城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本概念

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本概念1、建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目的和意義是什么？建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是市委、市政府“全面達(dá)小康，建設(shè)新南京”的重要舉措，是堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，更是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的必然規(guī)定。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的是解決城鄉(xiāng)非職工居民的基本醫(yī)療需求，通過(guò)統(tǒng)籌共濟(jì)保障居民住院和門(mén)診大病的基本醫(yī)療需求，充足體現(xiàn)了市委、市政府關(guān)注民生，緩解群眾“看病難、看病貴”，推動(dòng)社會(huì)公平正義，讓市民共享改革和發(fā)展成果的決心。建立“全覆蓋、多渠道、專(zhuān)戶存、保大病、補(bǔ)門(mén)診、屬地管”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有助于進(jìn)一步改善人民群眾基本生活，保障居民身體健康，減輕居民家庭承擔(dān)，使所有的居民不至于“因病致貧”，“因病返貧”，在發(fā)生重大疾病時(shí)基本的醫(yī)療需求可以得到保障。2、建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是什么？我市建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循以下四條原則：一是堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平、保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及各方承受能力相適應(yīng)。二是堅(jiān)持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民住院和門(mén)診大病醫(yī)療需求，兼顧門(mén)診。三是堅(jiān)持政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)、單位分擔(dān)相結(jié)合，建立多渠道籌資機(jī)制。四是堅(jiān)持低水平、全覆蓋，以收定支，收支基本平衡，略有節(jié)余。3、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重要政策規(guī)定是什么？城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的任務(wù)是對(duì)城鄉(xiāng)非職工居民的基本醫(yī)療需求提供制度保障，制度覆蓋的重要對(duì)象涉及：具有本市城鄉(xiāng)戶籍，城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和政府其他醫(yī)療保障形式范圍外的各類(lèi)城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集重要采用個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合，財(cái)政補(bǔ)貼向困難人群傾斜辦法。對(duì)老年居民、學(xué)生兒童以及低保人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、二級(jí)及以上重度殘疾人員、孤兒及特困家庭子女等人群，給予參保繳費(fèi)部分補(bǔ)貼和全額補(bǔ)貼的優(yōu)惠政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障的重點(diǎn)，重要是保住院和門(mén)診大病，兼顧門(mén)診，保證為參保居民在患大病、重病時(shí)提供基本保障。通過(guò)區(qū)、街道、社區(qū)各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)公平的公共服務(wù)。二、參保登記4、哪些居民可以申請(qǐng)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？凡具有本市城鄉(xiāng)戶籍，城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和政府其他醫(yī)療保障形式外的各類(lèi)城鄉(xiāng)居民，可以按規(guī)定申請(qǐng)辦理參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。重要對(duì)象分為：“老年居民”、“其他居民”和“學(xué)生兒童”。5、“老年居民”指的是哪些居民？“老年居民”是指參保當(dāng)年12月31日（含）前男性年滿60周歲、女性年滿55周歲以上無(wú)養(yǎng)老退休待遇的城鄉(xiāng)居民，以及以靈活就業(yè)人員身份辦理了養(yǎng)老退休手續(xù)無(wú)能力繳費(fèi)參與城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。6、“其他居民”指的是哪些居民？“其他居民”是指16周歲以上，或男60歲、女55歲以下，無(wú)固定職業(yè)、無(wú)穩(wěn)定收入、無(wú)社會(huì)保險(xiǎn)的居民，以及以靈活就業(yè)人員身份參與我市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)但無(wú)能力參與城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。7、“學(xué)生兒童”指的是哪些人員？“學(xué)生兒童”是指各類(lèi)在校中小學(xué)生（涉及幼兒園、小學(xué)、初中、高中、職高、特殊學(xué)校）及嬰幼兒；市屬全日制高等、中檔專(zhuān)科院校、技校等在校學(xué)生；非本市城鄉(xiāng)戶籍的進(jìn)城務(wù)工人員的子女，在本統(tǒng)籌地區(qū)借讀中小學(xué)且其父母一方已參與本統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)。8、尚有哪些人員可參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)？除上述“老年居民”、“其他居民”和“學(xué)生兒童”三類(lèi)人員可參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)外，凡本市城鄉(xiāng)戶籍的被征地人員（原參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員）以及無(wú)繳費(fèi)能力參與我市城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，也可參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。9、居民參保應(yīng)到哪里辦理相關(guān)手續(xù)？凡符合參保條件的城鄉(xiāng)居民本人故意參保，可直接到戶籍地的街道勞動(dòng)保障所辦理參保登記手續(xù)。10、如何辦理參保登記？居民辦理參保手續(xù)，應(yīng)先到街道勞動(dòng)保障所領(lǐng)取《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申請(qǐng)表》，按申請(qǐng)表規(guī)定如實(shí)填寫(xiě)，屬于財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)象的，須由相關(guān)部門(mén)審核確認(rèn)。街道勞動(dòng)保障所根據(jù)本人申請(qǐng)及提供的相關(guān)憑證材料為其建立個(gè)人信息檔案，打印《參保登記表》由本人簽字確認(rèn)后，辦理參與醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)采集人像辦理制作《南京市社會(huì)保障卡》手續(xù)，并發(fā)給銀行繳費(fèi)卡。11、參保居民如何申領(lǐng)《南京市社會(huì)保障卡》？城鄉(xiāng)居民參保個(gè)人信息檔案建立后，即可申領(lǐng)《南京市社會(huì)保障卡》，由本人在戶籍地街道勞動(dòng)保障所現(xiàn)場(chǎng)采集照片，并按規(guī)定支付制卡工本費(fèi)，街道勞動(dòng)保障所提供制卡工本費(fèi)單據(jù)及領(lǐng)卡告知單，參保人員根據(jù)領(lǐng)卡告知單上的領(lǐng)卡時(shí)間，到街道勞動(dòng)保障所領(lǐng)取《南京市社會(huì)保障卡》。12、辦理參保登記手續(xù)時(shí)需攜帶哪些憑證材料？城鄉(xiāng)居民辦理參保登記手續(xù)時(shí)，需攜帶本人身份證、戶口簿，年滿16周歲以上的在校學(xué)生還需攜帶《學(xué)生證》；13、享受財(cái)政補(bǔ)貼的居民辦理參保登記手續(xù)時(shí)需攜帶哪些憑證材料？享受財(cái)政繳費(fèi)全額補(bǔ)貼的居民辦理參保登記手續(xù)時(shí)，除攜帶本人身份證、戶口簿以外，享受最低生活保障人員需攜帶《南京市最低生活保障證》；二級(jí)及以上重度殘疾人需攜帶《中華人民共和國(guó)殘疾人證》；重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象需攜帶民政部門(mén)出具的相關(guān)證明材料；特困職工子女需攜帶市總工會(huì)頒發(fā)的有效期內(nèi)的《特困職工證》；孤兒需由其監(jiān)護(hù)人攜帶居住地街道辦事處出具的證明。14、外來(lái)務(wù)工子女辦理參保登記手續(xù)時(shí)需攜帶哪些憑證材料？外來(lái)務(wù)工子女辦理參保登記手續(xù)時(shí)，需攜帶父母一方《暫住證》及父母工作單位提供的參與社會(huì)保險(xiǎn)的證明和教育部門(mén)的學(xué)籍證明。15、家長(zhǎng)如何為“新生兒”辦理參保手續(xù)？“新生兒”是指當(dāng)期12個(gè)月內(nèi)出生的嬰兒，可攜帶戶口簿到戶籍地的街道勞動(dòng)保障所辦理參保手續(xù)。16、我市江南八區(qū)以外的其他區(qū)（縣）的城鄉(xiāng)居民如何辦理參保登記？原老浦口區(qū)、大廠區(qū)及江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、高淳縣、溧水縣的城鄉(xiāng)居民按照屬地管理原則，參與本地的居民醫(yī)療保險(xiǎn)。三、繳費(fèi)和補(bǔ)貼17、如何繳費(fèi)？醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳費(fèi)，居民辦理完參保登記手續(xù)后，憑街道勞動(dòng)保障所發(fā)給的銀行卡在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)到指定銀行一次性繳清當(dāng)期參保費(fèi)用，由指定銀行代扣代繳。18、繳費(fèi)期限有何規(guī)定？每年11月1日至12月25日為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期，在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次年的1月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（今年辦理參保的居民2023年的繳費(fèi)期限為7月1日至8月31日）19、哪些居民可以享受財(cái)政補(bǔ)貼？

對(duì)“老年居民”、“學(xué)生兒童”可按照籌資標(biāo)準(zhǔn)分別享受225元和50元的參保繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼；對(duì)當(dāng)期享受最低生活保障待遇、二級(jí)以上重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工子女、孤兒，按照籌資標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政予以全額補(bǔ)貼。20、對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)象參保時(shí)公示和認(rèn)定有何規(guī)定？被列入財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)象的享受最低生活保障人員、重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工子女及孤兒辦理參保，由戶籍所在地街道勞動(dòng)保障所對(duì)其資格進(jìn)行審核，并進(jìn)行公示，公示時(shí)間為7個(gè)工作日，公示通過(guò)后，辦理參保手續(xù)，享受財(cái)政補(bǔ)貼。補(bǔ)貼對(duì)象中低保人員以民政部門(mén)當(dāng)年10月底的低保人員名單為依據(jù)；二級(jí)及以上重度殘疾人以《中華人民共和國(guó)殘疾人證》為依據(jù)；重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象以民政部門(mén)的書(shū)面證明材料為依據(jù)；特困職工子女以市總工會(huì)發(fā)放的有效期內(nèi)的《特困職工證》為依據(jù)；孤兒以民政部門(mén)或街道出據(jù)的證明為依據(jù)。21、財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)象每年續(xù)保時(shí)，如何辦理復(fù)審認(rèn)定？財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)象，每年應(yīng)由其本人憑相關(guān)證明材料到街道勞動(dòng)保障所辦理資格認(rèn)定。經(jīng)街道勞動(dòng)保障所審核后，對(duì)符合政府財(cái)政補(bǔ)貼條件的，進(jìn)行為期7個(gè)工作日的公示，公示通過(guò)后，可辦理續(xù)保并繼續(xù)享受財(cái)政補(bǔ)貼；對(duì)不符合補(bǔ)貼條件的，停止財(cái)政補(bǔ)貼，參保費(fèi)用由個(gè)人全額繳納。22、“老年居民”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財(cái)政補(bǔ)貼有何規(guī)定？“老年居民”籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年450元，其中個(gè)人繳納225元，財(cái)政補(bǔ)貼225元。23、“其他居民”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財(cái)政補(bǔ)貼有何規(guī)定？“其他居民”籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年450元，所有由個(gè)人繳納，財(cái)政不予補(bǔ)貼。24、“學(xué)生兒童”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財(cái)政補(bǔ)貼有何規(guī)定？“學(xué)生兒童”籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)貼50元，其父母所在單位按“男單女雙”每年補(bǔ)貼50元（從職工福利費(fèi)中列支），父母雙方均無(wú)用人單位的，由家庭承擔(dān)。25、職工供養(yǎng)直系親屬參保后，繳費(fèi)補(bǔ)貼有何規(guī)定？職工供養(yǎng)直系親屬參保繳費(fèi)后，可憑街道勞動(dòng)保障所提供的繳費(fèi)憑證，到其供養(yǎng)單位按照供養(yǎng)單位有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。26、孤兒繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財(cái)政補(bǔ)貼有何規(guī)定？學(xué)生兒童中的孤兒籌資標(biāo)準(zhǔn)為每年每人150元，由財(cái)政全額補(bǔ)貼，個(gè)人不繳費(fèi)。27、同時(shí)具有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上補(bǔ)貼條件的參保人員財(cái)政補(bǔ)貼有何規(guī)定？同時(shí)具有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上繳費(fèi)補(bǔ)貼條件的參保人員，按照就高不就低的原則由財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)貼，但不反復(fù)補(bǔ)貼。28、新生兒繳費(fèi)有何規(guī)定？新生兒繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年每人150元，其中個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)貼50元。假如新生兒6月30日（含）前參保的繳納全年費(fèi)用，7月1日（含）后參保的繳納半年費(fèi)用。29、市屬高等院校在校學(xué)生的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財(cái)政補(bǔ)貼有何規(guī)定？市屬高等院校在校學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)貼50元。30、重度殘疾人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財(cái)政補(bǔ)貼有何規(guī)定？對(duì)持有二級(jí)以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》重度殘疾人不需繳納醫(yī)保參保費(fèi)用，所有由財(cái)政按照各自繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。31、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財(cái)政補(bǔ)貼有何規(guī)定？民政重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)450元，其中個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政全額補(bǔ)貼。32、特困職工家庭子女繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財(cái)政補(bǔ)貼有何規(guī)定？凡持有有效期內(nèi)《特困職工證》的特困職工子女，參與醫(yī)保繳費(fèi)所有由財(cái)政按照每年每人150元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。33、戶籍關(guān)系遷入我市不滿2023的城鄉(xiāng)居民參保后，繳費(fèi)有何規(guī)定？戶籍關(guān)系遷入本市不滿2023的城鄉(xiāng)居民，參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)全額繳納參保費(fèi)用，財(cái)政不予補(bǔ)貼。34、外來(lái)務(wù)工人員的子女參保后，繳費(fèi)有何規(guī)定？外來(lái)務(wù)工人員子女按每人每年150元籌資標(biāo)準(zhǔn)，由個(gè)人全額繳納，財(cái)政不予補(bǔ)貼。

城鄉(xiāng)居民參?；I資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼一覽表

類(lèi)號(hào)參保對(duì)象籌資標(biāo)準(zhǔn)（元/年）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元/年）財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)（元/年）1老年居民4502252252其他居民45045003老年居民和其他居民中享受最低生活保障待遇人員45004504二級(jí)以上重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象45004505學(xué)生兒童150100506學(xué)生兒童中享受最低生活保障待遇人員、二級(jí)以上重度殘疾人15001507特困職工家庭子女及孤兒15001508外來(lái)務(wù)工人員子女1501500

35、中斷繳費(fèi)后，辦理續(xù)保繳費(fèi)有何規(guī)定？城鄉(xiāng)居民參保后，每年應(yīng)按規(guī)定辦理續(xù)保登記手續(xù)，當(dāng)年繳費(fèi)期結(jié)束后，仍未參?；騾⒈Ｖ袛嗪笪崔k續(xù)保的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)在下一年度繳費(fèi)期內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)，自繳費(fèi)期結(jié)束次月起滿6個(gè)月后開(kāi)始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間和6個(gè)月等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。四、保險(xiǎn)關(guān)系變更36、城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)關(guān)系發(fā)生變更后，原繳費(fèi)用如何解決？參保居民在結(jié)算年度中出國(guó)定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，已繳納的參保費(fèi)用不辦理退費(fèi)手續(xù)，保險(xiǎn)關(guān)系自行中止。37、城鄉(xiāng)居民退出居民醫(yī)保，參與城鄉(xiāng)職工醫(yī)保原繳費(fèi)用如何解決？城鄉(xiāng)居民退出居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參與城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇，原繳費(fèi)用不再退回。參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的年限不作為參與城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限計(jì)算。38、靈活就業(yè)人員退出城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有何規(guī)定？靈活就業(yè)人員退出城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，不計(jì)算城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限，再次參與城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，視同初次參與。五、就診、轉(zhuǎn)診及費(fèi)用結(jié)算39、居民參保后如何持卡看??？城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民看病應(yīng)持《南京市社會(huì)保障卡》到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院就診，在非本人定點(diǎn)醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。40、為什么要開(kāi)展社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度？一方面，可以充足發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療體系中的基礎(chǔ)性作用，形成科學(xué)合理的就醫(yī)格局，為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)；另一方面，是深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、完善公共衛(wèi)生體系，滿足人民群眾健康需求、有效緩解城市居民“看病難、看病貴”問(wèn)題的重要措施；再者，是加強(qiáng)社區(qū)建設(shè)，豐富社區(qū)服務(wù)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)率先”，構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容。41、在哪些情況下，首診醫(yī)院應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診？（1）經(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑難病癥；（2）不具有診治、搶救條件的危重病癥；（3）缺少必備的檢查、診療項(xiàng)目和設(shè)施的；（4）診斷明確，參保居民規(guī)定轉(zhuǎn)入低檔別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的。42、如何辦理轉(zhuǎn)診？參保居民應(yīng)按照以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制的規(guī)定在自己選擇的定點(diǎn)醫(yī)院首診，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，由定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。43、參保居民如何選擇定點(diǎn)醫(yī)院？參保居民到街道勞動(dòng)保障所領(lǐng)取并填寫(xiě)《選擇定點(diǎn)申請(qǐng)（變更）表》，在城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為本人的首診定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)選擇，無(wú)特殊情況的，一年內(nèi)不得變更。44、“學(xué)生兒童”如何選擇定點(diǎn)醫(yī)院？“學(xué)生兒童”可到街道勞動(dòng)保障所領(lǐng)取并填寫(xiě)《選擇定點(diǎn)申請(qǐng)（變更）表》，在城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人的首診定點(diǎn)醫(yī)院，同時(shí)可增選一家設(shè)立兒童專(zhuān)科的醫(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)選擇，無(wú)特殊情況的，一年內(nèi)不得變更。45、患有專(zhuān)科疾病的參保居民如何選擇專(zhuān)科醫(yī)院？參保居民因患專(zhuān)科疾病需要辦理專(zhuān)科醫(yī)院定點(diǎn)準(zhǔn)入手續(xù)時(shí)，憑三級(jí)醫(yī)院疾病診斷證明，向本人選擇的首診定點(diǎn)醫(yī)院提出申請(qǐng)，由首診定點(diǎn)醫(yī)院審核并辦理專(zhuān)科定點(diǎn)準(zhǔn)入手續(xù)。46、看普通門(mén)診費(fèi)用如何與醫(yī)院結(jié)算？參保居民看普通門(mén)診，應(yīng)持《南京市社會(huì)保障卡》到本人選定的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和專(zhuān)科醫(yī)院刷卡就診，一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人全額承擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)到封頂線的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付60%，超過(guò)封頂線后，個(gè)人全額支付。看普通門(mén)診發(fā)生的費(fèi)用由本人直接與醫(yī)院結(jié)算，在非本人定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不作累加計(jì)算。47、門(mén)診大病涉及哪些？門(mén)診大病病種重要涉及惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療。48、學(xué)生兒童門(mén)診大病涉及哪些？學(xué)生兒童門(mén)診大病病種重要涉及惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和人身意外傷害（限醫(yī)療費(fèi)用）。49、患有門(mén)診大病的參保居民如何辦理申請(qǐng)準(zhǔn)入手續(xù)？患有門(mén)診大病的參保居民，需攜帶本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明和醫(yī)院蓋章、主任醫(yī)師簽字批準(zhǔn)的《門(mén)診大病審批表》，經(jīng)區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)審核確認(rèn)和專(zhuān)家會(huì)審后，辦理準(zhǔn)入手續(xù)。50、門(mén)診大病患者就診時(shí)要注意什么？門(mén)診大病患者因門(mén)診大病就診必須積極聲明其病種，即要做到“三處告知”（掛號(hào)處、就診醫(yī)師處、門(mén)診收費(fèi)處），講明本次就診病種?；颊呔驮\時(shí)注意所持發(fā)票的名稱，因“門(mén)診大病”就診，發(fā)票上注有“門(mén)診大病”字樣。51、看門(mén)診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何與醫(yī)院結(jié)算？參保居民看門(mén)診大病，應(yīng)持《南京市社會(huì)保障卡》到本人定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就診，一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的在規(guī)定范圍內(nèi)的門(mén)診大病費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額支付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付45%，如用藥品和診療項(xiàng)目有分?jǐn)偙壤瑒t須預(yù)先支付。52、住院患者如何辦理住院手續(xù)？住院患者或家屬憑醫(yī)生開(kāi)具的住院告知單到定點(diǎn)醫(yī)院住院登記處，填寫(xiě)住院登記表、出示《南京市社會(huì)保障卡》、明確患者參保身份、交納住院押金。53、住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何與醫(yī)院結(jié)算？參保居民住院，憑《南京市社會(huì)保障卡》按首診規(guī)定到本人定點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理，如因病情需要，須轉(zhuǎn)院治療的，參保居民應(yīng)結(jié)清個(gè)人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用后，到指定的轉(zhuǎn)入醫(yī)院住院，出院時(shí)，按政策規(guī)定，付清個(gè)人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用。54、對(duì)參保居民門(mén)診和住院出院時(shí)開(kāi)藥有什么具體規(guī)定？定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)門(mén)診急性病3日量，慢性病7日量，最長(zhǎng)不超過(guò)15日量，中藥煎劑不得超過(guò)7劑的原則給藥，西藥、中成藥處方每張藥品品種數(shù)不超過(guò)5種。出院帶藥可根據(jù)病情需要，帶治療本次住院疾病相關(guān)的藥品，一般為1周量。55、參保居民轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療有何規(guī)定，需辦理哪些手續(xù)？參保居民因病情確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院（僅限北京、上海兩地）就診的，須由本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主任醫(yī)師會(huì)診，并出具轉(zhuǎn)診證明和病歷摘要，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核后，報(bào)辦理參保登記的街道勞動(dòng)保障所備案。參保居民轉(zhuǎn)外地住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人承擔(dān)10%，再按《暫行辦法》規(guī)定的待遇作零星報(bào)銷(xiāo)。56、參保居民轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？參保居民按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)往外地（限北京、上海兩地）醫(yī)院治療的，在治療結(jié)束出院后，憑《南京市社會(huì)保障卡》、身份證以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、明細(xì)清單、出院小結(jié)等到街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷(xiāo)事宜。57、具有本市戶籍的居民，參保后長(zhǎng)期在外地居住的應(yīng)辦理哪些手續(xù)？具有本市戶籍的居民，參保后長(zhǎng)期在外地居住的應(yīng)攜帶居住地的《暫住證》，到辦理參與醫(yī)保登記的街道勞動(dòng)保障所辦理登記備案手續(xù)，并限選本地一家基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己就診的定點(diǎn)醫(yī)院。未辦理長(zhǎng)期駐外登記備案手續(xù)的，在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均由本人自理。58、長(zhǎng)期駐外的參保居民在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？長(zhǎng)期駐外人員須按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，在異地發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)；在本人選擇的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，出院后憑《南京市社會(huì)保障卡》、身份證以及發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)等到參保登記的街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷(xiāo)事宜。59、城鄉(xiāng)居民是否能持《南京市社會(huì)保障卡》到藥店購(gòu)藥？城鄉(xiāng)居民只能持《南京市社會(huì)保障卡》到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，不能到藥店購(gòu)藥。六、保險(xiǎn)待遇60、參保居民的普通門(mén)診有何待遇？參保居民看普通門(mén)診應(yīng)到本人選定的醫(yī)院就診，并出示《南京市社會(huì)保障卡》，在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，300元以內(nèi)的由參保居民個(gè)人承擔(dān)，300元以上600元以下的門(mén)診費(fèi)用，基金按40%給予補(bǔ)貼，600元以上的醫(yī)療費(fèi)用，由參保居民自理。61、“學(xué)生兒童”的普通門(mén)診有何待遇？“學(xué)生兒童”看普通門(mén)診應(yīng)到本人選定的醫(yī)院就診，并出示《南京市社會(huì)保障卡》，在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在300元以內(nèi)的所有由個(gè)人支付，300—500元之間的費(fèi)用，基金支付40%，500元以上的費(fèi)用由個(gè)人自理。62、參保居民門(mén)診大病有何待遇？辦理過(guò)門(mén)診大病準(zhǔn)入登記手續(xù)的參保居民，須持《南京市社會(huì)保障卡》到本人選擇的醫(yī)院就診，在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的門(mén)診大病費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的所有由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付55%，醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額8萬(wàn)元。63、長(zhǎng)期在外居住的參保居民門(mén)診大病有何待遇？長(zhǎng)期在外居住并辦理了長(zhǎng)期駐外手續(xù)的參保居民，在異地發(fā)生的符合支付范圍的門(mén)診大病費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的所有由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付45%，醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額8萬(wàn)元。64、參保居民住院有何待遇？參保居民住院須出示《南京市社會(huì)保障卡》，發(fā)生的住院費(fèi)用，“起付標(biāo)準(zhǔn)”以內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人支付。“起付標(biāo)準(zhǔn)”以上，最高支付限額8萬(wàn)元以下的費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)院住院的，基金支付50%；在二級(jí)醫(yī)院住院的，基金支付55%；在一級(jí)及以下醫(yī)院住院的，基金支付60%。65、什么叫“起付標(biāo)準(zhǔn)”？“起付標(biāo)準(zhǔn)”又稱起付線，是指基金開(kāi)始支付前，按規(guī)定必須由參保居民個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，通常也稱為基金支付的“門(mén)檻”費(fèi)。66、居民門(mén)診大病“起付標(biāo)準(zhǔn)”是如何規(guī)定的？門(mén)診大病“起付標(biāo)準(zhǔn)”為1000元，由個(gè)人支付，1000元以上、最高支付限額8萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)用，基金按55%支付。67、參保居民住院“起付標(biāo)準(zhǔn)”是如何規(guī)定的？參保居民住院“起付標(biāo)準(zhǔn)”分別為：住三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；住二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；住一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的75%計(jì)算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算。68、轉(zhuǎn)往外地住院及長(zhǎng)駐外人員在異地住院有何待遇？辦理長(zhǎng)期駐外手續(xù)的參保居民在異地住院以及從本市轉(zhuǎn)往外地（限北京、上海兩地）住院的參保居民發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，“起付標(biāo)準(zhǔn)”以內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額8萬(wàn)元以下的費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)院住院的，基金支付40%；在二級(jí)醫(yī)院住院的，基金支付45%；在一級(jí)及以下醫(yī)院住院的，基金支付50%。69、學(xué)生兒童發(fā)生意外傷害報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用有何規(guī)定？學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照城鄉(xiāng)居民住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。70、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在用藥和醫(yī)療服務(wù)上有何規(guī)定？城鄉(xiāng)居民門(mén)診大病和住院在用藥和醫(yī)療服務(wù)上，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄執(zhí)行。71、在哪些情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以辦理零星報(bào)銷(xiāo)？（1）長(zhǎng)期駐外人員在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診大病和住院醫(yī)療費(fèi)。（2）轉(zhuǎn)診外地（限北京、上海兩地）住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。（3）本地因急癥搶救并轉(zhuǎn)住院（死亡）發(fā)生的門(mén)診搶救醫(yī)療費(fèi)。（4）其他符合零星報(bào)銷(xiāo)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)。72、如何辦理零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)？參保居民辦理零星報(bào)銷(xiāo)，可憑相關(guān)憑證材料到戶籍所在街道勞動(dòng)保障所辦理。73、辦理零星報(bào)銷(xiāo)需要攜帶哪些憑證材料？參保居民本人或代辦人攜帶《南京市社會(huì)保障卡》、身份證以及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件，并按申報(bào)費(fèi)用性質(zhì)分別提供以下材料（請(qǐng)自留復(fù)印件）：（1）住院：出院小結(jié)、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單；（2）門(mén)診大病、搶救：門(mén)診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗(yàn)單；

就診起付標(biāo)準(zhǔn)與自付比例表

就診類(lèi)別起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用段自付比例普通門(mén)診300元老年居民和其他居民300～600元60％600元以上100％學(xué)生兒童300～500元60％500元以上100％門(mén)診大病1000元1000元以上至8萬(wàn)元以下45％住院三級(jí)醫(yī)院1000元起付標(biāo)準(zhǔn)以上至8萬(wàn)元以下50％二級(jí)醫(yī)院800元起付標(biāo)準(zhǔn)以上至8萬(wàn)元以下45％一級(jí)醫(yī)院600元起付標(biāo)準(zhǔn)以上至8萬(wàn)元以下40％在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的75%計(jì)算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算。說(shuō)明1、參保居民轉(zhuǎn)往外地住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人承擔(dān)10%，再按上述標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。2、參保居民辦理長(zhǎng)期駐外手續(xù)后，在外地發(fā)生的符合支付范圍的門(mén)診大病和住院費(fèi)用，先由個(gè)人承擔(dān)10%，再按上述規(guī)定的待遇辦理零星報(bào)銷(xiāo)。

七、醫(yī)療服務(wù)管理74、什么是城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)院？城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)院是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)本市統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查批準(zhǔn)，與本市統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。75、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)職能是什么？政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，具有公益性質(zhì)，為非營(yíng)利性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。重要以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對(duì)象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)，以積極服務(wù)、上門(mén)服務(wù)為主。76、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)職能是什么？社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重要開(kāi)展健康教育、防止、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)，并受區(qū)（市）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)委托承擔(dān)所轄范圍的公共衛(wèi)生管理職能；根據(jù)居民健康需求設(shè)立一定數(shù)量的康復(fù)床位，但不向醫(yī)院模式發(fā)展。77、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的服務(wù)職能是什么？社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站重要開(kāi)展一般常見(jiàn)病治療，提供家庭病床、婦幼保健、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、健康教育和征詢等服務(wù)。78、參保居民對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院使用的藥品、診療項(xiàng)目和一次性醫(yī)用材料具有如何的知情權(quán)？定點(diǎn)醫(yī)院在使用自付比例30％（含30％）以上的乙類(lèi)藥品、自付比例50％（含50％）以上的診療項(xiàng)目和自付比例40％（含40％）以上的特殊醫(yī)用材料，以及自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料時(shí)，必須征得患者或其家屬批準(zhǔn)，并在醫(yī)療文書(shū)上簽字；急癥搶救無(wú)法事先擬定的藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補(bǔ)辦告知簽字手續(xù)；住院期間應(yīng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費(fèi)用開(kāi)支情況。79、對(duì)城鄉(xiāng)居民的定點(diǎn)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)有哪些規(guī)定？（1）在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，在保證基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的前提下，采用有效措施，減輕參保人員承擔(dān)。（2）建立完善社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級(jí)以上綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院都應(yīng)建立互相協(xié)作關(guān)系，并簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)，明確雙方的責(zé)任和權(quán)利。同時(shí)，要指定專(zhuān)門(mén)的科室和人員負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診管理工作，制訂合理的轉(zhuǎn)診流程和相關(guān)制度，搭建科學(xué)便捷的轉(zhuǎn)診平臺(tái)。此外，要嚴(yán)格掌握雙向轉(zhuǎn)診的基本原則，保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。（3）進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，優(yōu)化就診流程，改善服務(wù)環(huán)境；認(rèn)真抓好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化基本理論學(xué)習(xí)和技術(shù)操作訓(xùn)練，建立居民健康檔案，開(kāi)展慢性病管理、康復(fù)跟蹤服務(wù)；全面推行社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士制度，強(qiáng)化綜合服務(wù)、連續(xù)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、診療水平和服務(wù)質(zhì)量。（4）加大宣傳力度，引導(dǎo)社區(qū)居民樹(shù)立對(duì)的的醫(yī)療消費(fèi)理念。積極開(kāi)展“健康社區(qū)行”、“健康零距離”和“衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)”等活動(dòng)，通過(guò)義診、健康教育征詢、講座、健康檢查、上門(mén)服務(wù)等形式大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。通過(guò)廣泛的宣傳，政策引導(dǎo)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，引導(dǎo)社區(qū)居民樹(shù)立科學(xué)的就醫(yī)觀念。八、相關(guān)責(zé)任80、違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記政策將如何解決？參保居民有下列行為的，取消不符合規(guī)定人員的參保資格；導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，追回?fù)p失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（1）將不具有參與我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)條件人員，通過(guò)提供虛假材料辦理參保登記的；（2）將不符合財(cái)政補(bǔ)貼條件的人員，通過(guò)提供虛假材料騙取補(bǔ)貼資金的；（3）其他違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記政策的情況。81、哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩恢Ц?？參保居民在下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮海?）在非城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；（2）參保居民中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用；（3）未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，參保居民自行前往其他不符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用；（4）未經(jīng)批準(zhǔn)、備案的轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；（5）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄外的費(fèi)用；（6）參保居民本人違法違規(guī)所致傷害；（7）自殺、自殘；（8）出國(guó)、出境期間；（9）生育費(fèi)用；（10）整形、美容手術(shù)；（11）有第三者補(bǔ)償責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等；（12）其他不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的。82、參保居民騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金將如何解決？參保居民有下列行為的，中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，騙取醫(yī)保待遇的，按照《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》第二十七條的規(guī)定，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（1）將《南京市社會(huì)保障卡》轉(zhuǎn)借別人使用或冒名就診、住院的；（2）偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)等憑證的；（3）提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;（4）超劑量、超范圍購(gòu)藥、囤積藥品和檢查治療項(xiàng)目等套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（5）以藥換藥（物）、轉(zhuǎn)賣(mài)藥品和檢查治療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的。83、對(duì)哪些醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為可舉報(bào)投訴？為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范參保居民就醫(yī)購(gòu)藥行為，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約和合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的積極作用，凡參保居民存在本指南80、81、82問(wèn)所述行為，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列行為的，均屬于舉報(bào)范圍：（1）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增長(zhǎng)收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)等違反物價(jià)收費(fèi)規(guī)定,增長(zhǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者參保居民個(gè)人承擔(dān)的；

（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門(mén)診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、項(xiàng)目惡意列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民提供虛假證明材料,導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;（4）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和侵害參保居民利益的。84、發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)到哪里舉報(bào)投訴？（1）任何單位與個(gè)人針對(duì)符合舉報(bào)投訴范圍的行為，均可向所在街道、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)舉報(bào)投訴。（2）舉報(bào)投訴形式不限，舉報(bào)人可采用來(lái)人、來(lái)信或者來(lái)電話等多種形式進(jìn)行舉報(bào)，提倡實(shí)名舉報(bào)；（3）街道、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)接到舉報(bào)后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織有關(guān)人員對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行核查，向舉報(bào)人通報(bào)查處情況；并為舉報(bào)個(gè)人和單位保密。85、對(duì)勞動(dòng)保障部門(mén)工作人員違規(guī)情況將如何解決？各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)勤政、廉政，履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為之一的，參保人可向效能投訴中心投訴，并由有關(guān)部門(mén)批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的要追究其行政責(zé)任或刑事責(zé)任：（1）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，導(dǎo)致基金損失的；（2）貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（3）以權(quán)謀私吃、拿、卡、要、報(bào)的；（4）其他違反有關(guān)規(guī)定的。

各區(qū)、街道社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱地址聯(lián)系電話鼓樓鼓樓區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心管家橋24號(hào)四樓84723057中央門(mén)街道勞動(dòng)保障所東柏果園48號(hào)83478484挹江門(mén)街道勞動(dòng)保障所薩家灣89號(hào)83428313江東街道勞動(dòng)保障所江東北路107號(hào)86608224莫愁街道勞動(dòng)保障所莫愁新寓勝棋里9號(hào)86579139湖南路街道勞動(dòng)保障所童家巷3號(hào)57718044華僑路街道勞動(dòng)保障所牌樓巷51號(hào)2樓86519380寧海路街道勞動(dòng)保障所云南路44號(hào)83736216玄武玄武區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心珠江路275號(hào)83369104新街口街道勞動(dòng)保障所大石橋19號(hào)83287508玄武門(mén)街道勞動(dòng)保障所天山路39號(hào)57714417梅園街道勞動(dòng)保障所漢府新村62號(hào)-184522263后宰門(mén)街道勞動(dòng)保障所后宰門(mén)東村88號(hào)84814453鎖金村街道勞動(dòng)保障所鎖金村南路8號(hào)85432959玄武湖街道勞動(dòng)保障所板倉(cāng)街98號(hào)85426420孝陵衛(wèi)街道勞動(dòng)