臨床療效的評(píng)價(jià)專(zhuān)家講座

臨床療效評(píng)價(jià)張博恒復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心中山醫(yī)院肝癌研究所臨床療效的評(píng)價(jià)第1頁(yè)臨床治療研究發(fā)展正反兩方面經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)發(fā)展了科學(xué)性臨床療效考評(píng)方法大量臨床試驗(yàn)結(jié)果開(kāi)始用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師醫(yī)療實(shí)踐,循證醫(yī)學(xué)發(fā)展伴隨大量新防治伎倆出現(xiàn)，對(duì)治療安全性應(yīng)有足夠認(rèn)識(shí)臨床療效的評(píng)價(jià)第2頁(yè)評(píng)價(jià)內(nèi)容：藥品手術(shù)預(yù)防辦法治療方案（如腫瘤化療)特定形式治療單元評(píng)價(jià)（如冠心病監(jiān)護(hù)病房作用)臨床療效的評(píng)價(jià)第3頁(yè)臨床療效評(píng)價(jià)主要性循證醫(yī)學(xué)臨床療效的評(píng)價(jià)第4頁(yè)對(duì)臨床治療構(gòu)想進(jìn)行檢驗(yàn)主要性臨床治療本身復(fù)雜性許多疾病產(chǎn)生機(jī)理并未完全了解，多病因共同作用治療辦法本身能夠?qū)θ梭w產(chǎn)生多方面作用人體疾病復(fù)雜性：輕重、病程、并發(fā)癥、藥品間作用防止下結(jié)論時(shí)主觀性臨床療效的評(píng)價(jià)第5頁(yè)臨床療效評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)(1)①明確研究目標(biāo)和檢驗(yàn)假設(shè)（null）②確定療效考評(píng)指標(biāo)及含有臨床意義最小療效③明確入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)④正確設(shè)置對(duì)照組和進(jìn)行隨機(jī)化分組⑤由②計(jì)算出需要研究病例數(shù)臨床療效的評(píng)價(jià)第6頁(yè)臨床療效評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)(2)⑥制訂干預(yù)辦法、步驟、時(shí)間、中止治療標(biāo)準(zhǔn)⑦采取盲法標(biāo)準(zhǔn)⑧選取正確統(tǒng)計(jì)分析方法⑨對(duì)結(jié)果作出正確解釋最主要是對(duì)照組設(shè)置和采取隨機(jī)化分組標(biāo)準(zhǔn)臨床療效的評(píng)價(jià)第7頁(yè)臨床療效評(píng)價(jià)基本設(shè)計(jì)方案：臨床試驗(yàn):隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)非隨機(jī)同期對(duì)照研究歷史對(duì)照研究本身前后對(duì)照研究交叉對(duì)照研究序貫試驗(yàn)臨床療效的評(píng)價(jià)第8頁(yè)臨床療效評(píng)價(jià)三大要素

設(shè)置對(duì)照隨機(jī)分組盲法評(píng)定臨床療效的評(píng)價(jià)第9頁(yè)設(shè)置對(duì)照組主要性治療后所產(chǎn)生病情改變，不但僅是所給治療特異性作用結(jié)果，還可能包含：疾病自行緩解霍桑效應(yīng)：撫慰劑效應(yīng):臨床療效的評(píng)價(jià)第10頁(yè)臨床療效評(píng)價(jià)目標(biāo)識(shí)別所考評(píng)治療辦法本身特異性治療作用最好方法就是在治療組以外，另行設(shè)置一個(gè)一樣受到關(guān)注對(duì)照組，并給予撫慰劑，最終將二者結(jié)果進(jìn)行比較，得出結(jié)論。確定新治療方法不良反應(yīng)或安全性

臨床療效的評(píng)價(jià)第11頁(yè)理想對(duì)照組除了未接收所考評(píng)治療辦法外，其病情特點(diǎn)和預(yù)后原因，以及同時(shí)接收其它治療辦法均應(yīng)與治療組病例相同，即治療組和對(duì)照組應(yīng)均衡可比

臨床療效的評(píng)價(jià)第12頁(yè)對(duì)照組設(shè)置方法(1)依據(jù)對(duì)照組患者所接收治療內(nèi)容依據(jù)對(duì)照組和治療組時(shí)間關(guān)系依據(jù)對(duì)照組起源不一樣臨床療效的評(píng)價(jià)第13頁(yè)對(duì)照組所接收治療空白對(duì)照：對(duì)照組不給任何處理?yè)嵛縿?duì)照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照（“陽(yáng)性對(duì)照”）臨床療效的評(píng)價(jià)第14頁(yè)撫慰劑對(duì)照撫慰劑：不含活性成份制劑確定受試藥品“真實(shí)”或”絕對(duì)”療效與不良反應(yīng)適合用于病情較輕對(duì)是否采取藥品治療還有爭(zhēng)議研究周期較短、在要求觀察期內(nèi)病情不致惡化采取撫慰劑不會(huì)帶來(lái)不良后果病人。病情較重可采?。ㄔ囼?yàn)藥＋常規(guī)治療）與（撫慰劑＋常規(guī)治療）臨床療效的評(píng)價(jià)第15頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照“陽(yáng)性對(duì)照”與當(dāng)前臨床上公認(rèn)、效果必定標(biāo)準(zhǔn)療法作比較意在考評(píng)新藥在療效或安全性方面是否等同或優(yōu)于已經(jīng)為臨床所采取有效藥品

臨床療效的評(píng)價(jià)第16頁(yè)研究對(duì)象療效評(píng)定無(wú)效隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)（RCT)有效對(duì)照組試驗(yàn)組無(wú)效有效隨機(jī)分組試驗(yàn)組治療方案對(duì)照組治療方案治療結(jié)果治療結(jié)果結(jié)果變量測(cè)定臨床療效的評(píng)價(jià)第17頁(yè)非隨機(jī)分組平行對(duì)照試驗(yàn)分組由主管研究醫(yī)師決定，或依據(jù)病人或病人家眷是否愿意接收某種治療優(yōu)點(diǎn)：輕易被醫(yī)師和病人所接收，依從性較高缺點(diǎn)：難以確保各組間結(jié)果比較合理性臨床療效的評(píng)價(jià)第18頁(yè)隨機(jī)分組平行對(duì)照試驗(yàn)RCT(1)隨機(jī)化分組：使治療組和對(duì)照組均衡可比全部研究對(duì)象有完全等同機(jī)會(huì)被分配到治療組或?qū)φ战M中去各種已知或未知可能影響所考評(píng)結(jié)果原因（如年紀(jì)、性別、病情程度和并發(fā)癥等）也被機(jī)會(huì)均等地分配到治療組和對(duì)照組中。臨床療效的評(píng)價(jià)第19頁(yè)隨機(jī)分組平行對(duì)照試驗(yàn)(2)最高論證強(qiáng)度，最真實(shí)地反應(yīng)所研究藥品臨床療效缺點(diǎn)：在詳細(xì)實(shí)施時(shí)有一定難度，對(duì)倫理學(xué)要求更高臨床療效的評(píng)價(jià)第20頁(yè)前后對(duì)照研究驗(yàn)和

交叉對(duì)照試驗(yàn)(Crossoverdesign)同一組病人先后接收兩種不一樣治療以其中一個(gè)治療為對(duì)照比較兩種治療結(jié)果差異臨床療效的評(píng)價(jià)第21頁(yè)洗脫期（Washoutperiod）在前后兩個(gè)治療階段之間，需要依據(jù)前一階段所用藥品半衰期5-7倍時(shí)間停頓給藥，然后開(kāi)始第二階段治療目標(biāo)：使第一階段作用不致于影響第二階段臨床療效的評(píng)價(jià)第22頁(yè)同組病人前后對(duì)照研究驗(yàn)6W2W6WA藥沖洗期B藥V0V6V8V14臨床療效的評(píng)價(jià)第23頁(yè)交叉對(duì)照試驗(yàn)(Crossoverdesign)A藥A藥B藥B藥6W2W6W沖洗期V0V6V8V14臨床療效的評(píng)價(jià)第24頁(yè)交叉對(duì)照試驗(yàn)兩組受試者使用兩種不一樣處理辦法，然后相互交換處理辦法。消除次序?qū)Ο熜Э赡墚a(chǎn)生影響隨機(jī)交叉對(duì)照試驗(yàn):隨機(jī)方法決定誰(shuí)先接收治療組或?qū)φ战M辦法兩階段之間應(yīng)有一個(gè)洗脫期臨床療效的評(píng)價(jià)第25頁(yè)優(yōu)點(diǎn)可比性很好每例研究對(duì)象先后接收治療組或?qū)φ战M治療，消除了不一樣個(gè)體間差異適合用于慢性穩(wěn)定或復(fù)發(fā)性疾病，如高血壓和高血脂等研究對(duì)象人數(shù)可降低二分之一臨床療效的評(píng)價(jià)第26頁(yè)缺點(diǎn)應(yīng)用病種范圍受限需要有一個(gè)洗脫期每一病例研究期延長(zhǎng)一倍不能防止病情和觀察指標(biāo)自然波動(dòng)病人依從性輕易受到影響每階段治療期長(zhǎng)度受到限制中途退出治療者結(jié)果不能分析臨床療效的評(píng)價(jià)第27頁(yè)本身前后對(duì)照研究：比較同一組病人用藥前后指標(biāo)改變，依據(jù)改變程度評(píng)價(jià)藥品療效和安全性。前提：假如不給這些病人以有效治療藥品，其病情(指標(biāo))將保持穩(wěn)定不變實(shí)際上缺乏真正對(duì)照，不能如實(shí)評(píng)價(jià)所研究藥品效果。臨床療效的評(píng)價(jià)第28頁(yè)隨機(jī)化分組

臨床療效的評(píng)價(jià)第29頁(yè)隨機(jī)化分組

使每一對(duì)象都有同等機(jī)會(huì)被分配到各組使各種預(yù)后原因（包含已知和未知）均勻地分布于各研究組，從而到達(dá)各組均衡可比目標(biāo)。臨床療效的評(píng)價(jià)第30頁(yè)隨機(jī)化應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)生和病人不能事先知道或決定病人將被分配到哪一組接收治療醫(yī)生和病人都不能從上一個(gè)病人已經(jīng)進(jìn)入組別推測(cè)出下一個(gè)病人將分配到哪一組

依據(jù)日期、病房等分組不是真正隨機(jī)化分組方法臨床療效的評(píng)價(jià)第31頁(yè)方法：簡(jiǎn)單隨機(jī)化區(qū)組隨機(jī)化分層隨機(jī)化臨床療效的評(píng)價(jià)第32頁(yè)簡(jiǎn)單隨機(jī)化研究對(duì)象直接進(jìn)行隨機(jī)化分組實(shí)施過(guò)程中不作任何限制或調(diào)整隨機(jī)數(shù)字表、擲硬幣等臨床療效的評(píng)價(jià)第33頁(yè)缺點(diǎn)：假如受試病例數(shù)較少,則各組病人數(shù)會(huì)出現(xiàn)不平衡現(xiàn)象，各組也可能不均衡臨床療效的評(píng)價(jià)第34頁(yè)區(qū)組隨機(jī)化優(yōu)點(diǎn)：各組研究對(duì)象數(shù)量相等事先要求一定大小區(qū)組，區(qū)組內(nèi)各組病例數(shù)相等在隨機(jī)分配過(guò)程中任一時(shí)刻治療組和對(duì)照組病人數(shù)保持相對(duì)平衡，兩組相差人數(shù)不會(huì)超出每一區(qū)組人數(shù)二分之一

方法：臨床療效的評(píng)價(jià)第35頁(yè)分層隨機(jī)化依據(jù)已知對(duì)研究結(jié)果有影響原因，事先設(shè)置若干個(gè)層次，然后在各層內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)化分組。目標(biāo)：降低這些原因在各研究組中分布不平衡,從而識(shí)別出治療真實(shí)作用。如：出血性和梗阻性腦卒中、按中心分層臨床療效的評(píng)價(jià)第36頁(yè)盲法標(biāo)準(zhǔn)臨床療效的評(píng)價(jià)第37頁(yè)臨床試驗(yàn)?zāi)軌蛟谒膫€(gè)水平上設(shè)盲研究者病人負(fù)責(zé)病人治療醫(yī)師負(fù)責(zé)結(jié)果評(píng)定研究人員臨床療效的評(píng)價(jià)第38頁(yè)非盲(開(kāi)放)臨床試驗(yàn)患者、臨床醫(yī)師和研究者都知道病人接收治療詳細(xì)內(nèi)容外科手術(shù)、評(píng)定一些生活方式改變?nèi)秉c(diǎn)輕易產(chǎn)生觀察性偏倚分配在對(duì)照組患者依從性不佳臨床療效的評(píng)價(jià)第39頁(yè)單盲臨床試驗(yàn)(1