患者授權(quán)協(xié)議

患者授權(quán)協(xié)議合同編號：__________一、授權(quán)方信息1.1授權(quán)方名稱：____________________1.2授權(quán)方地址：____________________1.3授權(quán)方聯(lián)系人：____________________1.4授權(quán)方聯(lián)系方式：____________________二、被授權(quán)方信息2.1被授權(quán)方名稱：____________________2.2被授權(quán)方地址：____________________2.3被授權(quán)方聯(lián)系人：____________________2.4被授權(quán)方聯(lián)系方式：____________________三、授權(quán)事項(xiàng)3.1授權(quán)范圍：授權(quán)方在此協(xié)議中授權(quán)被授權(quán)方在必要時(shí)代表授權(quán)方進(jìn)行如下事項(xiàng)：（1）在授權(quán)方因病需要接受醫(yī)療治療時(shí)，代表授權(quán)方簽署醫(yī)療協(xié)議、同意書等相關(guān)文件；（2）在授權(quán)方因病需要接受手術(shù)治療時(shí)，代表授權(quán)方簽署手術(shù)同意書等相關(guān)文件；（3）在授權(quán)方因病需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療時(shí)，代表授權(quán)方簽署特殊檢查、特殊治療同意書等相關(guān)文件；（4）在授權(quán)方因病需要進(jìn)行藥物治療時(shí)，代表授權(quán)方選擇藥物并簽署藥物使用同意書等相關(guān)文件；（5）在授權(quán)方因病需要進(jìn)行轉(zhuǎn)院治療時(shí)，代表授權(quán)方與接收醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)院協(xié)議等相關(guān)文件。3.2授權(quán)期限：自本協(xié)議簽訂之日起至授權(quán)方康復(fù)或死亡之日止。四、授權(quán)書的制作與交付4.1本協(xié)議項(xiàng)下的授權(quán)書由授權(quán)方親自制作，并明確載明授權(quán)范圍、授權(quán)期限等相關(guān)內(nèi)容。4.2授權(quán)方應(yīng)在協(xié)議簽訂后五個(gè)工作日內(nèi)將授權(quán)書交付被授權(quán)方。五、授權(quán)方的權(quán)利與義務(wù)5.1授權(quán)方應(yīng)確保其提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并書面承諾對信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性承擔(dān)法律責(zé)任。5.2授權(quán)方應(yīng)對被授權(quán)方在授權(quán)范圍內(nèi)行事的行為予以認(rèn)可，并不得以此為由向被授權(quán)方提出任何主張。5.3授權(quán)方應(yīng)在授權(quán)期限內(nèi)履行本協(xié)議約定的授權(quán)事項(xiàng)，并不得單方面解除或變更本協(xié)議。六、被授權(quán)方的權(quán)利與義務(wù)6.1被授權(quán)方應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)行事，并確保其行為符合法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范等相關(guān)要求。6.2被授權(quán)方應(yīng)在授權(quán)期限內(nèi)履行本協(xié)議約定的授權(quán)事項(xiàng)，并不得單方面解除或變更本協(xié)議。6.3被授權(quán)方應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)行事時(shí)，依法保護(hù)授權(quán)方的隱私權(quán)、知情權(quán)等相關(guān)權(quán)利。七、爭議解決7.1對于本協(xié)議的解釋或履行發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。7.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。八、附則8.1本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。8.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。授權(quán)方（甲方）：____________________授權(quán)方代表（簽字）：____________________被授權(quán)方（乙方）：____________________被授權(quán)方代表（簽字）：____________________簽訂日期：____________________一、附件列表：1.授權(quán)方和被授權(quán)方的身份證明文件；2.授權(quán)方簽署的授權(quán)書；3.授權(quán)方和被授權(quán)方的聯(lián)系方式清單；4.授權(quán)事項(xiàng)相關(guān)的醫(yī)療協(xié)議、同意書、手術(shù)同意書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書、藥物使用同意書等文件模板；5.轉(zhuǎn)院協(xié)議等相關(guān)文件模板。二、違約行為及認(rèn)定：2.授權(quán)方未在協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)交付授權(quán)書，認(rèn)定為違約行為；3.被授權(quán)方未在授權(quán)范圍內(nèi)行事，或行為不符合法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范等相關(guān)要求，認(rèn)定為違約行為；4.被授權(quán)方未在協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)履行授權(quán)事項(xiàng)，或單方面解除或變更本協(xié)議，認(rèn)定為違約行為。三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指依法具有民事行為能力的患者；2.被授權(quán)方：指依法具有民事行為能力的患者家屬或法定代理人；3.授權(quán)事項(xiàng)：指授權(quán)方因病需要接受醫(yī)療治療、手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、藥物治療、轉(zhuǎn)院治療等相關(guān)事項(xiàng)；4.授權(quán)期限：指自本協(xié)議簽訂之日起至授權(quán)方康復(fù)或死亡之日止的時(shí)間段；5.違約行為：指違反本協(xié)議約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：2.授權(quán)方未在協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)交付授權(quán)書：要求授權(quán)方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交付授權(quán)書，如果延遲交付，則按照延遲時(shí)間賠償相應(yīng)的損失；3.被授權(quán)方未在授權(quán)范圍內(nèi)行事：要求被授權(quán)方立即改正，并在改正后繼續(xù)履行協(xié)議；4.被授權(quán)方未在協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)履行授權(quán)事項(xiàng)：要求被授權(quán)方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)履行授權(quán)事項(xiàng)，如果延遲履行，則按照延遲時(shí)間賠償相應(yīng)的損失；5.被授權(quán)方單方面解除或變更本協(xié)議：要求被授權(quán)方繼續(xù)履行協(xié)議，如果不同意，則可以向法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.患者因病需要接受醫(yī)療治療，但無法親自簽署相關(guān)文件；2.患者因病需要接受手術(shù)治療，但無法親自簽署手術(shù)同意書；3