慢性偏頭痛（chronicmigraine，CM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛與緊張型頭痛和叢集性頭痛的鑒別注：a偏頭痛可以是單側(cè)痛（約占60%），也可以是雙側(cè)痛（約占40%）；b叢集性頭痛可表現(xiàn)為顳部的劇痛，注意與繼發(fā)性頭痛鑒別；c包括流淚、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、流汗、流涕、上瞼下垂、瞳孔縮小等偏頭痛的患者教育良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ)。1）教育患者記錄頭痛日記，幫助識別偏頭痛發(fā)作的觸發(fā)因素、評估療效，定期隨訪及適時調(diào)整干預(yù)方案等；2）提倡健康的生活方式，如規(guī)律的運(yùn)動與作息、限制紅酒攝入、避免各種誘因等；3）告知患者目前偏頭痛無法根治，但可有效控制，幫助患者確立合理的治療預(yù)期（即通過治療可以減少發(fā)作頻率，減輕頭痛程度，縮短頭痛發(fā)作時間，減少失能）；4）正確合理使用急性期藥物，告知急性止痛藥物在頭痛發(fā)作初期（頭痛發(fā)作后1h內(nèi)）服用效果更好，但需要控制使用頻率，建議每周不超過1次，避免MOH的發(fā)生，給藥途徑需考慮消化系統(tǒng)癥狀；5）及時啟動預(yù)防性治療：解釋預(yù)防性藥物治療的目的、療程及注意事項。偏頭痛急性發(fā)作期的藥物治療偏頭痛的藥物治療分為急性發(fā)作期藥物治療與預(yù)防性治療。01、急性發(fā)作期藥物治療1）治療目標(biāo)：急性發(fā)作期藥物治療的核心目標(biāo)是快速持續(xù)止痛、恢復(fù)患者功能、減少不良事件的發(fā)生、減少經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源消耗。2）頭痛評估：偏頭痛發(fā)作程度的評估可使用視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字評定量表（NRS）、偏頭痛殘疾程度評估問卷（MIDAS）、頭痛影響測評量表6（HIT6）等量表。偏頭痛急性發(fā)作期的藥物治療一般認(rèn)為患者在最近1個月中偏頭痛發(fā)作的天數(shù)≥8d或發(fā)作天數(shù)<8d但滿足：①HIT6評分≥60分或②多于半數(shù)發(fā)作使患者喪失工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)及娛樂能力者，視為重度偏頭痛。3）急性發(fā)作期治療原則：應(yīng)根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個體情況，結(jié)合階梯治療或分層治療原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類和阿片類成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過度使用和MOH的風(fēng)險。偏頭痛急性發(fā)作期的藥物治療階梯治療：首先給予治療劑量的對乙酰氨基酚或NSAIDs，根據(jù)患者需求和藥物反應(yīng)，逐步升級或直接給予曲普坦類和降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）受體拮抗劑和高選擇性的5-羥色胺1F受體激動劑Ditans等特異性藥物治療。分層治療：頭痛較輕時，服用NSAIDs，1h后若反應(yīng)不足，加用曲普坦類藥物；中度或重度頭痛（在最近3個月中喪失工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)或娛樂等能力超過50%的天數(shù)大于10d）時，應(yīng)盡早足量服用曲普坦類藥物，1h后若反應(yīng)不足，可加用NSAIDs；對于有先兆偏頭痛，在先兆開始時服用NSAIDs，在頭痛開始時服用曲普坦類藥物。

偏頭痛急性發(fā)作期的藥物治療4）治療有效的評估標(biāo)準(zhǔn)：①服藥2h后無任何疼痛；②服藥2h后疼痛顯著緩解，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VAS評分下降50%以上）；③在治療成功后的24h內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥，且沒有（或極少）不良事件；④2h內(nèi)，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐及體力活動受限等）緩解。偏頭痛急性發(fā)作期的藥物治療偏頭痛的預(yù)防性藥物治療1）治療目標(biāo)：偏頭痛預(yù)防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛程度及縮短持續(xù)時間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、避免急性治療升級，減少失能，提高生活質(zhì)量。2）啟動預(yù)防性治療指征：①通過避免誘因并且使用急性治療藥物后，偏頭痛發(fā)作仍明顯影響患者的生活質(zhì)量（HIT6評分≥60分）；②急性治療失敗或不耐受，存在藥物過度使用或禁忌證；③不伴失能的偏頭痛發(fā)作每月≥4次，伴輕微失能的偏頭痛發(fā)作每月≥3次，伴嚴(yán)重失能的偏頭痛發(fā)作每月≥2次；④特殊類型偏頭痛：偏癱型偏頭痛，腦干先兆偏頭痛，先兆持續(xù)時間>60min的偏頭痛，偏頭痛性腦梗死，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（偏頭痛發(fā)作時間持續(xù)72h以上）；⑤患者希望減少發(fā)作次數(shù)。偏頭痛的預(yù)防性藥物治療3）療效評估：評價偏頭痛預(yù)防性治療有效的指標(biāo)不能僅通過頭痛天數(shù)減少（偏頭痛或中重度頭痛天數(shù)減少50%）來評判預(yù)防性治療效果，還應(yīng)結(jié)合頭痛程度顯著減輕、持續(xù)時間顯著縮短、偏頭痛相關(guān)失能改善和精神心理痛苦減少等指標(biāo)綜合考慮。同時應(yīng)注意：①偏頭痛預(yù)防治療藥物需在足夠治療劑量下使用至少6～8周才能評估療效，其中，使用A型肉毒毒素預(yù)防治療CM時，應(yīng)在6個月后評估療效；②通過問診，結(jié)合頭痛日記、HIT6和MIDAS量表來評估療效、藥物耐受性與依從性以及偏頭痛患者的疾病負(fù)擔(dān)；③若療效或耐受性不佳，應(yīng)重新評價預(yù)防用藥方案，同時考慮是否存在急性藥物過度使用。偏頭痛的預(yù)防性藥物治療4）治療方案調(diào)整：①在療效不足且耐受性良好的情況下，可將預(yù)防性藥物每日劑量增加到推薦的最大治療劑量，如仍不能達(dá)到滿意療效，可換用另一種預(yù)防措施。②待達(dá)到滿意療效后，治療需至少維持6個月，CM或MOH需要維持治療12個月以上。然后逐漸減停藥物，并監(jiān)測頭痛頻率。③停藥期間或停藥后，若頭痛頻率增加，可再重復(fù)以上步驟。④如存在急性治療藥物的過度使用，需先停用急性藥物，否則預(yù)防藥物療效不佳。⑤對于預(yù)防性治療后仍有發(fā)作的患者，應(yīng)隨訪給出指導(dǎo)意見。偏頭痛的預(yù)防性藥物治療偏頭痛患者的非藥物治療藥物治療在偏頭痛的防治中發(fā)揮重要作用，但對藥物治療依從性差或無法耐