創(chuàng)傷的分類課件

創(chuàng)傷吳浩2012-05-14廣州市第十二人民醫(yī)院外科教研室創(chuàng)傷的分類教學大綱【掌握】創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥、診斷、急救和處理原則。各種軟組織損傷的臨床特點和處理方法。開放性創(chuàng)傷的傷口處理原則和清創(chuàng)方法?！臼煜ぁ縿?chuàng)傷的分類和創(chuàng)傷后人體的病理生理變化及修復過程?！玖私狻?.戰(zhàn)傷的種類、特點和處理原則。教學大綱創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷一、概論二、類型三、病理生理四、并發(fā)癥五、創(chuàng)傷救治創(chuàng)傷的分類

創(chuàng)傷：是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙戰(zhàn)傷：在戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的損傷及因戰(zhàn)斗或戰(zhàn)爭環(huán)境造成的機體損傷一、概念創(chuàng)傷的分類1966越戰(zhàn)“嗨，愛人”獲獎新聞作品創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類Naturaldisaster(tsunami)創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類概況目前全球死亡和殘疾的首要原因（1-35歲USA死亡）我國繼腫瘤、心、腦血管病之后第四位重要死因死亡及傷殘人群75%是青壯年最主要的原因－－交通傷全球每年因交通事故致傷約1500萬，致死約70萬，1990’年美國平均每天有115人死于交通事故我國1960年的致傷18637人，致死5762人2002年致傷56萬，致死11萬，相當于每天因交通事故致傷1534人，致死301人！社會發(fā)展把創(chuàng)傷的救治提到了前所未有的重要位置創(chuàng)傷的分類特點突發(fā)、急驟、無法預測多發(fā)創(chuàng)傷、復合傷的發(fā)生率高病情復雜嚴重，治療上涉及到多個科室嚴重創(chuàng)傷的死亡率和致殘率很高創(chuàng)傷的分類原因交通工具：汽車、火車、飛機、等墜落機器傷：切割、擠壓、碾挫運動傷、生活傷燒傷、凍傷、電擊傷環(huán)境因素：接觸化學制劑、有毒物質(zhì)、射線等火器傷、刀傷戰(zhàn)爭創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷—發(fā)生過程

致傷因子：機械性外力機理：動力性作用結(jié)果：組織連續(xù)性破壞和功能障礙↓創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷機制–

依據(jù)致傷原因銳器傷：刺傷、切割傷鈍器傷：挫傷、擠壓傷（Crushinjury)切線動力：擦傷（rubbing)

切割傷(laceration)火器傷：子彈、彈片沖擊傷：高壓、高速氣浪創(chuàng)傷的分類刺傷（Stabinjuries）創(chuàng)傷的分類切割傷（Cutinjury）創(chuàng)傷的分類擠壓傷（Crushinjury）創(chuàng)傷的分類挫傷（Contusion）

創(chuàng)傷的分類撕裂傷（laceration）創(chuàng)傷的分類火器傷（Firearminjury&blastinjury）

(Landmineinjury)

創(chuàng)傷的分類1．按流行病學分類2．按傷后皮膚和體表粘膜完整性分類3.多發(fā)性創(chuàng)傷和復合傷4.擠壓傷和擠壓綜合征5.原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷6.按損傷部位分類7.按損傷程度分類二、創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷的分類1．按流行病學分類①戰(zhàn)爭創(chuàng)傷②交通創(chuàng)傷③工業(yè)創(chuàng)傷④其它創(chuàng)傷（天災人禍、運動）創(chuàng)傷的分類2．按傷后皮膚和體表粘膜完整性分類①閉合性創(chuàng)傷(closedtrauma)是指皮膚和體表粘膜在傷后尚完好無缺的一類創(chuàng)傷。包括：挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位與半脫位、閉合性骨傷、閉合性內(nèi)臟傷。創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類②開放性創(chuàng)傷(opentrauma)是指皮膚和體表粘膜在傷后完整性破壞的一類創(chuàng)傷。由于有傷口和創(chuàng)面，故有不同程度的沾染。包括：摖傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷、槍彈傷。創(chuàng)傷的分類開放性損傷貫通傷（速度和能量極高的投射物、人體傷道、有入口和出口）盲管傷（速度和能量不太高的投射物、人體傷道、只有入口）切線傷（與人體表面形成切線、出入口連在一起、淺槽性傷道）反跳傷（速度和能量已耗盡、無傷道、表淺傷，入口和出口在同一點上）創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷的區(qū)分并不是一種嚴重程度的區(qū)分，不能說開放性創(chuàng)傷比閉合性創(chuàng)傷嚴重。例如：

手指切割傷-開放性VS閉合性肝破裂-閉合性區(qū)分閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷在外科學上的意義何在？①開放性創(chuàng)傷有皮膚和體表粘膜完整性的破壞，易沾染細菌。②開放性創(chuàng)傷有異物進入和存留的可能。創(chuàng)傷的分類開放損傷vs閉合損傷擦傷撕裂傷切割傷刺傷開放骨折挫傷擠壓傷扭傷振蕩傷閉合傷關(guān)節(jié)脫位/半脫位閉合骨折閉合性內(nèi)臟損傷創(chuàng)傷的分類3.多發(fā)傷和復合傷多發(fā)傷

multipleinjuries同一致傷因素使人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位的嚴重創(chuàng)傷復合傷complexinjury兩種以上致傷因素造成同一解剖部位的創(chuàng)傷創(chuàng)傷的分類擠壓傷crushtrauma是指肌肉豐富的部位較長時間壓迫或擠壓后所造成的嚴重而復雜的創(chuàng)傷。擠壓綜合征crushingsyndrome指在擠壓傷基礎(chǔ)上發(fā)生休克，受壓組織變性壞死，并出現(xiàn)以肌紅蛋白尿、高血鉀等特點的急性腎功能衰竭。它是一種很兇險的疾病，多發(fā)生于工程塌方、交通事故、強烈地震等意外傷害中。發(fā)生部位多在四肢。4.擠壓傷和擠壓綜合征創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類5.原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷原發(fā)性損傷（primaryinjury):

外力作用當時的瞬間或短暫時間內(nèi)所發(fā)生的組織或器官損害。繼發(fā)性損傷（subsquentinjury):

在原發(fā)性損傷基礎(chǔ)上，由于一系列創(chuàng)傷后反應所導致的組織或器官損害。

創(chuàng)傷的分類6.按損傷部位分類顱腦-神外胸部-胸外腹部-普外盆腔-泌外體表-燒傷四肢-骨科骨盆-骨科脊柱-骨科創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類7.按損傷程度分類輕傷：組織受損輕，局部影響為主中等度：廣泛軟組織損傷，上下肢開放骨折等重傷：胸、腹部損傷或顱內(nèi)損傷；大面積皮膚剝脫傷；脊柱骨折合并脊髓及神經(jīng)損傷；多發(fā)骨折；骨筋膜室綜合征等重度損傷除對局部組織及器官造成嚴重損毀外，?？砂殡S呼吸、循環(huán)及意識方面的障礙創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷嚴重程度的判斷及評價方法判斷依據(jù)：創(chuàng)傷對組織、器官的損毀程度及對全身影響的大小評價方法：各種具針對性的分級及評分系統(tǒng)

GCS(Glasgowcomascale)AIS-ISS(abbreviatedinjuryscale-injuryseverityscore)

ASIA(Americanspinalcordinjuryassociation)

……分級及評分意義：a.判斷預后b.評估治療方法創(chuàng)傷的分類二、創(chuàng)傷病理生理變化創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷后機體的防御反應，其本質(zhì)上是機體對致傷因子作用所產(chǎn)生的應激反應。反應的強度取決于創(chuàng)傷的強度。其目的在于：

1.修復受創(chuàng)傷的組織。

2.維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。創(chuàng)傷的分類致傷因素防御局部全身反應創(chuàng)傷的分類1.創(chuàng)傷病理變化有局部和全身兩個方面:1．局部的病理過程，主要是創(chuàng)傷性炎癥(inflammation)、細胞增生(proliferation)和組織修復(repair)過程。2．全身反應則是機體對各種刺激因素的防御、代償或應激反應。是機體為維護自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定所作出的一系列反應。創(chuàng)傷的分類炎癥反應簡要模式圖血管反應血管通透性改變滲出增加炎性細胞浸潤白細胞、吞噬細胞活躍產(chǎn)生抗體不斷清除有害物質(zhì)細胞變性壞死、局部微循環(huán)障礙、缺血缺氧、病原微生物侵入局部反應全身反應非特異性應激反應神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸腎素-血管緊張素-醛固酮激活糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝反應創(chuàng)傷的分類全身反應所以創(chuàng)傷后全身反應的意義有：①維持生命必須的有效循環(huán)血量。②提供能量。③提供修復必須的材料。創(chuàng)傷的分類體溫反應①發(fā)熱常見②低溫少見，主要在并發(fā)休克時出現(xiàn)。創(chuàng)傷的分類神經(jīng)內(nèi)分泌變化①交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸創(chuàng)傷后腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類物質(zhì)在血中增多。②垂體-腎上腺皮質(zhì)軸糖皮質(zhì)激素分泌增多，它是創(chuàng)傷應激最重要的一個反應。③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌增加。④胰高糖素和胰島素創(chuàng)傷后胰高糖素/胰島素增加，胰島素出現(xiàn)絕對或相對不足。⑤生長激素分泌增加。⑥甲狀腺激素分泌增加。⑦抗利尿激素分泌增加。創(chuàng)傷的分類神經(jīng)---內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下丘腦垂體ACTH、ADH、GH交感N腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺血管收縮心排量醛固酮增加水鈉排出減少回吸收Na+、水血容量增加維持重要器官灌注ABC腎素血管緊張素醛固酮創(chuàng)傷的分類上述一系列神經(jīng)內(nèi)分泌變化對較重的傷員來說有重要的意義。因為就維持生命的首要條件而言，機體必須有足夠的有效循環(huán)血量對生命器官進行灌注。兒茶酚胺增多可使心率加快、心肌收縮力加強、外周和多數(shù)內(nèi)臟器官血管收縮，但心、腦、肺等重要器官仍保持血液灌流。創(chuàng)傷的分類由于腎血管的收縮，使腎血流量減少，尿量減少，另外抗利尿激素、醛固酮的作用亦減少尿量，這些對維持血容量起重要作用。糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高糖素、甲狀腺激素等分泌增加，促進機體的分解代謝而供能和提供修復創(chuàng)傷所須的物質(zhì)。創(chuàng)傷的分類代謝變化特點：高代謝、高消耗、高需要靜息能量消耗（REE）正常時：104.6KJ(25Kal)/d.Kg創(chuàng)傷時：增加20-40%大面積燒傷時：增加50-100%創(chuàng)傷的分類①糖代謝變化糖原儲備：900kal,約為300-500g，僅供正常人一天需要量的一半。創(chuàng)傷應激時體內(nèi)糖代謝變化的總結(jié)果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此時輸注過多葡萄糖作為能源不僅不能起到節(jié)氮效應，反而會加重糖代謝紊亂及肝功能和肺功能負擔。創(chuàng)傷的分類②脂肪代謝使體內(nèi)脂肪動員與分解加速而成為主要的供能物質(zhì)，血漿游離脂肪酸（FAA）和甘油三脂(TG)迅速升高，更新率加快，血酮體升高。此時外源性脂肪的補充可提供機體所需的能量，同時提供需要的必需脂肪酸，具有“節(jié)氮效應”。創(chuàng)傷的分類③蛋白質(zhì)代謝創(chuàng)傷應激時的蛋白質(zhì)的主要變化是分解代謝加速，尿氮排出增加。出現(xiàn)負氮平衡。創(chuàng)傷的分類例：嚴重燒傷病人每天的能量消耗在2500-5000Cal，折算成大米需712-1424g，才能滿足其能量消耗。而每日從尿中排出的氮約蛋白質(zhì)廋肉。30g188g1Kg創(chuàng)傷的分類局部反應創(chuàng)傷性炎癥組織受傷后，創(chuàng)口及其周圍可發(fā)生炎癥。炎癥起始于微血管的反應，先時短暫的收縮，繼而發(fā)生擴張、充血；同時血管通透性增加，水、電解質(zhì)、血漿蛋白滲出到組織間或體表；繼而細胞成分滲出。如果繼發(fā)感染或有異物進入，炎癥反應會迅速而劇烈。目的：有利于創(chuàng)傷組織的修復。創(chuàng)傷的分類受傷→細胞失活，出血、凝血→激肽、補體、凝血、纖溶系統(tǒng)激活→炎癥介質(zhì)、細胞因子→炎癥反應（包括微循環(huán)改變、毛細血管通透性增加、血漿成分的滲出，白細胞游走、趨化，細胞受損變質(zhì)。臨床表現(xiàn)：紅腫熱痛。創(chuàng)傷的分類2.創(chuàng)傷修復(repair)創(chuàng)傷修復的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)充填、連接或替代缺損組織。理想的創(chuàng)傷修復是組織缺損由原來性質(zhì)的細胞來修復，恢復原有的結(jié)構(gòu)和功能。然而，人體各組織細胞固有的增生能力不同。創(chuàng)傷的分類因此，各種組織器官創(chuàng)傷后修復情況不一。若某些組織創(chuàng)傷后不能靠原來的細胞修復，則由其它性質(zhì)的細胞來代替，常是成纖維細胞所排泌的細胞外基質(zhì)代替。創(chuàng)傷的分類人體組織細胞按增生能力可分為幾類：①不穩(wěn)定細胞正常時隨時繁殖更新的細胞，再生能力強。如；粘膜和皮膚的上皮細胞、淋巴造血組織細胞。②穩(wěn)定細胞正常情況下處于靜息（G0期）狀態(tài)，但損傷后有再生能力的細胞。如：各種腺體的主質(zhì)細胞、肝細胞、間質(zhì)細胞（纖維結(jié)締組織細胞、內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞）。③永恒細胞再生能力缺乏或極微弱。如：神經(jīng)細胞、骨骼肌細胞、心肌細胞。創(chuàng)傷的分類組織修復過程：⑴炎癥反應期inflammationphase炎性介質(zhì)和炎性細胞引起的炎癥不僅為清除壞死組織和異物所必需，而且同時啟動和調(diào)控創(chuàng)面修復。創(chuàng)傷的分類常見的炎癥介質(zhì)和細胞因子炎癥組織改變血漿源和細胞源的介質(zhì)微循環(huán)改變PGE、PGI2PGA（血管擴張）、

PGF2、TXT2（血管收縮，血小板聚集）、LT（血管擴張）、組氨（血管擴張或收縮）血管通透性增高緩激肽、C5a\3a、組氨、5-羥色氨、血漿成分滲出FDP、PAF、LT、TNF白細胞粘附、趨C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、化（浸潤）、細淋巴趨化因子、FDP、氧自由基、胞受損變質(zhì)蛋白酶、磷脂酶等創(chuàng)傷的分類炎癥反應表現(xiàn)為血管通透性增加，血液中中性粒細胞、單核／巨噬細胞和淋巴細胞等炎性細胞在趨化因子作用下游走至創(chuàng)面。創(chuàng)傷的分類炎癥反應過程中炎性細胞產(chǎn)生的各種因子，進一步啟動和調(diào)控表皮細胞、成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的活動。創(chuàng)傷的分類纖維蛋白充填期創(chuàng)傷的分類⑵細胞增生期proliferationphase創(chuàng)傷性炎癥不久，即有新生的細胞在局部出現(xiàn)。組織受傷后，出血和凝血過程可釋放血小板衍化生長因子（PDGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）等在內(nèi)的多種生長因子（GF）。它們趨化和刺激成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞分裂、增殖。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，傷后6小時有成纖維細胞增生。傷后24-48小時有血管內(nèi)皮細胞的增生。創(chuàng)傷的分類增生的成纖維細胞來自受傷部位，即“就地”增生，也可通過炎癥反應的趨化，來自創(chuàng)面臨近組織。而新生的毛細血管則主要是以“發(fā)芽”方式形成。多種生長因子作用于創(chuàng)面底部或臨近組織中處于“修眠”狀態(tài)的血管內(nèi)皮細胞，使其活化形成毛細血管胚芽，成袢狀長入創(chuàng)區(qū)，最后相互連接形成毛細血管。創(chuàng)傷的分類細胞增生期創(chuàng)傷的分類細胞增生期創(chuàng)傷的分類細胞增生期創(chuàng)傷的分類細胞增生期創(chuàng)傷的分類肉芽組織(granulationtissue)成纖維細胞及其排泌的細胞外基質(zhì)和膠原、血管內(nèi)皮細胞、新生毛細血管等構(gòu)成肉芽組織。其外觀新鮮、成顆粒狀、有光澤、觸之易出血，故得名。創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類肉芽組織形成的意義：①充填創(chuàng)口缺損。②保護創(chuàng)口/面，防止細菌感染。③減少出血。④機化血塊、壞死組織和其它異物。⑤為新生上皮提供養(yǎng)料。⑥為再上皮化創(chuàng)造進一步的條件。創(chuàng)傷的分類⑶組織塑形期remodelingphase新生組織并不一定都能適合于機體生理功能的需要，故自身要對其進行塑形，以適應其功能的需求。創(chuàng)傷的分類組織塑形期創(chuàng)傷的分類3.影響傷口愈合的因素全身因素①年齡因素衰老是影響創(chuàng)傷愈合的主要全身因素。老年人各種組織細胞本身的再生能力減弱，加之血管老化導致血供減少，因而創(chuàng)傷或修復顯著延遲。創(chuàng)傷的分類②低血容量性休克和嚴重貧血。③全身疾患a.糖尿病b.動脈粥樣硬化。④細胞毒性藥物和放射治療。創(chuàng)傷的分類⑤類固醇抗炎藥物。炎癥是創(chuàng)傷愈合的先導，沒有炎癥就不會有纖維組織增生和血管形成。類固醇抗炎藥物是臨床應用最廣泛的一種抗炎藥物，有明顯的抑制創(chuàng)傷愈合的作用。其主要機理是抑制炎癥過程和促進蛋白質(zhì)分解。創(chuàng)傷的分類局部因素①異物存留首要因素。②傷口內(nèi)壞死、失活組織和血凝塊。③局部感染。④血腫或死腔。⑤局部血液供應障礙。⑥局部固定不良。創(chuàng)傷的分類⑦局部用藥如使用腎上腺素，加重了局部缺血和繼發(fā)出血。⑧創(chuàng)面局部外環(huán)境。有研究表明，相對于較干燥而言，采用保濕敷料使局部創(chuàng)面保持潮濕將有利于形成一個局部低氧和微酸環(huán)境，在此環(huán)境中，更有利于刺激成纖維細胞生長和毛細血管胚芽的形成。創(chuàng)傷的分類加速創(chuàng)傷愈合的措施

創(chuàng)傷修復本身是一個復雜的動力學過程，有其自身的規(guī)律與特性但在某些條件下這一動力學過程將受到各種因素的影響，使愈合過程發(fā)生困難，從而形成難愈合創(chuàng)面，如糖尿病潰瘍、放射后潰瘍及褥瘡等，使修復過程延長。創(chuàng)傷的分類長久以來，人們一直希望能找到某種方法或藥物來“促進”或“加速”這些慢性難愈合創(chuàng)面的修復。近幾年許多研究表明，除了傳統(tǒng)的手術(shù)處理外，通過采用新型敷料或外用生長因子類制劑，可以對那些“難愈”創(chuàng)面的修復起“推動”作用。