兒童哮喘診療指南

1、兒童哮喘診療指南【篇一：兒童哮喘診療指南】（鮑一笑陳愛歡符州李昌崇劉傳合向莉尚云曉趙德育陳志敏洪建國(guó)執(zhí)筆）參與本指南審定的專家（以單位拼音為序）：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（符州、劉恩梅）；廣州婦女兒童醫(yī)療中心（鄧力）；廣州呼吸疾病研究所（陳愛歡）；江西省兒童醫(yī)院（陳強(qiáng)）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（趙德育）；上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院（洪建國(guó)）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（鮑一笑、包軍）；首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（陳育智、劉傳合）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（向莉、申昆玲）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院（李昌崇）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（陳志敏）；中華兒科雜志編輯部（江瀾）；中國(guó)醫(yī)

2、科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（尚云曉）參考文獻(xiàn)1全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組.全國(guó)90萬(wàn)014兒童中支氣管哮喘患病情況調(diào)查j.中華結(jié)核和呼吸雜志，1993,16（哮喘增刊）：64-68.2全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查j.中華兒科雜志，2013,51（10）:729-735.doi:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2013.10.003.3全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組中國(guó)城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查j中華兒科雜志，2003,41（20）:123-127.doi:10.3760/j.issn:0578-1310.2003.02.014.4wonggw,kwonn,hong

3、jg,etal.pediatricasthmacontrolinasia:phase2oftheasthmainsightsandrealityinasiapacific（airiap2）surveyj.allergy,2013,68（4）524-530.doi:10.1111/all.12117.5中國(guó)哮喘兒童家長(zhǎng)知信行調(diào)查項(xiàng)目組中國(guó)大陸29個(gè)城市哮喘患兒病情控制狀況及影響因素j.中華兒科雜志，2013,51（2）:90-95. doi:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2013.02.003.6中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組兒童支氣管哮喘診斷與防治指南j.中華兒科雜志

4、，2008,46(10):745-753.doi:10.3321/j.issn0578-1310.2008.10.00678britishthoracicsociety;scottishintercollegiateguidelinesnetwork.britishguidelineonthemanagementofasthmaj.thorax,2014,69suppl11-192.doi:10.1136/thx.2008.097741.9ducharmefm,dellsd,radhakrishnand,etal.diagnosisandmanagementofasthmainpreschoo

5、lers:acanadianthoracicsocietyandcanadianpaediatricsocietypositionpaperjcanrespirj,2015,22(3):135-143.10bacharierlb,bonera,carlsenkh,etal.diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:apractallconsensusreportjallergy,2008,63(1):5-34.doi:10.1111/j.1398-9995.2007.01586.x.11papadopoulosng,arakawah,carlsenkh,

6、ernationalconsensuson(icon)pediatricasthmajallergy,2012,67(8)976-997.doi:10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x.12申昆玲，鄧力，李云珠，等支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)j.臨床兒科雜志，2015,33(4):373-379.doi:10.3969/j.issn.1000-3606.2015.04.021.13申昆玲，鄧力，李云珠，等糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)(2014年修訂版)j臨床兒科雜志，2014,32(6)：504-511.doi:10.

7、3969/j.issn.1000606.2014.06.002.14洪建國(guó)，陳強(qiáng)，陳志敏，等兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)j.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2012,27(4):265-269.15張皓，鄔宇芬，黃劍峰，等兒童肺功能檢測(cè)及評(píng)估專家共識(shí)j.臨床兒科雜志，2014,32(2):104-114.doi:10.3969/j.issn.1000-3606.2014.02.002.16中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)肺功能專業(yè)組肺功能檢查指南(第三部分)：組織胺和乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)j中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37(8):566-571.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-09

8、39.2014.08.003.17brandpl,caudrid,ebere,etal.classificationandpharmacologicaltreatmentofpreschoolwheezing:changessince2008j.eurrespirj,2014,43(4):1172-1177.doi:10.1183/09031936.00199913.18ducharmefm, tsesm, chauhanb prognosis of preschool wheezej 1593 - 1604. doi: 10.1016/S0140diagnosis, management,

9、and lancet, 2014, 383( 9928)-6736(14)60615 219guilberttw,morganwj,krawiecm,etal.thepreventionofearlyasthmainkidsstudy:design,rationaleandmethodsforthechildhoodasthmaresearchandeducationnetworkjcontrolclintrials,2004,25(3):286-310.doi:10.1016/j.cct.2004.03.002.20pescatoream,dogarucm,duembgenl,etal.as

10、impleasthmapredictiontoolforpreschoolchildrenwithwheezeorcoughj.jallergyclinimmunol,2014,133(1)111-118.doi10.1016/j.jaci.2013.06.002.21朱蕾，董利民肺功能診斷j中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35(3):235-237.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2012.03.028.22singerf,luchsingeri,incid,etal.exhalednitricoxideinsymptomaticchildrenatpresc

11、hoolagepredictslaterasthmaj.allergy,2013,68(4):531538.doi:10.1111/all.12127.23dweikra,boggspb,erzurumsc,etal.anofficialatsclinicalpracticeguideline:interpretationofexhalednitricoxidelevels(feno)forclinicalapplicationsjamjrespircritcaremed,2011,184(5):602-615.doi:10.1164/rccm.9120-11st.24thomasm,kays

12、,pikej,etal.theasthmacontroltest(act)asapredictorofginaguidelinedefinedasthmacontrol:analysisofamultinationalcrosssectionalsurveyjprimcarerespirj,2009,18(1):41-49.doi:10.4104/pcrj.2009.00010.25liuah,zeigerr,sorknessc,etal.developmentandcrosssectionalvalidationofthechildhoodasthmacontroltestjjallergy

13、clinimmunol,2007,119(4)817-825.doi:10.1016/j.jaci.2006.12.662.26juniperef,obyrnepm,guyattgh,etal.developmentandvalidationofaquestionnairetomeasureasthmacontroljeurrespirj,1999,14(4):902-907.doi:10.1034/j.1399T003.1999.14d29.x.27zeigerrs,mellonm,chippsb,etal.testforrespiratoryandasthmacontrolinkids(t

14、rack):clinicallymeaningfulchangesinscorej.jallergyclinimmunol,2011,128(5)983-988.doi:10.1016/j.jaci.2011.08.010.28beleh,sousaa,flemingl,etal.diagnosisanddefinitionofsevererefractoryasthma:aninternationalconsensusstatementfromtheinnovativemedicineinitiative(imi)j.thorax,2011,66(10):910-917.doi:10.113

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16、asthmajeurrespirj,2012,39(3):529-545.doi:10.1183/09031936.00096111.31taia,tranh,robertsm,etal.outcomesofchildhoodasthmatotheageof50yearsjjallergyclinimmunol,2014,133(6)：1572-1578.doi:10.1016/j.jaci.2013.12.1033.32obyrnepm,pedersens,lammcj,etal.severeexacerbationsanddeclineinlungfunctioninasthmajamjr

17、espircritcaremed,2009,179(1):19-24.doi:10.1164/rccm.200807T1260c.33griffithsb,binedinhaledanticholinergicsandshortactingbeta2agonistsforinitialtreatmentofacuteasthmainchildrenjcochranedatabasesystrev,2013,8：cd000060.doi:10.1002/14651858.cd000060.pub2.34welshej,catescj.formoterolversusshortactingbeta

18、agonistsasreliefmedicationforadultsandchildrenwithasthmaj.cochranedatabasesystrev,2010,(9)：cd008418.doi:10.1002/14651858.cd008418.pub2.35zeigerrs,maugerd,bacharierlb,etal.dailyorintermittentbudesonideinpreschoolchildrenwithrecurrentwheezingj.nengljmed,2011,365(21):1990-2001.doi:10.1056/nejmoa1104647

19、.36beasleyr,weatherallm,shirtcliffep,binationcorticosteroid/bagonistinhalerasrelievertherapy:asolutionforintermittentandmildasthmaj.jallergyclinimmunol,2014,133(1):39-41.doi:10.1016/j.jaci.2013.10.053.37allendb.inhaledcorticosteroidsandgrowth:stillanissueafteralltheseyearsj.jpediatr,2015,166(2):463-

20、469.doi:10.1016/j.jpeds.2014.09.055.38pruteanuai,chauhanbf,zhangl,etal.inhaledcorticosteroidsinchildrenwithpersistentasthma:doseresponseeffectsongrowthj.evidbasedchildhealth,2014,9(4)931-1046.doi:10.1002/ebch.1989.39obasey,ikedam,kurosek,etal.stepdownofbudesonide/formoterolinearlystagesofasthmatreat

21、mentleadstoinsufficientantiinflammatoryeffectjjasthma,2013,50(7):718-721.doi:10.3109/02770903.2013.795588.40rankma,brandame,mcwilliamsdb,etal.outcomesofsteppingdownasthmamedicationsinaguidelinebasedpediatricasthmamanagementprogramj.annallergyasthmaimmunol,2013,110(5):354-358.doi:10.1016/j.anai.2013.

22、02.012.41adeniyifb,youngtweightlossinterventionsforchronicasthmajcochranedatabasesystrev,2012,(7)：cd009339.doi：10.1002/14651858.cd009339.42scottha,gibsonpg,gargml,etal.dietaryrestrictionandexerciseimproveairwayinflammationandclinicaloutcomesinoverweightandobeseasthma:arandomizedtrialjclinexpallergy,

23、2013,43(1):3649.doi:10.1111/cea.12004.43jutelm,agachei,boninis,ernationalconsensusonallergyimmunotherapyj.jallergyclinimmunol,2015,136(3)556-568.doi:10.1016/j.jaci.2015.04.047.44bisgaardh,lerouxp,bjamerd,etal.budesonide/formoterolmaintenanceplusrelievertherapy:anewstrategyinpediatricasthmaj.

24、chest,2006,130:1733-1743.doi:10.1378/chest.130.6.1733.45adamsnp,bestalljb,maloufr,etal.inhaledbeclomethasoneversusplaceboforchronicasthmaj.cochranedatabasesystrev,2005,(1)：cd002738.doi:10.1002/14651858.cd002738.46thechildhoodasthmamanagementprogramresearchgroup.longtermeffectsofbudesonideornedocromi

25、linchildrenwithasthmaj.nengljmed,2000,343(15):10541063.doi:10.1056/nejm200010123431501.47rankma,haganjb,parkma,etal.theriskofasthmaexacerbationafterstoppinglowdoseinhaledcorticosteroids:asystematicreviewandmetaanalysisofrandomizedcontrolledtrialsj.jallergyclinimmunol,2013,131(3):724729.doi:10.1016/j

26、.jaci.2012.11.038.48ducharmefm,lemirec,noyafj,etal.preemptiveuseofhighdosefluticasoneforvirusinducedwheezinginyoungchildren"nengljmed,2009,360(4):339-353.doi:10.1056/nejmoa0808907.4950adamsnp,jonespw.thedoseresponsecharacteristicsofinhaledcorticosteroidswhenusedtotreatasthma:anoverviewofcochran

27、esystematicreviewsj.respirmed,2006,100(8):1297-1306.doi:10.1016/j.rmed.2006.04.015.5152knorrb,franchilm,bisgaardh,etal.montelukast,aleukotrienereceptorantagonist,forthetreatmentofpersistentasthmainchildrenaged2to5yearsj.pediatrics,2001,108(3)：e48.53valovirtae,bozaml,robertsoncf,ermittentorda

28、ilymontelukastversusplaceboforepisodicasthmainchildrenj.annallergyasthmaimmunol,2011,106(6)518-526.doi:10.1016/j.anai.2011.01.017.54hakimf,viloznid,adlera,etal.theeffectofmontelukastonbronchialhyperreactivityinpreschoolchildrenj.chest,2007,131(1):180-186.doi:10.1378/chest.06-1402.55papia,corradim,pi

29、geonfranciscoc,etal.beclometasoneformoterolasmaintenanceandrelievertreatmentinpatientswithasthma:adoubleblind,randomisedcontrolledtrialj.lancetrespirmed,2013,1(1):2331.doi:10.1016/s22132600(13)700122.56batemaned,reddelhk,erikssong,etal.overallasthmacontrol:therelationshipbetweencurrentcontrolandfutu

30、reriskj.jallergyclinimmunol,2010,125(3):600608.doi:10.1016/j.jaci.2009.11.033.57teeak,kohms,gibsonpg,etal.longactingbeta2agonistsversustheophyllineformaintenancetreatmentofasthmaj.cochranedatabasesystrev,2007,(3)：cd001281.doi:10.1002/14651858.cd001281.pub2.58kuuselaal,marenkm,sandahlg,parativestudyu

31、singoralsolutionsofbambuteroloncedailyorterbutalinethreetimesdailyin25yearoldchildrenwithasthma.bambuterolmulticentrestudygroupj.pediatrpulmonol,2000,29(3):194-201.doi:10.1002/(sici)1099-0496(200003).59zarkovicjp,marenkm,valovirtae,etal.oneyearsafetystudywithbambuteroloncedailyandterbutalinethreetim

32、esdailyin212yearoldchildrenwithasthma.thebambuterolmulticentrestudygroupj.pediatrpulmonol,2000,29(6)：424-429.doi:10.1002/(sici)1099-0496(200006).60singhis,grovers,bansala,etal.randomisedcomparisonofintravenousmagnesiumsulphate,terbutalineandaminophyllineforchildrenwithacutesevereasthmaj.actapaediatr

33、,2014,103(12):1301-1306.doi:10.1111/apa.12780.【篇二：兒童哮喘診療指南】哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀特征和肺功能檢查結(jié)果，證實(shí)存在可逆的呼吸氣流受限，并排除引起相關(guān)癥狀的其他疾病。2016版更新要點(diǎn)如下：1)對(duì)哮喘定義的表述進(jìn)行適當(dāng)修訂2)重點(diǎn)對(duì)兒童哮喘的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行描述3)明確年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)(6歲和6歲)4)重視6歲兒童哮喘高?；颊叩脑缙谧R(shí)別和早期干預(yù)5)重新定義哮喘嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)、修訂哮喘控制水平的評(píng)估表6)新增難治性哮喘的章節(jié)7）強(qiáng)調(diào)兒童哮喘個(gè)體化治療的重要性，并制定哮喘管理流程圖【篇三：兒童哮喘診療指南】作者：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒呼

34、吸內(nèi)科尚云曉馮雍支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是小兒常見慢性肺部疾病，早期確診及規(guī)范化治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。全球哮喘防治創(chuàng)議（gina）委員會(huì)自1993年成立以來(lái)，一直致力于在全球范圍內(nèi)推廣哮喘的防治策略。gina方案1995年首次出版后，不斷進(jìn)行修訂和更新，以反映此領(lǐng)域的最新進(jìn)展，從而保持了指南的先進(jìn)性和權(quán)威性。2014年5月，gina委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)的研究數(shù)據(jù)等再次對(duì)指南進(jìn)行了修訂，相對(duì)于之前版本，在哮喘定義、兒童哮喘的診斷、評(píng)估、治療和管理等方面有較多更新，并給出了較多的圖表和流程圖。本文將對(duì)與兒童哮喘相關(guān)的更新部分進(jìn)行解讀，以便讀者深入理解新版指南的變化，從而有益于對(duì)兒童哮喘的防治。1 哮喘的定

35、義gina2014版對(duì)哮喘的定義進(jìn)行了重要更新，將哮喘定義如下，“哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病；具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀和強(qiáng)度可隨時(shí)間而變化”。既往指南中強(qiáng)調(diào)“哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的慢性氣道炎癥”，而新版指南則更強(qiáng)調(diào)了哮喘是一種“以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病”。筆者理解將哮喘定義為“異質(zhì)性”，是提示我們哮喘疾病的復(fù)雜性和多樣性，是存在個(gè)體差異、由多因素共同影響和作用的結(jié)果，如遺傳因素、環(huán)境因素和宿主因素等。新版指南在定義中還尤其強(qiáng)調(diào)了“可變的呼吸道癥狀”和“可變的呼氣氣流受限”，并且用于以后哮喘的診斷、評(píng)估及

36、管理。2 哮喘的分型哮喘在臨床表現(xiàn)上和對(duì)治療的反應(yīng)上都具有一定的異質(zhì)性，故人們一直致力于探討哮喘的分型，目的在于更好地治療和管理哮喘。gina2012版根據(jù)氣道炎癥，將哮喘分為嗜酸性和非嗜酸性兩種表型，但這兩種表型在臨床實(shí)際中難以確定，從而難以起到指導(dǎo)治療作用。而新版指南則提出，在一些重癥哮喘中，表型也許可以指導(dǎo)治療。推薦了以下幾個(gè)常用的表型：（1）過(guò)敏性哮喘：是最容易識(shí)別的哮喘表型，通常開始于兒童期，有個(gè)人或家族過(guò)敏疾病史，如濕疹、過(guò)敏性鼻炎、食物或藥物過(guò)敏。這部分患者在治療前做誘導(dǎo)痰液檢查，往往提示嗜酸性氣道炎癥。這部分患者對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素（ics）治療反應(yīng)較好。（2）非過(guò)敏性哮喘：是指一

37、些發(fā)生在成年人、與過(guò)敏無(wú)關(guān)的哮喘。誘導(dǎo)痰液檢查可能有中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或只有一些炎癥細(xì)胞，對(duì)ics治療反應(yīng)差。（3）遲發(fā)型哮喘：一些成年人，尤其是成年女性，在成年期首次哮喘發(fā)作。這部分患者無(wú)過(guò)敏表現(xiàn)，并且需要高劑量ics治療或ics相對(duì)難治。（4）伴有固定氣流受限的哮喘：一些長(zhǎng)期哮喘患者，發(fā)展為固定氣流受限，可能與氣道重塑有關(guān)。（5）伴有肥胖的哮喘：一些肥胖的哮喘患者，有明顯呼吸道癥狀，但幾乎沒(méi)有嗜酸性氣道炎癥。3 哮喘的診斷哮喘的診斷仍是一個(gè)難點(diǎn)，gina2014版將哮喘的診斷根據(jù)年齡，分為5歲及以下和6歲及以上兩個(gè)部分。3.1 關(guān)于6歲及以上兒童哮喘的診斷對(duì)于6歲及以上兒童哮喘的診斷

38、，給出了哮喘初始診斷流程圖，筆者認(rèn)為，該流程圖對(duì)兒童哮喘的診斷很有幫助。在診斷方面強(qiáng)調(diào)了兩點(diǎn)，即“可變的呼吸道癥狀”和“可變的呼氣氣流受限”，與哮喘定義緊密結(jié)合。第一，癥狀要符合哮喘的癥狀模式，即可變的呼吸道癥狀病史，包括隨著時(shí)間的變化和在強(qiáng)度上的變化。第二，可變的呼氣氣流受限的確定，主要體現(xiàn)在肺功能指標(biāo)（fev1、pef等）對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)上。同時(shí)提出了兒童日間pef變異率13%,可作為診斷可變的氣流受限的指標(biāo)之一。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性不能確診哮喘，因其亦可見于過(guò)敏性鼻炎、囊性纖維化、bpd等疾病。3.2 關(guān)于5歲及以下兒童哮喘的診斷5歲以下兒童哮喘的診斷仍然很困難，是兒童

39、哮喘診斷中的難點(diǎn)。新版指南將5歲以下兒童哮喘的診斷與管理單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)闡述，是對(duì)2009年版2首次提出的“5歲及5歲以下兒童哮喘的診斷與管理”的首次更新，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了兒童哮喘與病毒誘發(fā)性喘息的鑒別和診斷，從而制定長(zhǎng)期管理方案。喘息是5歲以下兒童最常見的一個(gè)呼吸道癥狀，而且具有一定異質(zhì)性，且多數(shù)與病毒感染有關(guān)，所以鑒別病毒感染后喘息與哮喘首次或反復(fù)發(fā)作仍然很困難。在2009版的基礎(chǔ)上，新版指南提出了支持哮喘診斷的癥狀模式，該癥狀模式并非同時(shí)出現(xiàn)，而是隨時(shí)間變化，尚需動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)于病毒感染后癥狀（咳嗽、喘息、沉重的呼吸聲）小于10d,1年發(fā)作23次，發(fā)作間期無(wú)癥狀者，更傾向于病毒誘發(fā)性喘息的診斷。

40、而癥狀大于10 d，1年發(fā)作大于3次和（或）夜間加重，發(fā)作間期運(yùn)動(dòng)或大笑后出現(xiàn)癥狀，且具有特應(yīng)性體質(zhì)或家族哮喘史者，更傾向于哮喘的診斷。在此癥狀模式的基礎(chǔ)上，根據(jù)對(duì)抗哮喘治療的反應(yīng)，可進(jìn)一步明確診斷。以往的指南中對(duì)5歲以下兒童肺功能檢查描述較少，新版指南特別說(shuō)明了對(duì)于45歲兒童，在有經(jīng)驗(yàn)技師的指導(dǎo)下可以完成肺功能檢測(cè)，從而判斷氣流受限的情況，強(qiáng)調(diào)了肺功能檢測(cè)在兒童哮喘診斷中的重要性。另外對(duì)于15歲兒童在可行潮氣呼吸下的呼出氣一氧化氮（feno）檢測(cè)，并有研究表明有反復(fù)喘息和咳嗽癥狀的學(xué)齡前兒童，若上呼吸道感染后feno增高持續(xù)超過(guò)4周，可預(yù)測(cè)學(xué)齡期哮喘。11 3關(guān)于鑒別診斷鑒別診斷上將年齡段再

41、次細(xì)化，分為05歲、611歲、12歲及以上。對(duì)于05歲兒童哮喘的鑒別診斷，未再提及慢性鼻竇炎（將其歸因于并存疾病中），而明確提出氣管軟化和血管環(huán)，主要因其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，故臨床中需要特殊注意，必要時(shí)可完善相關(guān)檢查，加以鑒別。611歲兒童哮喘的鑒別診斷首次單獨(dú)提出，包括慢性上氣道咳嗽綜合征、異物吸入、支氣管擴(kuò)張、原發(fā)性纖毛不動(dòng)障礙、先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良和囊性纖維化。4哮喘評(píng)估4.1 關(guān)于哮喘控制評(píng)估與以往不同的是，gina2014版將哮喘評(píng)估單獨(dú)作為一章進(jìn)行詳細(xì)描述，認(rèn)為哮喘評(píng)估應(yīng)包括哮喘控制、治療問(wèn)題和并存疾病三個(gè)方面，重點(diǎn)闡釋了哮喘控制的評(píng)估。首先對(duì)哮喘控制進(jìn)行了重新定義，認(rèn)為哮

42、喘控制應(yīng)包括癥狀控制和不良預(yù)后的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)主要方面（以前只強(qiáng)調(diào)前者）。新版指南強(qiáng)調(diào)全面評(píng)估哮喘，而不僅僅是關(guān)注癥狀控制，更加重視未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，充分體現(xiàn)了不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在哮喘治療中的重要性。gina2014版仍從日間癥狀、夜間憋醒、緩解藥物使用及活動(dòng)受限四個(gè)方面評(píng)估哮喘癥狀控制。不同的是，以往肺功能（fev1、pef）是評(píng)估6歲及以上兒童哮喘控制水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)，而新版gina指南不再以肺功能參數(shù)來(lái)評(píng)估哮喘癥狀控制水平，而是將其納入到未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，認(rèn)為肺功能（fev1）是評(píng)估未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)良好指標(biāo)。筆者認(rèn)為主要原因在于肺功能與哮喘的癥狀不完全相符，尤其是兒童，在兩次急性發(fā)作期間，肺功能

43、可能表現(xiàn)為正常。另外雖然部分患者肺功能下降，但是如果在日常生活中不運(yùn)動(dòng)，癥狀也可以得到良好控制。在未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，分別就急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展為固定氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)和藥物副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)方面進(jìn)行了詳細(xì)列表，以此有助于臨床醫(yī)生判讀。對(duì)于5歲以下兒童哮喘評(píng)估，也分為癥狀控制評(píng)估和不良預(yù)后的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兩個(gè)方面。在癥狀控制評(píng)估方面，將日間哮喘癥狀和緩解藥物使用兩點(diǎn)由原來(lái)的2次/周，均調(diào)整為1次/周，更為嚴(yán)格地界定了癥狀控制。在未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，與6歲及以上兒童不同的是，強(qiáng)調(diào)了“惡化”季節(jié)來(lái)臨的風(fēng)險(xiǎn)，主要原因是5歲以下兒童哮喘發(fā)作多與病毒感染有關(guān)。4.2 關(guān)于哮喘嚴(yán)重程度評(píng)估新版指南明確指出，哮喘嚴(yán)重程度評(píng)估是對(duì)已經(jīng)規(guī)律控制治療數(shù)月后的哮喘患者，根據(jù)能夠有效控制哮喘癥狀和急性發(fā)作的控制治療水平，進(jìn)行評(píng)估。以往gina指南提出的“間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度