泌尿外科教案

外科學(xué)教案首頁教師：余峰彬標(biāo)題:泌尿及男性生殖系疾病的診斷概論學(xué)時:理論2學(xué)時教學(xué)目的:1.簡述泌尿外科的病癥特點和輔助診斷方法。2.說出泌尿外科疾病病癥與疾病的關(guān)系。3.能進行正確的導(dǎo)尿操作并表現(xiàn)出嚴(yán)格的無菌觀念。教學(xué)重點:泌尿外科常見病癥:排尿困難、尿潴尿、血尿、腎絞痛，導(dǎo)尿，泌尿外科常用檢查:實驗室檢查、器械檢查、影像學(xué)檢查。導(dǎo)尿。教學(xué)難點:排尿困難、血尿、導(dǎo)尿、病癥與疾病的關(guān)系教學(xué)活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學(xué)生理解掌握泌尿外科常見病癥:排尿困難、尿潴尿、血尿、腎絞痛，導(dǎo)尿，泌尿外科常用檢查:實驗室檢查、器械檢查、影像學(xué)檢查。在講課時按需要隨時播放有關(guān)視頻。教具:powerpoint課件、視頻、教材作業(yè)布置:預(yù)習(xí)泌尿系損傷。授課內(nèi)容:見下頁教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間泌尿外科泌尿及男性生殖系疾病的診斷概論第一節(jié)主要病癥及其臨床意義與排尿有關(guān)的病癥:尿頻尿急尿痛排尿困難尿失禁遺尿尿潴留與尿液有關(guān)的病癥:血尿膿尿氣尿乳糜尿晶體尿少尿或無尿疼痛腫塊性功能障礙尿道分泌物第二節(jié)常用檢查方法體格檢查實驗室檢查器械檢查影像學(xué)檢查與排尿有關(guān)的病癥膀胱刺激征：指尿頻、尿急和尿痛。排尿次數(shù)增多謂之尿頻(frequency)，排尿有急迫感謂之尿急(urgency)，排尿時感到疼痛謂之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿4～6次，夜尿0～1次。日間尿次隨飲水、氣候和個人習(xí)慣等而異，但夜尿次數(shù)較為恒定，故夜尿次數(shù)增多臨床意義較大。膀胱刺激病癥的最常見原因為泌尿生殖道炎癥、膀胱容量減少〔正常男性紅400ml，女性紅500ml〕、下尿路梗阻剩余尿量增加或神經(jīng)原膀胱逼尿肌反射亢進。此外，泌尿系結(jié)核、膀胱結(jié)石、腫瘤和異物、前列腺增生癥、前列腺炎、精囊炎等均可發(fā)生膀胱刺激病癥。排尿困難(difficultyofurination)多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。表現(xiàn)為起尿緩慢延遲、排尿費力、尿線變細、射力減弱、尿流中斷、滴瀝等?？梢娪谇傲邢僭錾Y、包莖、尿道狹窄、膀胱或尿道的結(jié)石、腫瘤、膀胱頸攣縮等，神經(jīng)性膀胱也可致排尿困難。尿潴留(urinaryretention)指尿液潴留于膀胱內(nèi)不能排出。凡能引起排尿困難的病因，進一步開展，即可產(chǎn)生尿潴留。此外，腹部及肛門會陰術(shù)后切口疼痛不敢用力排尿，椎管內(nèi)麻醉后也可出現(xiàn)暫時性尿潴留。急性尿潴瘤見于尿道損傷等膀胱頸部以下嚴(yán)重梗阻，慢性尿潴瘤見于下尿路動力性或機械性梗阻。尿失禁：尿不能控制而自行流出，稱為尿失禁(incontinence)。1.真性尿失禁膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虛。分為主動性真性尿失禁〔是指由于逼尿肌之強直性收縮致使尿液隨時克服括約肌之管制而滴出，膀胱經(jīng)常處于排空狀態(tài)。〕和被動性真性尿失禁〔是指由于括約肌的破壞或癱瘓或異常瘺道之形成，致尿液經(jīng)常滴出?！?.充盈性尿失禁指膀胱過度充盈引起尿不斷滴出。見于前列腺增生并慢性尿潴瘤。3.壓力性尿失禁系咳嗽大笑等腹壓增加時,尿液不隨意地流出。見于經(jīng)產(chǎn)婦膀胱支持和盆底松弛者。4.急迫性尿失禁嚴(yán)重尿頻尿急時不能控制尿液而致失禁區(qū)。遺尿〔enuresis〕指入睡后尿不自主排出。2~3歲以前為生理性，3歲以后見于神經(jīng)原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠端尿道狹窄等病理性情況。尿流中斷〔interruptionofurinarystream〕排尿過程中尿流突然中斷。見于膀胱結(jié)石，改變體位又能繼續(xù)排尿?；脽?’幻燈幻燈幻燈5教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間與尿液有關(guān)的病癥血尿(hematuria)血液隨尿排出。分肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼能見到血色者為肉眼血尿(grosshematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。顯微鏡下見到紅細胞有2個/H以上者為鏡下血尿(microscopichematuria)。不是所有紅色尿液都是血尿。診斷時應(yīng)注意與色素尿、血紅蛋白尿以及月經(jīng)血或痔核出血混入尿液等進行區(qū)別。血尿的診斷要解決定位和定性兩個問題，即血液來自何處和出血的原因?！惨弧逞虻亩ㄎ环治觥捕逞虻亩ㄐ苑治鲅虻亩ㄎ环治?.初血尿(initialhematuria)：血尿見于排尿的初期，病變多在尿道或膀胱頸部。2.終末血尿(terminalhematuria)：血尿見于排尿的終末，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。3.全程血尿(totalhematuria)：血尿見于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。以上三種血尿，可用尿三杯試驗加以區(qū)別。血尿的定性分析應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤的可能性。血尿伴有疼痛，尤其是伴有絞痛應(yīng)考慮尿路結(jié)石，如伴有尿痛及尿流中斷，應(yīng)考慮膀胱結(jié)石，如伴有明顯膀胱刺激病癥，那么以尿路感染、泌尿系結(jié)核以及膀胱腫瘤等為多見。此外，應(yīng)結(jié)合患者病史、年齡、血尿的色澤、程度等對血尿的原因進行綜合判斷。膿尿(pyuria)離心尿WBC大于3個/H為膿尿，提示感染。氣尿(pneumaturia)有氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通或由產(chǎn)氣菌感染。乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，也可含蛋白和血液而呈粉紅色，稱乳糜血尿。見于絲蟲病。晶體尿(crystalluria)尿中有機或無機物沉淀、結(jié)晶而形成晶體尿。見于尿液中鹽類呈過飽和狀態(tài)。如磷酸鹽尿:尿液混濁如石灰水樣，鏡檢可見到磷酸鹽結(jié)晶。少尿或無尿(oliguriaoranuria)＜400ml/d為少尿，＜100ml/d為無尿，見于腎功衰。疼痛是常見病癥。需問明疼痛的部位、性質(zhì)、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴隨病癥等，由于實質(zhì)器官炎癥或空腔器官梗阻、平滑肌痙攣或腫瘤壓迫神經(jīng)所致。腎臟輸尿管的疼痛:引起腰痛或上腹痛，可呈鈍痛或脹痛。絞痛常見于腎盂和輸尿管完全梗阻所致的痙攣，結(jié)石或血塊沿輸尿管向下移動時可引起劇烈絞痛，并可向下腹、會陰、大腿內(nèi)側(cè)放射，臨床上稱為腎絞痛。膀胱疼痛:位于恥骨上部，多為隱痛或脹痛，可由于炎癥、結(jié)石、梗阻、膀胱過度膨脹而引起。尿道、前列腺、精囊疼痛:由于炎癥、結(jié)石、尿道狹窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼痛的定位比擬明確，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明確，并可有放射性疼。睪丸及其附近的疼痛:可因炎癥、外傷、腫瘤、扭轉(zhuǎn)及精索靜脈曲張等所致。急性附睪炎、睪丸炎、急性睪丸扭轉(zhuǎn)、外傷等疼痛較劇，精索靜脈曲張可有墜脹疼，睪丸腫瘤早期常無疼痛病癥?；脽?’幻燈幻燈幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間腫塊腎臟腫塊:常見于各種原因所致的腎臟體積增大如腎積水、腫瘤、結(jié)核、畸形如多囊腎和馬蹄腎以及腎臟的位置過低如腎下垂、異位腎等。腎臟腫塊可在觸診檢查時被發(fā)現(xiàn)。膀胱腫塊:尿潴留時可在下腹部恥骨上區(qū)觸及膨大的膀胱，導(dǎo)尿之后腫塊消失。較大的膀胱腫瘤或巨大膀胱結(jié)石可在雙合診時被觸及。陰囊內(nèi)腫塊及陰莖腫塊:應(yīng)注意腫塊的部位、大小、性質(zhì)、活動度等。陰囊腫大、皮膚變薄、囊性感、透光試驗陽性者常為睪為或精索鞘膜積液，精索蚓狀腫物、平臥消失系精索靜脈曲張。睪丸增大、沉重感、感覺減退或消失多為腫瘤。附睪腫大，壓痛，精索增粗，多為急性附睪炎。附睪腫大，硬、不平或結(jié)節(jié)狀，多為附睪結(jié)核。附睪頭部小球狀囊性腫物，透光試驗陽性，多為附睪囊腫。陰莖頭部或包皮之菜花狀腫物，有惡臭，多考慮腫瘤，乳頭狀腫物、多發(fā)，常為鋒利濕疣。成人陰莖海綿體不規(guī)那么硬性腫塊多為陰莖海綿體硬結(jié)癥。性機能障礙陽萎(impotence)指有性欲而陰莖不能勃起或勃起不力。多數(shù)并無器質(zhì)性疾患。早泄(prematureejaculation)指射精過早，嚴(yán)格說是指性交前即已排出精液。系由于大腦的病理性興奮或脊髓中樞興奮增強所致。血精(hematospermia)指精液中含有血液。尿道分泌物Urethraldischarge血性分泌物提示尿道癌。黃色、粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道炎所致。無色或白色稀薄爭泌物多系由支原體、衣原體所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。泌尿系病癥與疾病關(guān)系無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤。血尿伴膀胱刺激征，多系感染。假設(shè)普通細菌培養(yǎng)陰性，抗感染治療無效，提示尿路結(jié)核。活動后血尿，提示上尿路結(jié)石，排尿中斷伴劇痛并放射至陰莖頭，多系膀胱結(jié)石。男性老年人夜間尿頻、排尿延遲、尿線無力、尿不盡感，提示前列腺增生癥。第二節(jié)常用檢查方法一、體格檢查腎臟視診應(yīng)觀察兩側(cè)腎區(qū)是否對稱，有無隆起，脊柱是否側(cè)彎等。觸診平臥位，屈髖曲膝，使腹肌松弛。采用雙手合診，左手置于腰背脊肋角區(qū)，右手置于腹部肋緣下，囑患者深呼吸。正常情況下，腎臟常不能觸及，偶可觸及右腎下極。當(dāng)腎臟腫大、下垂或異位時，那么可被觸及。腎區(qū)叩診可了解有無叩擊痛，以左手掌貼于脊肋角區(qū)，右拳叩擊左手背，如叩痛明顯，常有臨床意義。聽診不常用，腎動脈狹窄者可在腹部或下背部聽到血管雜音。輸尿管輸尿管在跨過骨盆緣處，距腹壁最近，被稱為輸尿管點，其體表的投影相當(dāng)于臍與髂前上棘聯(lián)線內(nèi)中三分之一交點下內(nèi)1.5厘米處。輸尿管點壓痛，提示輸尿管病變。輸尿管下端病變可通過肛指或陰道指診進行檢診。膀胱膀胱充盈時可于恥骨上觸及，疑為恥骨上腫物時，應(yīng)在導(dǎo)尿后再行檢查。檢查時觸診和叩診可聯(lián)合應(yīng)用之。外生殖器應(yīng)注意陰毛分布情況；陰莖發(fā)育情況，有無畸形、包莖或包皮過長，陰莖頭或冠狀溝有無潰瘍、腫物，尿道外口有無狹窄、炎癥及分泌物，陰莖海綿體有無硬結(jié)。注意兩側(cè)睪丸之大小，形狀，硬度，重量及有無壓痛；注意兩側(cè)附睪大小，有無結(jié)節(jié)、腫物、頭體尾情況；注意兩側(cè)精索有無結(jié)節(jié)、腫物，有無蚓狀曲張物；并注意檢查兩側(cè)輸精管的情況，注意粗細及有無結(jié)節(jié)等。前列腺和精囊肛門指診可了解前列腺之大小、質(zhì)地、外表情況、中間溝深淺、有無結(jié)節(jié)及壓痛等。精囊在正常情況下觸不到，如精囊增大或有腫瘤、炎癥時可觸及，或可有觸痛。前列腺按摩可收集前列腺液送檢,但急性前列腺炎禁忌按摩?；脽?幻燈幻燈幻燈幻燈幻燈視觸叩聽診視頻幻燈視頻幻燈視頻幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間二、實驗室檢查尿液檢查尿常規(guī)檢查包括顏色、透明度、酸鹼反響、比重，蛋白、尿糖及顯微鏡檢查。不離心的尿液標(biāo)本，可有紅細胞0～2個/H，白細胞0～3個/H。尿三杯試驗一次排尿分三杯收集，第1、3杯各10~15ml，分別為初尿和終末尿，第2杯取中段尿送檢，從鏡下判斷血尿或膿尿來源和部位。尿液細菌學(xué)檢查尿標(biāo)本采集方法：①消毒尿道外口，收集中段尿；②無菌導(dǎo)尿；③恥骨上膀胱穿刺抽取尿液〔最準(zhǔn)確〕。普通細菌培養(yǎng)，細菌計數(shù)每毫升10萬以上為尿路感染，應(yīng)同時做藥敏試驗。檢查結(jié)核桿菌需收集24小時尿，濃縮后抗酸染色，應(yīng)連續(xù)作三天。尿細胞學(xué)檢查(urinarycytology)應(yīng)收集新鮮尿液的沉渣，涂片染色，鏡檢查腫瘤細胞。腎盂癌或膀胱癌?？刹橐娏黾毎?。采用熒光顯微鏡檢可提高檢出率。24小時尿中內(nèi)分泌物質(zhì)測定尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3－甲氧基4－羥基苦杏仁酸〔VMA〕、醛固酮、17－羥類固醇、17－酮類固醇等的測定對診斷腎上腺疾病有重要意義。前列腺液檢查用前列腺按摩法采取前列腺液。正常前列腺液為稀簿乳白色液體，鏡檢：有很多卵磷脂小體，每高倍視野白細胞數(shù)在10個以下，偶見精子。前列腺炎時，白細胞或膿細胞每高倍視野10個以上，有的成堆，卵磷脂小體減少，偶可查到滴蟲。前列腺液亦可做細菌培養(yǎng)。急性前列腺炎或疑有前列腺癌時，不宜做前列腺按摩。精液檢查了解男性生育能力或輸精管結(jié)扎術(shù)后的效果。一周內(nèi)沒有排精，用手淫方式采取精液標(biāo)本，立即送檢或保存在體溫下半小時內(nèi)送檢。正常精液量2～6毫升／次，乳白色粘稠液體，5～30分鐘后開始液化，pH7~8。精子計數(shù)每毫升2000萬以上，精子活動率應(yīng)在60％以上，畸形精子少于10％。精子總數(shù)減少、活動力降低，以及畸形增多均影響生育。腎功能檢測尿比重＜1.010，提示腎濃縮功能受損。酚紅試驗靜脈注射酚紅6mg后，15分鐘排出35%，30分排出15%，60分排出15%，2小時排出5%。2小時排出總量應(yīng)超過55%。假設(shè)總量不減少，而排出量倒置，提示有尿路梗阻，反映腎小管功能。血肌酐和尿素氮正常時血肌酐為42~133μmol/L，尿素氮為2.5~5mol/L，腎功受損時升高。內(nèi)生肌酐去除率正常值為24小時109~147L〔平均128L〕，反映腎小球濾過功能。前列腺特異性抗原(prostate-specificantigen,PSA)PSA是由前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細胞產(chǎn)生的含有237個氨基酸的單鏈糖蛋白。具有器官特異性。隨年齡增長而增高。是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)記。健康男性血清PSA＜4ng/ml，如＞10ng/ml應(yīng)高度疑心前列腺癌。測定PSA密度〔PSAD〕及游離PSA〔fPSA〕與PSA復(fù)合物〔cPSA〕或總PSA〔tPSA〕的比值，對良性前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別有幫助。前列腺電切、前列腺穿刺活檢和前列腺炎發(fā)作時，PSA明顯升高，應(yīng)4~6周后再查?；脽?’幻燈前列腺按摩視頻幻燈視頻幻燈幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間流式細胞儀(flowcytometry)檢查流式細胞術(shù)是利用流式細胞儀進行細胞全自動分析的技術(shù)，綜合了單克隆、計算機、細胞化學(xué)和免疫化學(xué)技術(shù)?？蛇M行流式細胞分選術(shù)?？捎糜谀颉⒀?、精液、實體腫瘤標(biāo)本包括已作石蠟包埋之組織?？蓽y定細胞大小、形態(tài)、外表抗原、激素受體、DNA含量。為泌尿生殖系腫瘤早期診斷及預(yù)后判斷提供信息。三.器械檢查導(dǎo)尿檢查用于診斷(測定剩余尿、注入造影劑、確定有無膀胱損傷)或治療(解除尿潴留、引流等)。以F21為例，周徑為21mm，直徑為7mm。剩余尿(residualurine)排尿后立即插入導(dǎo)尿管，測定有無剩余尿液?，F(xiàn)多用B超測定剩余尿。前列腺增生時有剩余尿。正常時無剩余尿。尿道探子檢查用于檢查尿道有無狹窄并擴張尿道。擴張尿道，首選18~20F探條，以免過細之鋒利頭部損傷或穿破尿道。每次擴張不應(yīng)超過3根探條。尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy為泌尿外科的根本檢查手段。嚴(yán)格無菌操作，防止并發(fā)癥。禁忌征:尿道狹窄、急性膀胱炎、膀胱容量過小?？梢杂脕碇苯佑^察尿道/膀胱內(nèi)病變，還可取活檢，取異物、碎石、電灼、電凝止血等診療操作。輸尿管插管(catheterizationofureter)作逆行腎盂造影或收集腎盂尿送檢，放置輸尿管支架作內(nèi)引流或進行輸尿管套石術(shù)。經(jīng)尿道輸尿管腎鏡(ureteropyeloscopy以硬性或軟性輸尿管腎鏡經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管以至腎盂來進行觀察、取石、碎石、擴張、活檢、切除或電灼腫瘤等。需在X線熒屏監(jiān)視下操作。適應(yīng)癥：原因不明單側(cè)肉眼血尿或細胞學(xué)檢查陽性、造影顯示輸尿管充盈缺損等。禁忌癥：全身出血性疾病、前列腺增生、輸尿管梗阻及其他禁忌膀胱鏡檢查者。經(jīng)皮腎鏡經(jīng)皮穿刺、擴張，將腎鏡插入腎盂或腎盞，進行取石、碎石、活檢及腎造瘺等，也需在X線熒屏監(jiān)視下操作。前列腺電切鏡是在膀胱鏡和尿道鏡根底上開展的新型經(jīng)尿道電切除鏡，主要用于經(jīng)尿道切除前列腺〔TURP〕，治療前列腺增生癥。還可用于膀胱內(nèi)腫瘤電切〔TURBT〕，尿道電灼及膀胱頸尿道內(nèi)瘢痕切除等。尿流動力學(xué)(urodynamics)是借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究和測定尿路輸送、儲存、排出尿液的功能，為排尿障礙原因分析、治療方法選擇及療效評定提供客觀依據(jù)。上尿路尿動力學(xué)檢查通過經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測壓(Whitaker試驗)或尿路造影時動態(tài)影像學(xué)觀察。下尿路尿動力學(xué)檢查，通過尿流動力測定儀，分別或同步測定尿流率、膀胱壓力容積、壓力/流率、尿道壓力和肌電圖，可與影像同步檢查，全面了解下尿路功能?；脽?幻燈圖示導(dǎo)尿視頻幻燈幻燈幻燈5視頻幻燈幻燈幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間四.影像學(xué)檢查X線檢查尿路平片:可了解腎臟的位置、大小、泌尿系有無結(jié)石、鈣化陰影、脊柱及腰大肌情況。尿路造影:有靜脈尿路造影〔排泄性尿路造影〕及逆行腎盂造影〔逆行性尿路造影〕。靜脈造影方法簡單，患者痛苦少，可同時了解雙腎功能，但有時顯影不滿意，對有機碘造影劑過敏的患者不能進行此種檢查；逆行造影需做膀胱鏡檢查及輸尿管插管，有一定痛苦，但影像比擬清晰。還有膀胱造影、尿道造影、腎盂或腎盞的穿刺造影以及精路造影等等。此外，經(jīng)過隱靜脈將導(dǎo)管插入下腔靜脈作腔靜脈造影，對腹膜后腫瘤，腔靜脈內(nèi)癌栓等也有診斷價值。腎動脈造影:經(jīng)股動脈穿刺，將導(dǎo)管插入腎動脈，注入造影劑。對腎血管病變、腎腫瘤，腎創(chuàng)傷等均有重要診斷價值。還可作為治療手段如腎動脈擴張成形術(shù)治療腎動脈狹窄所致的腎血管性高血壓；腎動脈栓塞術(shù)治療腎創(chuàng)傷和腎腫瘤以及對腎腫瘤進行化療等。腹膜后充氣造影:將氣體注入腹膜后間隙進行攝片，可使腎、腎上腺、腹膜后腫瘤等獲得清晰顯示。淋巴造影:經(jīng)足背、陰莖或精索的淋巴管注入專用造影劑可顯示腹股溝、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴結(jié)，對泌尿生殖系腫瘤有無淋巴轉(zhuǎn)移以及對乳糜尿的診斷都有幫助。電子計算機斷層掃描〔CT〕:為非侵入性檢查，對泌尿生殖系腫瘤、囊腫、腎上腺腫瘤等占位性病變診斷準(zhǔn)確率很高。此外數(shù)字減影動脈造影術(shù)也有其特定優(yōu)點。B超檢查對腎上腺腫瘤、腎占位性病變、腎積水、腎囊腫、尿路結(jié)石、磅胱腫瘤，前列腺、睪丸疾患等均有重要診斷價值。彩色多普勒B超顯象可以清楚地顯示腎血管灌注情況，可以監(jiān)測腎移植術(shù)后移植腎的血液灌注情況。同位素檢查1.同位素腎圖系通過靜脈注入同位素示蹤劑，通過儀器監(jiān)測示蹤劑在腎臟的分布來檢查分側(cè)腎功能的，可以直觀地顯示出腎功受損及尿路梗阻的程度。2.ECT系應(yīng)用放射性示蹤劑經(jīng)靜脈注入后，進行閃爍性照像或掃描，影像經(jīng)電子計算機處理，顯示腎臟的形態(tài)、位置及占位病變的情況等，也可以了解腎功能，對移植腎的腎功能情況亦可予以監(jiān)測。核磁共振核磁共振現(xiàn)象是1964年發(fā)現(xiàn)的。核磁共振成像是一種利用生物磁自旋成像技術(shù)。原子核有自旋運動的特點，在外加磁場內(nèi)，經(jīng)射頻脈沖激發(fā)后產(chǎn)生信號，用探測器探測并經(jīng)過電子計算機處理而產(chǎn)生斷層圖像。還可以利用高磁場使人體少量元素成像并進行頻譜分析，反映出受檢器官的代謝功能、生化和生理信息的空間分布?？捎糜诩膊〉脑缙谠\斷以及予測疾病過程等。核磁共振CT對腎實質(zhì)性疾病的診斷價值大，可檢測出軟組織成分的改變，對腎上腺疾患，對腎腫瘤及其分期，對膀胱，前列腺腫瘤及其分期，對隱睪癥等均有很高的診斷價值?；脽?X線檢查視頻視頻幻燈視頻幻燈5幻燈幻燈外科學(xué)教案首頁教師:余峰彬標(biāo)題:泌尿系損傷學(xué)時:理論2學(xué)時教學(xué)目的:1.簡述泌尿系損傷的特點。2.詳述腎、膀胱、尿道損傷的、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原那么。3.簡述輸尿管、陰莖睪丸損傷的特點。教學(xué)重點:腎、膀胱、尿道損傷教學(xué)難點:腎損傷治療原那么、尿道損傷的診斷與治療原那么教學(xué)活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學(xué)生掌握腎、膀胱、尿道損傷的、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原那么。尿道損傷以病案分析突破難點?；脽羝瑘D示腎、膀胱、尿道損傷。教具:powerpoint課件、病案、教材作業(yè)布置:課外閱讀有關(guān)泌尿系損傷的文獻授課內(nèi)容:見下頁教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間泌尿系損傷(urinarysystemtrauma)泌尿系損傷特點：解剖位置深、一般不易損傷；血流供應(yīng)豐富、易于出血；多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷；診斷處理要有定位定性概念；后果嚴(yán)重，及時引流出血、尿外滲。病理表現(xiàn)：出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺。腎損傷(injuryofthekidney)一、分類及致傷原因：開放傷：多見于戰(zhàn)時火器貫穿傷或刀刃傷、平時那么銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷；閉合傷：多見于平時，其原因分為直接暴力和間接暴力。腰肌強力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂。直接暴力：腰腹部受撞擊或擠壓可造成腎臟損傷，暴力來自前方或前方可使肋骨突然前移或腎臟突然后移、作用于腎臟而招致?lián)p傷。多見于交通事故，土坡倒塌或從高處墜落腰腹部著力于硬物上，此為最常見的原因。間接暴力：高處跌落，足部或臀部著地及急劇剎車所產(chǎn)生的減速性損傷，這種間接暴力可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。閉合性腎損傷分類挫傷：包膜完整，只限于腎實質(zhì)內(nèi)損傷或包膜下血腫。血尿輕，B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)血腫及其大小和部位。裂傷：腎實質(zhì)有一處或多處較深裂口。裂口與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重。包膜破裂，血及尿外滲在腎周圍形成血腫。腹膜同時破裂者，血及尿可流入腹腔。X線腎影增大，尿路造影常見造影劑外溢。B超可見腎實質(zhì)被血腫所分割。常導(dǎo)致休克。粉碎傷：腎實質(zhì)連同包膜破成數(shù)塊，出血和尿外滲均較嚴(yán)重。尿路造影不顯影或顯影緩慢，大量造影劑外溢。腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢重，不積極搶救常死亡。腎盂破裂：常伴有腎實質(zhì)裂傷，單純腎盂破裂甚少見，表現(xiàn)尿液外滲的體征。腎蒂傷：如腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂有時可自行栓塞，動脈造影腎實質(zhì)不顯影。腎臟創(chuàng)傷的類型二、診斷有腰腹部外傷史。臨床表現(xiàn)：因外力的強弱和腎實質(zhì)損傷程度而異。休克:由于創(chuàng)傷或出血導(dǎo)致休克。血尿:為腎創(chuàng)傷最常見、最重要的病癥，以肉眼血尿為多見。值得注意的是血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相一致。假設(shè)傷后活動過早或并發(fā)感染，可出現(xiàn)繼發(fā)出血。局部腫塊:血和尿外滲至腎周圍組織，可出現(xiàn)腫塊。疼痛及肌緊張:腰部或上腹部疼痛。血塊阻塞輸尿管可產(chǎn)生腎絞痛。外滲的血和尿流入腹腔時可引起腹膜刺激病癥。合并傷的病癥:可能合并胸、腹臟器及脊柱或遠處組織損傷。臨床上常相互掩蓋其病癥和體征，診查時應(yīng)予注意。腎開放傷:根據(jù)傷道部位和方向及傷道漏尿推測有無腎創(chuàng)傷，但創(chuàng)口不一定有大量出血或漏尿，由于有合并傷，應(yīng)早手術(shù)?；脽?幻燈幻燈圖示幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間三、檢查尿液：血尿為重要依據(jù)，如不能自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿檢查。留存每次排尿標(biāo)本，依次排列進行比照。X線檢查：腹部平片：腎裂傷可見腎影增大或模糊，腰大肌影消失，脊柱凸向健側(cè)，或可見有骨折等。槍彈傷那么可見金屬異物。排泄性尿路造影：不但能了解傷腎情況也可檢查對側(cè)腎臟的存在和功能。腎動脈造影：對血管損傷診斷具有重要意義。逆行腎盂造影：對集合系統(tǒng)創(chuàng)傷有診斷價值。核素腎掃描：裂傷可見腎外形不光整。血腫處呈放射性冷區(qū)。B型超聲和CT檢查：可查出血腫的部位、范圍。減低、貧血，甚至可發(fā)生嚴(yán)重全身中毒并產(chǎn)生休克，形成麻痹性腸梗阻，可導(dǎo)致死亡。四、治療閉合傷的治療原那么：1.腎挫傷和表淺裂傷：一般采用非手術(shù)療法。絕對臥床休息，至少14天。必要時輸液或輸血。止痛及止血藥物?？股匾灶A(yù)防感染。密切觀察病情變化，生命體征、血紅蛋白、紅細胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時改用手術(shù)治療。休克未能糾正或經(jīng)糾正后再度出現(xiàn)者。24小時內(nèi)血尿未見減輕而進行性加重。或血紅蛋白，紅細胞進行性下降者。腰腹部包塊逐漸增大。局部疼痛加重、體溫升高，血白細胞增高有腎周圍感染時。胸或腹部合并傷體征出現(xiàn)。2.較重的腎裂傷或粉碎傷及集合系統(tǒng)斷裂有大量尿外滲時，應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)方法閉合性傷宜腹部切口，以便能探查腹內(nèi)臟器有無合并傷，并能探查對側(cè)腎臟情況。在探查傷腎前，應(yīng)先阻斷腎血流以減少出血量，也可降低腎切除率。手術(shù)療法因傷情而各異：1.腎區(qū)引流：尿外滲伴感染時，去除血腫，腹膜外引流。2.腎修補術(shù)：適用于腎實質(zhì)裂傷，先阻斷腎血流，去除血腫后，以4－0腸線縫合腎盂腎盞，再以3－0腸線褥式縫合腎包膜及腎實質(zhì)。創(chuàng)口內(nèi)填以肌肉碎塊，腹膜外放置引流。不適用于污染較重的開放傷。3.腎局部切除：腎裂傷在腎的兩極，修復(fù)有困難，可行局部切除術(shù)。4.腎切除術(shù)：手術(shù)處理原那么應(yīng)盡力保存?zhèn)I，以下情況可行腎切除術(shù)，傷腎切除前必須確定對側(cè)腎臟功能良好。①腎粉碎傷不能修復(fù)者。②腎蒂血管傷已有血栓形成。③腎開放傷污染嚴(yán)重。④傷員病情危急，不能耐受較長手術(shù)時間者。其它治療及并發(fā)癥腎體外修復(fù)及自體移植術(shù)，對較重的腎裂傷或孤腎創(chuàng)傷較重者，當(dāng)傷情復(fù)雜或病情危重不能在原位修復(fù)，可先將傷腎切除，在離體條件下經(jīng)冷灌注后再行修補，或以顯微外科技術(shù)對損傷血管加以成形，再將傷腎置于髂凹行自體腎移植術(shù)。腎動脈栓塞術(shù)：選擇性腎動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于腎外傷性出血，尤其對孤腎損傷不宜手術(shù)的，且有保全殘留腎臟功能的成效。開放傷的處理：在傷員一般情況好轉(zhuǎn)后，采用手術(shù)治療，探查腎及其它臟器創(chuàng)傷，給以適當(dāng)?shù)闹委?。術(shù)后傷處引流。并發(fā)癥腎創(chuàng)傷后，早期并發(fā)癥有繼發(fā)性出血，腎及腎周圍感染和尿瘺形成，晚期并發(fā)癥有腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)石、尿性囊腫，腎動靜脈瘺及無功能腎等?；脽?幻燈5幻燈幻燈幻燈幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間輸尿管創(chuàng)傷臨床上多見的是手術(shù)創(chuàng)傷，其中以全子宮切除術(shù)發(fā)生率最高，隨腔內(nèi)泌尿外科開展，因器械操作不熟練、粗暴等因素導(dǎo)致輸尿管醫(yī)源性損傷(插管、腫瘤切除、子宮切除、蘭尾切除)較多見。表現(xiàn)及診斷:包塊術(shù)后7～10天出現(xiàn)，尿漏術(shù)后7～10天出現(xiàn)處理：治療目的在于恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功。凡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)立即修補吻合，術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)者力爭早期手術(shù)。可先行腎造口術(shù)，治療并發(fā)癥，再擇期手術(shù)。醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防熟悉輸尿管的局部解剖特點及病理狀態(tài)解剖位置的改變。凡對盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行尿路造影檢查，也可術(shù)前插管防止術(shù)中發(fā)生誤傷。手術(shù)野充分暴露，仔細止血，對條索狀組織要解剖識別清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結(jié)扎。腔內(nèi)器械操作時必須掌握要領(lǐng)，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強行通過或牽拉。膀胱損傷(bladdertrauma)分類及致傷原因：閉合傷：膀胱充盈時，受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱損傷，多見于交通事故或房屋倒塌等擠壓傷。開放傷：多見于戰(zhàn)時火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。醫(yī)源性損傷：膀胱內(nèi)器械操作如膀胱鏡檢查、輸尿管鏡操作，腔內(nèi)碎石等均可造成。盆腔內(nèi)手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補術(shù)均有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)時胎頭的壓迫亦可造成膀胱陰道瘺。自發(fā)性破裂：病理膀胱如結(jié)核、腫瘤等，多由不被患者所注意的微小外力所引起。傷情類型一、挫傷：僅傷及粘膜或肌層，無尿外滲，可自愈。二、膀胱破裂：膀胱全層破裂，有尿外滲，可分為：腹膜內(nèi)破裂：膀胱充盈時，下腹部受直接暴力，使膀胱壁最薄弱處破裂，常多發(fā)生于腹膜所復(fù)蓋的頂部前方，大量膀胱尿溢入腹腔，引起腹膜刺激病癥。腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂口均在無腹膜復(fù)蓋的前壁或頸部，故外滲尿均在腹膜外膀胱周圍?；旌闲推屏眩憾嘁娪诨鹌鱾虻度袀?，腹膜內(nèi)外破裂同時存在。有其他臟器合并傷。診斷下腹部或骨盆骨折外傷史，手術(shù)或器械損傷史。臨床表現(xiàn)：可因創(chuàng)傷或出血導(dǎo)致休克，尤在骨盆骨折時。傷后有頻繁的排尿感，但無尿排出或僅有少量鮮血排出。腹膜內(nèi)破裂出現(xiàn)腹膜炎病癥。腹膜外破裂，下腹部疼痛并放射至?xí)幉?。下腹部有肌緊張和壓痛，肛指檢查直腸前壁飽滿或有波動感。開放傷者，傷口內(nèi)可有尿持續(xù)流出。導(dǎo)尿及灌注試驗：導(dǎo)尿管插入順利，但無尿液流出或僅有少量血尿。注入定量的無菌鹽水(200ml)后，再抽回鹽水量明顯減少或增多。X線檢查：注入造影劑行膀胱造影可見有造影劑外滲。亦可注入少量空氣，如發(fā)現(xiàn)肝濁音界減少或消失或透視見膈下有游離氣體，可明確腹膜內(nèi)破裂診斷?；脽?0幻燈幻燈幻燈圖解幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間治療注意有無復(fù)合傷是否有骨盆骨折尿外滲膀胱挫傷：如無排尿困難，不需留置導(dǎo)尿管。膀胱破裂：先探查腹腔，檢查有無腹膜內(nèi)破裂或其他腹內(nèi)臟器損傷。如無異常，關(guān)閉腹膜后，再切開膀胱進行探查。手術(shù)原那么是縫合裂口，膀胱造瘺和腹膜外引流外滲的血和尿。開放傷需手術(shù)探查，除處理膀胱創(chuàng)傷外，對合并傷作相應(yīng)的處理。尿道損傷(urethraltrauma)男性尿道分為前、后尿道。前尿道創(chuàng)傷多在球部(騎跨傷)，后尿道創(chuàng)傷那么多在膜部〔恥骨骨折〕。陰莖部尿道因活動度較大，創(chuàng)傷時機較少。女性尿道因其短而直，受傷時機少。男性尿道創(chuàng)傷在平時為常見的泌尿系創(chuàng)傷。分類及致傷原因一、閉合傷：球部尿道創(chuàng)傷:會陰部騎跨于硬物上。膜部尿道創(chuàng)傷:骨盆骨折，骨折斷端刺破尿道。尿道內(nèi)創(chuàng)傷:多為醫(yī)原性損傷、各種尿道器械如尿道探子、金屬導(dǎo)尿管，膀胱鏡或經(jīng)尿道電切鏡、輸尿管鏡等使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥品均可損傷尿道。二、開放傷：見于戰(zhàn)時火器傷平時刀刃傷或人畜咬傷。尿道創(chuàng)傷可根據(jù)受傷程度分為挫傷、局部斷裂和完全斷裂傷。診斷㈠外傷史：騎跨傷—球部傷。骨盆骨折—膜部傷。㈡臨床表現(xiàn)：①休克：膜部尿道因伴有骨盆骨折而休克。②尿道流血：與排尿無關(guān)。③排尿障礙：膀胱脹感和欲尿感，不能排出尿液。不可強令解尿，以免加重尿外滲。④尿外滲：球部傷其血腫和外滲尿的部位均在會陰淺袋。膜部傷那么在膀胱周圍。肛指檢查可發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿，有波動感。假設(shè)為完全斷裂傷，前列腺可浮動或移位。，如固定那么為膀胱損傷。㈢診斷性導(dǎo)尿:導(dǎo)尿管在傷處受阻并有少量血液流出。假設(shè)導(dǎo)尿管能導(dǎo)入膀胱，那么留置不拔，作為尿道創(chuàng)傷治療措施之一。㈣X線檢查：診斷骨盆骨折。注入造影劑可見造影劑外溢，從而可知損傷的部位和尿外滲范圍。與膀胱創(chuàng)傷的鑒別：膀胱破裂后、尿道外口無自行流血現(xiàn)象；恥骨上區(qū)無充盈脹大的膀胱；導(dǎo)尿管插入順利但無尿液流出；肛指前列腺位置正常，無浮動上移現(xiàn)象。尿道損傷那么與上述各點相反。但假設(shè)兩者同時均受創(chuàng)傷，診斷較困難，難以判斷或鑒別，常須依手術(shù)探查來確診?；脽?幻燈幻燈圖解幻燈尿道損傷病案尿外滲圖示幻燈外科學(xué)教案首頁教師：余峰彬標(biāo)題:泌尿系感染與腫瘤學(xué)時:理論2學(xué)時教學(xué)目的:1.簡述膀胱炎、前列腺炎、附睪炎的病因病理、臨床特點與診治原那么。2.說出泌尿系結(jié)核的特點及腎結(jié)核診治原那么與預(yù)防措施。3.說出腎臟腫瘤與膀胱腫瘤的臨床特點、診治原那么教學(xué)重點:泌尿系結(jié)核、腎臟腫瘤與膀胱腫瘤教學(xué)難點:泌尿系結(jié)核的治療原那么、腎臟膀胱腫瘤的診治原那么教學(xué)活動:教師對幻燈片精細講解并配以結(jié)核、腫瘤圖片、強調(diào)重點，讓學(xué)生答復(fù)提問、課后閱讀泌尿系腫瘤有關(guān)文獻。教具:powerpoint課件、圖片、教材作業(yè)布置:課外閱讀泌尿系腫瘤有關(guān)文獻授課內(nèi)容:見下頁教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間泌尿及男性生殖系感染第一節(jié)膀胱炎女性多見。大腸桿菌為主。感染途徑:上行性感染、下行性感染、直接感染。臨床表現(xiàn):急性膀胱炎特點是“急、重、淺”。常見的病癥有尿頻、尿急、尿痛、膿尿和終末血尿，甚至全程血尿。診斷:根據(jù)尿頻、尿急和尿痛的病史，尿液常規(guī)檢查，尿細菌培養(yǎng)超過10萬/ml即可明確診斷。治療:休息，多飲水，注意營養(yǎng)，熱水坐浴可減輕病癥。膀胱刺激病癥明顯的病人給予解痙藥物緩解病癥。根據(jù)尿細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗結(jié)果選用有效的抗菌藥物。如磺胺類。藥量要足、時間要長，一般要應(yīng)用至病癥消退、尿常規(guī)正常后再繼續(xù)使用1至2周。還可進行膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗，如0.5～1%新霉素、1/5000～1/10000硝酸銀、5%～10%的蛋白銀以及0.5%滅滴靈等。前列腺炎慢性前列腺炎約占門診病人的1/5左右，因慢性前列腺炎多伴有精囊炎，故又稱為前列腺精囊炎。急性前列腺炎:致病菌為大腸桿菌。發(fā)病急，有全身感染癥象或膿毒血癥表現(xiàn)，高熱、白細胞升高，尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，甚至尿潴留。診斷:直腸指診前列腺腫大，外表光滑、張力大、且有明顯壓痛。切勿行前列腺按摩，以防炎癥擴散。尿液、B超檢查有助于診斷。前列腺按摩后取前列腺液涂片行顯微鏡觀察，如每高倍視野有10個以上的白細胞或膿細胞，卵磷脂小體數(shù)量減少，同時有上述病癥即可診斷為慢性前列腺炎。治療:休息、多飲水及通便等。膀胱刺激病癥嚴(yán)重者可給鎮(zhèn)痛解痙藥物和熱水坐浴以緩解病癥?？咕幬锟蛇x用青霉素、先鋒霉素以及西力欣等。肛指檢查有波動，B超有膿腫者，應(yīng)經(jīng)會陰部行膿腫切開引流。附睪炎多見于青壯年，經(jīng)尿道器械操作、頻繁導(dǎo)尿、前列腺摘除術(shù)后留置尿管等均易引起附睪炎。以大腸桿菌為多見。高熱、白細胞升高，陰囊脹痛，下腹部及腹股溝部有牽扯痛。患側(cè)附睪腫大，壓痛，精索增粗壓痛。本病根據(jù)病史、體征診斷多不困難，但須注意與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，睪丸腫大、固定，不能在陰囊內(nèi)活動，抬高陰囊不能減輕局部疼痛。適當(dāng)休息，并給予抗菌素及一般鎮(zhèn)痛劑。局部可行熱敷、理療、使用陰囊托帶托起陰囊。如有膿腫形成，那么需切開引流。慢性附睪炎多因急性期未能徹底治愈而轉(zhuǎn)為慢性，一般不作除睪切除術(shù)。泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核的病理變化主要是結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核肉芽腫形成，繼之，開展為干酪樣壞死及空洞或潰瘍形成，再進一步纖維化。腎皮質(zhì)結(jié)核以干酪樣壞死及空洞形成為主。腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱結(jié)核以結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化為主。輸尿管結(jié)核使輸尿管增粗、變硬、導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄，加速腎臟的破壞，使腎功能損害。膀胱結(jié)核可使膀胱壁失去伸展性，導(dǎo)致容量減少并形成攣縮膀胱，繼而引起健側(cè)腎及輸尿管積水。尿道結(jié)核常導(dǎo)致尿道狹窄。前列腺、精囊及附睪結(jié)核常形成結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死成為緊硬的腫塊。輸精管結(jié)核常纖維化成串珠狀結(jié)節(jié)?；脽?幻燈幻燈幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間腎結(jié)核腎結(jié)核多發(fā)生在20～40歲的青壯年，約占70%。診斷:臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急和尿痛進行性加重。血尿和膿尿。腎區(qū)疼痛和腫塊。全身病癥：晚期可出現(xiàn)低熱，盜汗、消瘦及貧血等病癥。尿液檢查：酸性，有蛋白及紅、白細胞。24小時尿結(jié)核桿菌檢查:結(jié)核桿菌培養(yǎng)、PCR檢查。膀胱鏡檢查：充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)及潰瘍等以三角區(qū)為明顯。X線：平片上顯示斑點狀鈣化或全腎鈣化影。早期腎盞邊緣呈鼠咬狀，空洞形成。腎自截時表現(xiàn)為腎不顯影。輸尿管多處狹窄或輸尿管僵直。B超：結(jié)核性膿腎那么在腎區(qū)出現(xiàn)液平段。同位素腎圖檢查：對側(cè)腎積水時出現(xiàn)梗阻性圖形。治療:全身抗結(jié)核。手術(shù)包括腎切除術(shù)、腎局部切除術(shù)和腎病灶去除術(shù)。并發(fā)癥的處理原那么：腎積水先切除結(jié)核腎，再處理腎積水；先行積水側(cè)腎造瘺術(shù)。處理對側(cè)腎積水可行輸尿管膀胱重建術(shù)。如有膀胱攣縮，那么應(yīng)施行膀胱擴大術(shù)的同時行輸尿管腸腔移植術(shù)。膀胱攣縮用乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)。如有尿道狹窄或膀胱陰道瘺時，那么采用回腸膀胱術(shù)或直腸膀胱術(shù)。泌尿及男性生殖系腫瘤以膀胱癌發(fā)病率最高，其次為腎腫瘤、睪丸腫瘤、陰莖腫瘤、前列腺腫瘤。絕大多數(shù)都是惡性的，預(yù)后不佳。病因尚不清楚，與接觸染料化工毒物等有關(guān)。腎臟腫瘤大多為惡性，常見的有腎癌、腎盂癌、腎母細胞瘤。一、腎癌又稱腎細胞癌，是腎臟最常見的腫瘤。病理腎癌來源于腎小管上皮細胞，外有包膜，切面呈亮黃色，瘤內(nèi)有出血、囊性變、壞死、鈣化。鏡下有透明細胞、顆粒細胞。臨床分期，按Robson分類法分為四期：Ⅰ期：腫瘤局限于腎實質(zhì)Ⅱ期：病變突破腎包膜進入腎周脂肪囊Ⅲ期：癌栓進入腎靜脈或下腔靜脈，癌細胞進入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期：腫瘤侵及鄰近器官或腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。腎癌可直接侵犯腎盂、腎盞而出現(xiàn)肉眼血尿。腎癌的轉(zhuǎn)移主要是通過血運和淋巴，腎癌轉(zhuǎn)移至肺的時機最多。診斷典型的臨床表現(xiàn)是血尿、包塊和腰痛，出現(xiàn)以上任何一個病癥都應(yīng)高度重視，尤其是無痛性全種肉眼血尿往往是腎癌的首發(fā)病癥，更應(yīng)首先考慮和排除腎腫瘤的可能。除體格檢查雙手合診注意腎區(qū)有無包塊外，常用的診斷措施有：B超分辯囊性還是實性占位性病變。CT掃描、核磁共振。靜脈腎盂造影：腎盂腎盞受壓如龍瓜樣畸形、花辯狀變形、缺損不顯影等。腎動脈造影及栓塞：腎囊腫內(nèi)無血管，而腎癌血管豐富，粗大，排列紊亂。造影同時即行腎癌動脈栓塞。動脈栓塞后可使瘤體縮小，術(shù)中減少出血及癌栓擴散。實驗室檢查：尿中細胞學(xué)檢查可找到癌細胞，血、尿中的癌胚抗原、血中親血色蛋白、尿中聚胺物等在腎癌有提高。幻燈5幻燈幻燈5鏡下病理圖片幻燈5造影示意圖教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間治療手術(shù)治療：應(yīng)盡早行腎切除。手術(shù)時盡快阻斷腎蒂血管，防止腫瘤細胞擴散。應(yīng)切除腎周脂肪、筋膜組織及淋巴結(jié)。術(shù)野再用蒸餾水浸泡五分鐘，以消滅殘留逸散的癌細胞。放療、化療的效果較差。激素治療：黃體酮、睪丸酮對轉(zhuǎn)移性腎癌緩解病情。免疫治療：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、免疫RNA、干擾素、白介素等。腎母細胞瘤腎胚胎瘤又稱腎母細胞瘤或Wilm’s瘤，最多見于3歲以下的兒童，3～5歲發(fā)病率顯著降低，5歲以后那么少見。腎胚胎瘤是一種上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，常為一個大的實性瘤性，外有包膜，內(nèi)含多種組織，如腺體、神經(jīng)、肌肉、輕骨、脂肪等。腫瘤生長極快，高度惡性，早期遠處轉(zhuǎn)移。消瘦和腹部包塊是本病最重要的病癥。幼兒腹部發(fā)現(xiàn)包塊，短期內(nèi)明顯增大，首先應(yīng)考慮到腎胚胎瘤。檢查時腹部包塊外表較平坦，質(zhì)硬。B超、CT掃描檢查可明確腫塊與腎臟關(guān)系及腫塊是囊性還是實性。腹部平片可見腫塊陰影及有無鈣化、骨化。應(yīng)盡早經(jīng)腹作腎切除術(shù)?？煞暖煛⒒?。腎盂癌多數(shù)為移行細胞癌，可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同時出現(xiàn)，因此，診治應(yīng)有整體觀。年齡多在40歲以上，男多于女，約3∶1。早期最重要的病癥為無痛性肉眼血尿，少數(shù)腎絞痛。血尿發(fā)作時膀胱鏡檢查可見患側(cè)輸尿管口噴血，尿液細胞學(xué)檢查可見腫瘤細胞。B超、CT可見腎盂占位，靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影可見不規(guī)那么的充盈缺損。腎盂癌的治療仍以手術(shù)為主，切除病腎及全段輸尿管包括輸尿管開口旁的局部膀胱。膀胱腫瘤發(fā)病率居泌尿系腫瘤首位。男多于女，約為4∶1，發(fā)病年齡多在40歲以上，且隨年齡增大而發(fā)病率增加。病因外源性致癌物:苯胺染料、β-奈胺、聯(lián)苯胺。吸煙。內(nèi)源性致癌物:色胺酸和菸酸代謝異常，其中間產(chǎn)物鄰羥氨基酚能直接致癌。其它致癌因素:埃及血吸蟲，膀胱粘膜白斑病、腺性膀胱炎、結(jié)石、長期尿潴留，某些病毒感染等。病理膀胱腫瘤大多來源于上皮細胞，占95%以上，而其中90%以上為移行細胞癌，鱗狀細胞癌和腺癌較少見。膀胱腫瘤在病理改變上根據(jù)細胞大小、形態(tài)、染色深淺、核改變、分裂相等分為四級。一、二級分化較好，屬低度惡性；三、四級分化不良，屬高度惡性。膀胱腫瘤在生長方式上，有原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌三種。在膀胱鏡下或活體標(biāo)本可看出腫瘤有蒂者常為低度惡性，廣基無蒂者為高度惡性，潰瘍浸潤型的腫瘤總是高度惡性的。臨床上對膀胱腫瘤生長浸潤深度按Jewett-Marshall分期方法分為四期〔圖〕。最多分布在膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部。腫瘤的擴散主要是向深部浸潤，繼那么發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑以髂淋巴結(jié)、腹主動脈淋巴結(jié)為主，晚期少數(shù)可經(jīng)血流轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等。膀胱腫瘤臨床分期示意圖及說明?；脽艋脽艋脽?幻燈幻燈示意圖教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間臨床表現(xiàn)血尿：首發(fā)病癥是無痛性血尿，血尿可間歇性出現(xiàn)，常能自行停止或減輕，容易造成“治愈”或“好轉(zhuǎn)”。血塊阻塞尿道內(nèi)口引起尿潴留。血尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度可不完全一致。膀胱刺激病癥：腫瘤壞死、潰瘍、合并炎癥以及形成感染時，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等。其它：排尿困難甚至尿潴留。腎積水。貧血、浮腫、下腹部腫塊等，腰骶部疼痛和下肢浮腫。診斷40歲以上、出現(xiàn)無痛性血尿，特別是終未血尿者，首先應(yīng)考慮膀胱腫瘤的可能。膀胱區(qū)有無壓痛，肛指檢查雙手合診注意有無觸及膀胱區(qū)硬塊及活動情況。尿液脫落細胞檢查，可查見腫瘤細胞。膀胱鏡可直接看到腫瘤生長的部位、大小、數(shù)目，并可活檢以明確診斷。膀胱X線造影檢查可見充盈缺損。B超、CT掃描、靜脈腎盂造影等。治療膀胱腫瘤治療以手術(shù)切除為主。手術(shù)治療分為經(jīng)尿道切除腫瘤、膀胱切開切除腫瘤、膀胱局部切除、膀胱全切除等手術(shù)。手術(shù)治療電灼或電切法：經(jīng)尿道施行腫瘤電灼或電切術(shù)，對多發(fā)表淺腫瘤可切開膀胱施行電灼及電切術(shù)。腫瘤及膀胱局部切除術(shù)：切緣距腫瘤不少于2公分，腫瘤假設(shè)鄰近輸尿管口那么一并切除，另行輸尿管膀胱移植術(shù)。膀胱全切術(shù)：腫瘤位于三角區(qū)那么采用膀胱全切術(shù)。又分單純膀胱全切術(shù)及膀胱腫瘤根治全切術(shù)。后者包括清掃盆腔淋巴結(jié)及切除除直腸外的盆腔內(nèi)器管。膀胱切除后尿流改道，如直腸膀胱術(shù)、回腸膀胱術(shù)、膀胱再生術(shù)，可控性腸管膀胱等，以回腸膀胱尿流改道者為多。非手術(shù)治療放射治療：用鈷60或電子加速器治療?；煟航?jīng)髂內(nèi)動脈內(nèi)灌注和經(jīng)膀胱內(nèi)灌注化療。膀胱內(nèi)灌注方法：絲裂霉素20mg～40mg加生理鹽水或蒸餾水20ml～40ml，病人排空尿液后行膀胱內(nèi)灌注，藥液保存2～3小時，每周一次，共8次，以后改為2周一次，再灌4次，共12次。其它灌注藥物還有噻替派、喜樹鹼、5-氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑等均有所用。免疫治療：卡介苗膀胱內(nèi)灌注對預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。其它：如激光、血卟啉、射頻、熱水加壓、枯礬液注射。術(shù)后一年50～70%復(fù)發(fā)，每3個月膀胱鏡檢。陰莖癌陰莖癌的發(fā)病與包莖或包皮過長有密切關(guān)系。陰莖頭白斑，增殖性紅斑可能癌變，但少見。陰莖癌主要是鱗狀上皮癌，腫瘤分乳頭型和結(jié)節(jié)型，乳頭型以向外生長為主，可穿破包皮；陰莖癌很少浸潤尿道海綿體，故一般不影響排尿。35歲以上，有包莖或包皮過長、包皮炎的病史。最初表現(xiàn)為陰莖頭丘疹、疣樣新生物或硬結(jié)，直至出現(xiàn)潰瘍及潰爛。有癢感，惡臭的膿性分泌物滲出，直至包皮潰破穿孔，腫瘤外露呈菜花狀。一般都有腹股溝淋巴結(jié)腫大。局部活組織病理檢查，可明確診斷。陰莖局部切除術(shù)，切線距腫瘤2公分之外。陰莖全切除術(shù)，尿道開口會陰部，取蹲位排尿。陰莖癌切除手術(shù)與淋巴結(jié)清掃手術(shù)可同期或分期進行?？稍谛g(shù)后2～3周視淋巴結(jié)變化情況，再決定淋巴清掃。放療、化療。睪丸腫瘤多在20～40歲之間，右側(cè)多于左側(cè)，隱睪患者睪丸腫瘤發(fā)生率較正常人群高20～40倍。96%起源于睪丸的生殖上皮細胞，根據(jù)不同成熟程度的生殖細胞，可發(fā)生不同病理類型腫瘤。精原細胞瘤占55.8%、胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮癌以及混合瘤。精原細胞瘤分化最好，絨毛膜上皮癌分化最差，惡性程度最高。精原細胞瘤以淋巴轉(zhuǎn)移為主。睪丸腫大硬實而就診。治療以手術(shù)切除為主。精原細胞瘤對放療敏感，手術(shù)后腹部可行預(yù)防性放射，5年治愈率可達90%左右。非精原細胞腫瘤，對放射線不敏感，手術(shù)后，尚須進行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。幻燈圖解幻燈膀胱癌尿沉渣涂片幻燈10，板書幻燈幻燈幻燈外科學(xué)教案首頁教師：余峰彬標(biāo)題:尿石癥學(xué)時:理論2學(xué)時教學(xué)目的:1.簡述尿石的形成因素及理化性質(zhì)。2.說出尿石的病理生理變化3.腎輸尿管及膀胱結(jié)石的臨床特點及診治原那么。4.表達尿石的預(yù)防措施。簡述尿道結(jié)石的處理原那么。教學(xué)重點:尿石病因病理、預(yù)防措施、腎輸尿管及膀胱結(jié)石的臨床特點及診治原那么。教學(xué)難點:尿石成因、腎輸尿管及膀胱結(jié)石的臨床特點及診治原那么。教學(xué)活動:教師對幻燈片精細講解并強調(diào)重點，讓學(xué)生掌握尿石病因病理、預(yù)防措施、腎輸尿管及膀胱結(jié)石的臨床特點及診治原那么。觀看尿石手術(shù)視頻掌握尿石處理原那么。課后閱讀尿石文獻。教具:powerpoint課件、尿石視頻、教材作業(yè)布置:課后閱讀尿石文獻，特別是腔內(nèi)泌尿外科方面。授課內(nèi)容:見下頁教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間尿石癥尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結(jié)石的統(tǒng)稱，是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一。泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時梗阻所致。尿石癥的發(fā)生率男性高于女性，腎與輸尿管結(jié)石多見于20～40歲的青壯年，約占70%左右，膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。尿石癥在我國分布有一定地區(qū)性，以長江以南地區(qū)發(fā)生率較高。近年來資料說明，膀胱結(jié)石的發(fā)生率已有明顯下降，但上尿路結(jié)石的發(fā)生率卻有上升趨勢。尿石形成有二項根本要素：尿內(nèi)晶體飽和度：尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些晶體在尿液中飽和度過高，那么易引起析出、沉淀、結(jié)聚，以致尿石形成。晶體聚合抑制因子：尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體外表的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。尿石形成的誘發(fā)因素1．全身性因素①新陳代謝紊亂：如甲旁亢，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風(fēng)病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石。②飲食與營養(yǎng)：主要是營養(yǎng)缺乏問題。③長期臥床：骨折或截癱的病人，長期臥床?？梢鸸琴|(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時由于尿液滯留、感染，易形成尿石。④生活環(huán)境：可能與地理、氣候、水源及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。⑤精神、性別、遺傳因素：職業(yè)緊張狀態(tài)的結(jié)石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性尿石較男性為低，與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。尿石形成與遺傳的關(guān)系比擬明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石?；脽?幻燈幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間2.泌尿系統(tǒng)的局部因素①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，將尿素分解成氨，使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀而形成結(jié)石。②尿路慢性硬阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積使晶體沉淀、聚合成石。③異物：尿路內(nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。尿石的理化性質(zhì)尿石成分以草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等。肉眼觀察，草酸鹽結(jié)石多為棕褐色，質(zhì)堅硬，外表呈顆?；虼虪钊缟ｉ?，X線不易透光；磷酸鹽結(jié)石多為灰白色，質(zhì)脆，外表較粗糙，常存在分層結(jié)構(gòu)，有時隨腎盂形狀長成鹿角形結(jié)石，X線亦不易透光；尿酸鹽結(jié)石多為黃色或棕黃色、質(zhì)硬、外表光滑，園形或隨園形，X線常能透光。絕大局部結(jié)石含鈣，約占尿石的90%以上，95%左右的尿石，在經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備后所攝的X線照片上可顯影。病理生理直接損傷:尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石長期的慢性刺激有時尚可引起尿路上皮癌變的可能。梗阻:上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴張，損害腎組織及其功能。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難或尿潴留，久之也可引起雙側(cè)輸尿管擴張、腎臟積水，損害腎功能。感染:尿石對尿路上皮的直接損害多伴有感染，特別是引起尿路梗阻時，感染那么更易發(fā)生，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。結(jié)石、梗阻和感染三者互為因果，結(jié)石引起梗阻，梗阻誘發(fā)感染，感染又促成結(jié)石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。幻燈幻燈5圖解幻燈圖解幻燈幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間尿石預(yù)防養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。解除尿路梗阻因素。積極治療尿路感染。長期臥床病人，應(yīng)多活動，減少脫鈣。調(diào)節(jié)尿液酸鹼度:如尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成。防治代謝性疾病，如甲旁亢者應(yīng)行手術(shù)治療。飲食調(diào)節(jié)和藥物預(yù)防:飲食，如草酸鹽結(jié)石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服維生素B6，可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂。磷酸鹽結(jié)石病人宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液。尿酸鹽結(jié)石的病人，宜少進含嘌呤豐富的肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。尿路結(jié)石容易復(fù)發(fā)。腎及輸尿管結(jié)石主要病癥是疼痛和血尿，少數(shù)出現(xiàn)腎積水或感染時才發(fā)現(xiàn)。疼痛：腰痛或腹部疼痛，常陣發(fā)性發(fā)作。較大結(jié)石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等病癥。輸尿管末端結(jié)石，可引起尿路刺激病癥。血尿：結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。膿尿：并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。其它：結(jié)石梗阻引起腎積水。腎臟腫大。腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道病癥，貧血等?；脽?幻燈幻燈圖解10幻燈5教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間尿石診斷病史和體檢：多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石?；紓?cè)腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及?；灆z查：尿常規(guī)可見紅細胞、白細胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。感染時出現(xiàn)較多的膿細胞，尿細菌學(xué)培養(yǎng)常為陽性，計數(shù)大于10萬/ml以上。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石的病人，應(yīng)測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進一步明確結(jié)石的病因。X線檢查：約95%以上的結(jié)石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影。其它檢查：B超可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。鑒別診斷右側(cè)腎及輸尿管上段結(jié)石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側(cè)輸尿管結(jié)石易與闌尾炎相混淆，都應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點加以區(qū)別。表上尿路結(jié)石與常見急腹癥的鑒別〔下一頁〕X線平片上顯示的陽性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽囊結(jié)石，可攝側(cè)位片，陰影位于脊椎前緣之后者為腎結(jié)石。腎結(jié)石有時易與腎結(jié)核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結(jié)石需與腹腔淋巴結(jié)鈣化陰影、腸內(nèi)容物、盆腔靜脈石、骨島等進行鑒別，逆行輸尿管插管及造影可分辯結(jié)石是否位于輸尿管內(nèi)?；脽?幻燈幻燈幻燈5圖解幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間病名病史腹痛部位腹痛性質(zhì)腹部體征輔助檢查腎或輸尿管結(jié)石突然發(fā)病，反復(fù)發(fā)作可有尿中排石史腰或下腹部陣發(fā)性絞痛，向外陰部放射腎區(qū)叩擊痛、下腹壓痛，無腹部肌衛(wèi)反響尿中有紅細胞，X線平片及尿路造影可見陽性結(jié)石影膽石癥或膽道感染發(fā)病急，多有類似發(fā)作史，進油膩食物后發(fā)作或加重右上腹部及劍突下持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，向右肩部放射莫非氏征陽性，有時可捫及腫大的膽囊白細胞計數(shù)升高，B超可見膽囊內(nèi)結(jié)石急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛右下腹部持續(xù)性疼痛，逐漸加重右下腹闌尾點壓痛，反跳痛，腹肌緊張體溫輕度升高，白細胞計數(shù)升高胃十二指腸潰瘍急性穿孔突然發(fā)病，過去有潰瘍病史開始在上腹部，很快涉及全腹持續(xù)性刀割樣疼上腹部板樣強直，全腹壓痛，反跳痛，肝濁音界消失。X線腹部透視可見隔下游離氣體急性胰腺炎突然發(fā)生，常在暴飲暴食之后，可有膽道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持續(xù)性劇痛，向腰背部放散上腹壓痛，可有腹肌緊張血尿淀粉酶值升高，白細胞總數(shù)增高腎結(jié)石X線側(cè)位平片治療當(dāng)絞痛發(fā)作時，首先應(yīng)該使病癥緩解，而后再選擇治療方案。腎絞痛的處理1.解痙止痛:常用藥物為杜冷丁及阿托品。2.指壓止痛:用拇指壓向患側(cè)骶棘肌外緣、第三腰椎橫突處。3.皮膚過敏區(qū)局部封閉:先用大頭針在患側(cè)腰部試出皮膚過敏區(qū)，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作過敏區(qū)皮內(nèi)及皮下浸潤封閉。4.針刺療法:取穴腎俞、志室、三陰交等，采用強刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位內(nèi)封閉。非手術(shù)療法適用于結(jié)石小于1厘米、周邊光滑、無明顯尿流梗阻及感染者，對鹿角形結(jié)石，也可暫行非手術(shù)處理。1.大量飲水2.中草藥治療:常用藥物有金錢草、海金沙、車前子、木通、滑石、雞內(nèi)金等可隨癥加減。3.針刺方法:針刺或電針腎俞、膀胱俞、三陰交、足三里、水道、天樞等。4.經(jīng)常作跳躍活動，或?qū)δI下盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動。5.其它:抗菌素，積極治療原發(fā)疾病以及調(diào)理尿的酸堿度等等。體外沖擊波碎石〔ESWL〕手術(shù)療法:原那么上對雙側(cè)腎結(jié)石先取手術(shù)簡便平安的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石先取腎積水嚴(yán)重的一側(cè)。對有嚴(yán)重梗阻、全身虛弱不宜行較復(fù)雜的取石手術(shù)者，可先行腎造瘺。術(shù)前準(zhǔn)備:了解雙側(cè)腎功，有感染者先用抗菌素控制感染。輸尿管結(jié)石在進手術(shù)室前攝尿路平片作結(jié)石的最后定位。手術(shù)方式：1.腎盂或腎竇切開取石術(shù)2.腎實質(zhì)切開取石術(shù)3.腎局部切除術(shù):用于腎一極多發(fā)性結(jié)石。4.腎切除術(shù):對側(cè)腎功能良好者，可切除患腎。5.輸尿管切開取石術(shù):直徑大于1厘米或結(jié)石嵌頓引起尿流梗阻或感染，經(jīng)非手術(shù)療法無效者。6.套石術(shù)：輸尿管中下段結(jié)石直徑小于0.6厘米，可試行經(jīng)膀胱鏡用特制的套籃或?qū)Ч芴兹?。列表比擬幻燈腎結(jié)石X線側(cè)位平片幻燈幻燈幻燈幻燈ESWL視頻幻燈幻燈視頻輸尿管導(dǎo)管套石術(shù)示意教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間膀胱結(jié)石多見于10歲以下的男孩，老年人膀胱結(jié)石常為前列腺增生癥的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為尿路刺激病癥，如尿頻、尿急和尿痛，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至?xí)幉炕蜿幥o頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復(fù)出現(xiàn)尿流中斷。診斷：根據(jù)典型病史和病癥。用金屬探條經(jīng)尿道在膀胱內(nèi)可產(chǎn)生金屬磨擦及碰擊感，膀胱區(qū)攝X線平片，B超，膀胱鏡檢查。治療：＜3cm的結(jié)石可經(jīng)尿道自行排出，或行膀胱內(nèi)碎石術(shù)：有體外沖擊波、液電沖擊、超聲涉及碎石鉗碎石。較大結(jié)石且無碎石設(shè)備者可行恥骨上膀胱切開取石術(shù)。尿道結(jié)石臨床表現(xiàn)：主要病癥有尿痛和排尿困難。診斷：后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指檢觸及，前尿道結(jié)石可直接沿尿道體表處捫及。尿道造影對尿道憩室內(nèi)的結(jié)石診斷有幫助。治療：舟狀窩內(nèi)結(jié)石小的可用鑷子取出，大的可將結(jié)石鉗碎或經(jīng)麻醉后切開尿道外口后取出。前尿道結(jié)石可在麻醉下于結(jié)石近側(cè)壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針鉤取。后尿道結(jié)石需在麻醉下用金屬探條將結(jié)石推回膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。幻燈5幻燈膀胱內(nèi)碎石術(shù)示意視頻幻燈幻燈外科學(xué)教案首頁教師：余峰彬標(biāo)題:泌尿系梗阻及其他疾病學(xué)時:理論2學(xué)時教學(xué)目的:1.簡述泌尿系梗阻性疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷治療。2.說出前列腺增生癥的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷治療。3.簡述包皮過長、鞘膜積液、精索靜脈曲張、隱睪臨床特點及治療。教學(xué)重點:前列腺增生癥、包皮過長、鞘膜積液、精索靜脈曲張、隱睪。教學(xué)難點:前列腺增生癥的病因病理、鞘膜積液。教學(xué)活動:教師對幻燈片精細講解并強調(diào)重點，讓學(xué)生掌握前列腺增生癥的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷治療，包皮過長、鞘膜積液、精索靜脈曲張、隱睪臨床特點及治療。課后閱讀前列腺增生文獻。教具:powerpoint課件、圖片、教材作業(yè)布置:課后閱讀前列腺增生文獻，特別是腔內(nèi)泌尿外科方面。授課內(nèi)容:見下頁教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間泌尿系梗阻性疾病一、泌尿系梗阻的原因及分類按病因分為機械性梗阻和動力性梗阻。據(jù)部位分為上尿路梗阻及下尿路梗阻。梗阻的原因：腎盂輸尿管交界處狹窄；結(jié)石；腫瘤；炎癥；宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管；輸尿管損傷；前列腺增生癥；膀胱頸攣縮；尿道狹窄；尿道瓣膜；神經(jīng)原性膀胱機能障礙為常見。二、泌尿系梗阻的病理生理：梗阻近端管腔擴張。梗阻以上的管道肌層增厚并擴張。腎輸尿管積水。最終使腎功能嚴(yán)重虧損。梗阻所致尿滯留引起感染。感染形成結(jié)石。三、臨床表現(xiàn)：上尿路梗阻為患側(cè)腰痛。下尿路梗阻主要為進行性排尿因難，進而出現(xiàn)尿潴留及充盈性尿失禁。長期下尿路梗阻亦可導(dǎo)致兩側(cè)腎積水及腎功能不全。四、治療原那么病因治療：消除引起尿路梗阻的原因，如腎盂成形術(shù)，體外震波碎石或手術(shù)取石，前列腺摘除術(shù)。雙側(cè)尿路梗阻的治療原那么為兩側(cè)腎功能尚可時，宜先對腎功能較差側(cè)施行手術(shù)，如兩側(cè)腎功能均差時，應(yīng)選擇腎功較好的一側(cè)先行手術(shù)。造瘺術(shù)，以利尿液引流，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻行腎造瘺術(shù)。下尿路梗阻時行膀胱造瘺術(shù)。腎切除術(shù)：如對側(cè)腎正常，可將患側(cè)腎切除。前列腺增生癥前列腺增生癥是一種老年男性的常見病，病理改變主要為前列腺組織及上皮增生，故稱前列腺增生癥。一般多在50歲以后發(fā)病，且隨著年齡的增長而發(fā)病逐漸增多，根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計資料，50歲以上的老年人約有36～38%有前列腺增生。前列腺增生癥約占泌尿外科住院病人的8～11%，發(fā)病率僅次于尿路結(jié)石，占第二位。病因與病理前列腺增生與體內(nèi)雄激素及雌激素的平衡失調(diào)關(guān)系密切。睪丸酮在5α復(fù)原酶的作用下，變?yōu)殡p氫睪丸酮。5α雙氫睪丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素。雌激素抑制垂體黃體生成激素的釋放而降低雄激素的產(chǎn)量，雌二醇可增加組織對雙氫睪丸酮的吸收與轉(zhuǎn)化。雌激素還能增加雄激素與受體的結(jié)合。前列腺由腺體和平滑肌組成。尿道周圍腺體及平滑肌增生被纖維包繞形成結(jié)節(jié)，劑壓外周腺體形成假包膜〔外科包膜〕而有明顯的界限，給手術(shù)摘除增生的前列腺提供了條件。增生使前列腺段尿道彎曲、變長、受壓變窄。增生后主要引起尿道梗阻，但梗阻的程度與前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取決于增生的前列腺對尿道壓迫的程度。梗阻早期膀胱逼尿肌增厚，出現(xiàn)小梁和憩室，不出現(xiàn)剩余尿。晚期尿潴留，引起膀胱結(jié)石和感染，最終造成腎積水，使腎功能受損?；脽?幻燈幻燈幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間臨床表現(xiàn)尿頻、尿急：早期常見病癥是尿頻，尤夜尿增多。早期是由于膀胱逼尿肌反射亢進，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻。進行性排尿困難：主要表現(xiàn)為起尿緩慢、排尿費力，射尿無力，尿線細小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。尿失禁：膀胱剩余尿量不斷增加，由于膀胱過度膨脹，膀胱內(nèi)壓力增高至超過尿道阻力后尿液可隨時自行溢出，稱充盈性尿失禁、夜間熟睡時，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而發(fā)生遺尿。急性尿潴留：受涼、飲酒、勞累等誘因引起腺體及膀胱頸部充血水腫時，即可發(fā)生急性尿潴留。患者膀胱極度膨脹，疼痛，尿意頻繁，輾轉(zhuǎn)不安、難以入眠。血尿：增生組織外表常有靜脈血管擴張充血，破裂后可引起血尿。腎功能不全病癥：由于長期尿路梗阻而導(dǎo)致兩腎功能減退而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐及貧血等。其他病癥：排尿困難增加腹壓引起或加重痔，脫肛及疝等。檢查直腸指診：可摸到前列腺腫大，外表光滑及中等硬度。增生分為三度：第一度增生為腺體增大、中央溝變淺，第二度增生為腺體明顯增大，中央溝消失或略凸出，第三度增生為腺體顯著增大，中央溝明顯凸出,甚至手指不能觸及腺體上緣。直腸指診前列腺不大時，不能否認其增生的存在。膀胱鏡檢：膀胱鏡檢查能直接觀察前列腺各葉的增生情況，并可了解膀胱內(nèi)有無其他病變，如腫瘤、結(jié)石、憩室等，從而決定手術(shù)治療的方式。剩余尿的側(cè)定：B型超聲測定；排尿后導(dǎo)尿法：正常為0～10ml；靜脈尿路造影，排尿后膀胱區(qū)立位片，觀察膀胱內(nèi)含有的造影劑多少即為剩余尿。膀胱造影：不能膀胱鏡檢查可行膀胱造影，觀察膀胱頸部充盈缺損、有無膀胱結(jié)石、腫瘤、憩室及輸尿管返流等。B型超聲檢查：可測定前列腺的大小，正常的前列腺的橫徑為4厘米，前后徑約2厘米左右，形態(tài)呈橢園形，左右對稱。尿流動力學(xué)檢查：最大尿流率＜10ml/sec，排尿期膀胱內(nèi)壓＞9.3Kpa。放射性同位素腎圖：了解兩腎分泌功能及腎盂、輸尿管引流情況。其他檢查：有腎功能檢查及尿培養(yǎng)等。治療急性尿潴留的處理：①α受體阻滯，如酚妥拉明、苯芐胺、哈樂等可使膀胱頸松弛。②留置導(dǎo)尿管。恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。非手術(shù)治療：對尿路梗阻較輕，或年老體弱，心肺功能不全等而不能耐受手術(shù)者。激素治療：雌激素可使前列腺腺體縮小，改善排尿病癥，但停藥后可復(fù)發(fā)。有去氫已烯雌酚、已烯雌酚、苯甲雌二醇、黃體酮。5α復(fù)原酶抑制劑非那甾胺〔保列治〕。α受體阻滯劑：常用的有竹林胺，特拉唑嗪、哌唑嗪等。α1受體阻滯劑哈樂可降低括約肌張力而排尿。注射療法：將藥物注入前列腺，前列腺組織無菌壞死、液化吸收而使前列腺縮小。用藥有石炭酸9毫升、冰醋酸，9毫升，甘油18ml加注射用水450毫升，分裝成每安3毫升、消毒備用?；脽?幻燈幻燈幻燈教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間手術(shù)治療冷凍激光手術(shù)治療：前列腺摘除術(shù)，雙側(cè)睪丸切除術(shù)。前列腺摘除術(shù)：手術(shù)經(jīng)路有經(jīng)尿道，經(jīng)恥骨上，經(jīng)恥骨后及經(jīng)會陰四種，恥骨上經(jīng)膀胱易為一般外科醫(yī)師所掌握，經(jīng)尿道前列腺摘除術(shù)應(yīng)用廣泛，但有前列腺電切綜合征、尿道及膀胱頸狹窄及尿失禁等并發(fā)癥。兩側(cè)睪丸切除術(shù)：適用于年高體弱，心肺肝腎功能障礙，難以耐受前列腺摘除術(shù)，且非手術(shù)治療無效者。冷凍治療：液氮冷凍。微波和射頻治療：對組織起熱凝固壞死而脫落，到達治療目的。激光治療：Nd-YAG。金屬耐壓氣囊擴張術(shù)：X線電視監(jiān)視下擴張。鎳鈦形狀記憶合金螺旋管支架的應(yīng)用，對前列腺部尿道產(chǎn)生一種持續(xù)、柔和的擴張支撐作用，使患者排尿通暢。包皮及陰囊內(nèi)常見病第一節(jié)包皮疾病一、包皮過長：包皮完全復(fù)蓋陰莖頭，但能自由向上翻轉(zhuǎn)稱為包皮過長。假設(shè)有反復(fù)感染，可行包皮環(huán)切術(shù)。二、包莖：包皮完全復(fù)蓋陰莖頭而且不能上翻至陰莖冠狀溝稱為包莖。生理性包莖：生后2～3年內(nèi),包皮內(nèi)面和龜頭外表有輕度粘連。真性包莖：指三歲以后包皮仍不能翻轉(zhuǎn)至冠狀溝者。需在9歲以前作包皮環(huán)切術(shù)，否那么容易引起包皮龜頭炎、尿道外口狹窄、包皮垢結(jié)石，長期刺激可誘發(fā)癌變。小兒病人可引起尿頻和夜間尿床。繼發(fā)性包莖：由于創(chuàng)傷，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狹窄，包皮不能上翻。需作包皮環(huán)切術(shù)。三、嵌頓包莖：包皮口稍緊，用力可將包皮翻轉(zhuǎn)至冠狀溝，如未立即使之復(fù)位，包皮口卡于冠狀溝處，使靜脈回流受阻，遠端的龜頭和包皮水腫，稱為嵌頓包莖。病人有劇痛、排尿困難，嚴(yán)重者包皮、龜頭壞死。早期可用手法復(fù)位，水腫較重時可針刺放液后復(fù)位。不能復(fù)位時，可先作狹窄環(huán)背切開，使包皮復(fù)位。傷口愈合后再作包皮環(huán)切術(shù)。也可同時作包皮環(huán)切術(shù)。鞘膜積液正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體〔2～3ml〕，供滑潤、保護睪丸用。如果液體過多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應(yīng)包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。鞘膜原是腹膜的一局部。胎兒7、8月時，睪丸從腹膜后下降，牽拉腹膜經(jīng)腹股溝管進入陰囊。就形成了腹膜鞘狀突，構(gòu)成鞘狀突的腹膜稱為鞘膜；精索局部的鞘膜稱為精索鞘膜，睪丸局部稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層，復(fù)蓋睪丸及附睪外表的稱為鞘臟層，與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。睪丸鞘膜不閉合，成為鞘膜囊。幻燈5幻燈幻燈5教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動及時間病因原發(fā)性鞘膜積水1.原因不明。可能是鞘膜分泌增加、吸收減少或是由于未發(fā)現(xiàn)的或已愈合的睪丸附睪炎引起。2.腹膜鞘狀突未閉合，腹腔內(nèi)液體流入腹膜鞘狀突內(nèi)形成先天性鞘膜積水。繼發(fā)性鞘膜積水睪丸、附睪炎癥、結(jié)核、陰囊內(nèi)絲蟲病、睪丸腫瘤、陰囊手術(shù)、創(chuàng)傷均可引起繼發(fā)性鞘膜積水，液體內(nèi)常含有白細胞。分類睪丸鞘膜積水：積水在睪丸鞘膜囊內(nèi)。成人中最常見。嬰兒型鞘膜積水：精索部鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，不與腹腔相通。也稱精索、睪丸鞘膜積水，多見于嬰兒期。交通性鞘膜積水：也稱先天性鞘膜積水。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時鞘膜囊內(nèi)液體可流入腹腔，站立時腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)。幼兒中最常見。精索鞘膜積水：精索部鞘狀突在腹股溝內(nèi)環(huán)處和睪丸上方均閉合，但精索部鞘狀突未閉合。診斷臨床表現(xiàn)：主要是局