創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血專家講座

屠偉峰

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院全軍臨床麻醉中心創(chuàng)傷病人失血量評定和成份輸血相關(guān)問題創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第1頁抗擊傷害呵護生命享受生活創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第2頁傷后死亡與時間普通戰(zhàn)傷：休克發(fā)生率10~15%未來信息化高科技戰(zhàn)爭：休克發(fā)生率25~30%戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡傷員中50%因大量失血致死陣亡傷員中40%：傷后馬上死亡25%：傷后5min內(nèi)死亡35%：有可能獲救，不然15%：傷后30min內(nèi)死亡20%：傷后30min后死亡創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第3頁傷后救治與時效[*止血、包扎、固定、搬運、抗休克]第一救治時間（FirstAids）標準與任務(wù)搶救白金10min廣義：受傷即時至10min，CPR-ABC(自救、互救為主)狹義：救護人員接觸頭10min，CPR-ABC(專業(yè)救護)黃金30min建立液體通路：及時、正確體液復(fù)蘇，維持基本灌注（其中應(yīng)自體回輸量，約250ml/30min）黃金60min搶救五大技術(shù)*、復(fù)蘇和確定性救命手術(shù)等，是提升成功率最正確時間窗救命黃金時間當個體傷員受到致命打擊后，能夠得到最恰當救治而挽救其生命時間段（只要結(jié)果、不看時間）創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第4頁創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇治療歷史回顧時期關(guān)重視點復(fù)蘇技術(shù)預(yù)后I戰(zhàn)時期創(chuàng)口毒素?zé)o早期死亡II戰(zhàn)時期血管內(nèi)再充盈膠體、血液早期存活、腎衰死亡朝鮮戰(zhàn)爭血管內(nèi)和間質(zhì)液體補充晶體、庫存血早期存活、腎衰、ARDS死亡越南戰(zhàn)爭70s~80s器官衰竭、代謝支持PA導(dǎo)管、復(fù)蘇終點腎衰、MOF死亡80s至今器官衰竭、代謝支持快速復(fù)蘇、損害控制ARDS/MOF、死亡創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第5頁美軍階梯救治法與任務(wù)階梯救治實施者任務(wù)能力0戰(zhàn)斗救生員自救、互救止血、靜脈輸液IA衛(wèi)生兵基本創(chuàng)傷生命支持通氣、封閉胸部傷口、包扎、骨折固定+0IB營救護所高級創(chuàng)傷生命支持首次軍醫(yī)或醫(yī)助救治、通氣、胸腔引流+IAⅡ衛(wèi)生連戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療支持首次留治傷員(72h)、藥房、化驗、X線+IBⅡ+前伸手術(shù)隊復(fù)蘇手術(shù)手術(shù)臺(2)、ICU(8)，傷員只留8h+ⅡⅢ戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院確定性外科治療ICU、臨床營養(yǎng)、洗消+Ⅱ+Ⅳ基地醫(yī)院確定性及恢復(fù)治療專科治療（神經(jīng)、眼科、泌尿等）+ⅢⅤ本土醫(yī)院全方面治療可依靠軍隊或地方醫(yī)院+Ⅳ創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第6頁戰(zhàn)創(chuàng)傷失血、低血容量原因炸傷，如炮彈、地雷引發(fā)多處傷、肢體殘缺、骨折、腹腔臟器傷、血氣胸等心臟、大血管傷以及內(nèi)臟出血未被及時診療或即使診療而被快速阻止遭受槍彈、彈片傷，或擠壓傷后軟組織血管內(nèi)血漿大量外滲到組織間隙心臟損傷（或受壓）

心臟血液回流及搏血障礙DIC或肺動脈栓塞回心血量和心排血量創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第7頁誰來評定?經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)搶救人員、麻醉科醫(yī)生：當之無愧失血評定：量、速度、質(zhì)量有效循環(huán)血容量評定：容量丟失情況、心功效情況、容量補充情況、外周灌注情況、晶膠百分比及血制品應(yīng)用情況等目標：經(jīng)過科學(xué)、合理、有效容量復(fù)蘇，到達患者生命體征平穩(wěn)和手術(shù)成功潛在危險輸血輸液過多或過少：都會給患者帶來危害，甚至可危及生命濫用血液制品：不論對國家、對社會，還是對家庭、對患者有害無益創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第8頁評定什么？傷后失血量：循環(huán)血容量丟失及氧供情況無形成份即血漿有形成份(主要是紅細胞)丟失結(jié)局——低容量性休克丟失過多(>30%)丟失過快機體不能及時、有效適應(yīng)體液得不到及時、有效補充創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第9頁評定什么？臨床表現(xiàn)意識清醒者：血壓下降、心率增加、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、躁動不安甚至昏睡無意識者：血壓下降、心率增加或減慢內(nèi)容血液無形成份：包含各種血清因子、凝血因子等血液有形成份：紅細胞、血小板等意義科學(xué)、合理、有效輸血輸液及時恢復(fù)有效循環(huán)血容量創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第10頁個體化標準評定對象復(fù)雜性受傷原因受傷時間受傷部位受傷環(huán)境受傷類型受傷后處理創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第11頁怎樣評定？觀察法經(jīng)過對患者皮膚、口唇、鞏膜、球結(jié)膜、眼結(jié)膜及粘膜色澤(相對于患者術(shù)前基礎(chǔ)Hct和Hb對應(yīng)表現(xiàn)和體征)進行評定，能夠有效地對體內(nèi)Hct和Hb動態(tài)改變作出最快初步判斷BP、HR——間接反應(yīng)循環(huán)血容量改變及失血量多少休克指數(shù)(SI=HR/BPs)——較單純BP或HR更能反應(yīng)患者失血情況創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第12頁怎樣評定？SI*與失血量關(guān)系SI預(yù)計失血量(ml)1.010001.52.0>3000*正常值：0.5~0.7創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第13頁判斷戰(zhàn)傷休克程度及預(yù)計失血量休克程度輕(代償期)中重神志清醒冷淡含糊膚色、溫度蒼白、劂冷灰白、濕冷淺靜脈收縮、變細萎陷如索狀脈搏(bpm)稍快100~120>120，細弱BPs正常70~90<70，脈壓更窄尿量正常尿少<25ml/h預(yù)計失血量(ml)600~800800~1600>1600失血量占總血容量(%)2035>40創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第14頁最簡單評定血壓方法能觸及頸A者能觸及股A者能觸及橈A者收縮壓為60mmHg收縮壓為70mmHg收縮壓為80mmHg創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第15頁怎樣評定？Hb或Hct測定法可及時了解患者現(xiàn)時血液稀釋或濃縮情況，為后續(xù)處理提供依據(jù)基礎(chǔ)值評定值：依據(jù)患者年紀、性別、體能、健康、傷情、病史、營養(yǎng)等作出評定實測值實時監(jiān)測創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第16頁怎樣評定？對于正常健康成人個體來說，公式1能夠估算出患者傷前、術(shù)后及術(shù)中、術(shù)后可能失血量，其準確性很大程度上取決于估算正常Hct準確性若能測得術(shù)前正常Hct值，不但能較正確地、動態(tài)性監(jiān)測失血量，而且對其在術(shù)中或術(shù)后失血量耐受性作出評定設(shè)定目標Hct即依據(jù)每一手術(shù)患者綜合體質(zhì)情況，先確定患者耐受最低安全Hct值(目標Hct)創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第17頁怎樣評定？實際失血量估算

確保目標Hct狀態(tài)下失血量預(yù)計創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第18頁怎樣評定？紗布失血量估算

吸引液中失血量估算容量測定法：Hb測定法創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第19頁怎樣評定？正常血管舒張血管收縮血管輸液輸血血液丟失第三間隙/體液貯備沖洗鹽水組織間液合理性?有效性?時間性?(丟失血質(zhì)和量不確定性)創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第20頁怎樣評定？+手工或自動回收血評定?創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第21頁非顯性失血評定

手術(shù)創(chuàng)面水份或血漿成份丟失手術(shù)部位創(chuàng)面大小手術(shù)時間長短醫(yī)術(shù)水平呼吸道皮膚創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第22頁輸血理念轉(zhuǎn)變伴隨對血液中有形、無形成份生理功效認知，對過去沿用幾十年輸血作用或輸血理念亦發(fā)生革命性轉(zhuǎn)變輸血能夠救人也可害人能不輸血就不輸血全血不“全”——“保留性損害”及活性成份和功效喪失新鮮血并不比保留血好急性出血并不需補全血成份輸血輸血標準：“出什么、補什么；出多少、補多少”

“缺什么，補什么”創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第23頁全血不全原因抗凝保留液都是針對紅細胞而設(shè)計只能有效保留紅細胞不能保留白細胞、血小板凝血因子V、VIII創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第24頁全血不全原因各種血液成份保留條件相差甚遠全血---4℃保留21~35d血小板---20~24℃,震蕩保留1~5d白細胞---室溫保留，不超出8h凝血因子V、VIII----18℃以下冰凍保留

同一條件下不可能有效保留全部成份創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第25頁全血不全原因全血中有“幾多”“幾少”“幾多”

引發(fā)不良反應(yīng)血漿多（引發(fā)循環(huán)超負荷）細胞碎片多乳酸、鉀、鈉、氨等代謝產(chǎn)物多枸櫞酸多（可致低鈣）“幾少”

達不到預(yù)期療效血小板白細胞凝血因子，尤其不穩(wěn)定凝血因子（V,VIII)創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第26頁全血不全原因全血不良反應(yīng)多，傳輸疾病多

不良反應(yīng)：

免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng)傳輸疾?。貉撼煞輸y帶病毒能力不一樣白細胞、血漿、紅細胞和血小板“全血”不全，輸全血并不能到達理想療效當代輸血已進入成份輸血新時代創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第27頁安全用血新戰(zhàn)略WHO：安全輸血新戰(zhàn)略嚴格掌握輸血適應(yīng)癥杜絕不合理用血提倡和推廣成份輸血及本身輸血使有限血源發(fā)揮最正確作用把輸血危害降至最低程度創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第28頁個體化輸血標準即結(jié)合患者原有Hct或Hb水平、體質(zhì)、年紀、營養(yǎng)、心肺功效等綜合情況而定對患者失血量和循環(huán)血容量情況作出科學(xué)、合理評定，這不但是科學(xué)、合理輸血前提和基本條件，更是維持患者主要臟器功效基本確保確需輸血時，應(yīng)該考慮給患者輸什么？何時輸？輸多少？輸多快？創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第29頁臨床用血現(xiàn)實狀況喜——“五”個不停輸血再認識、新理念轉(zhuǎn)變——不停增強，但任重道遠新血制品，甚至人造、重組血制品——不停問世血制品管理、服務(wù)質(zhì)量——不停提升全血使用量——不停降低成份用血、自體血回輸——不停增加創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第30頁臨床用血現(xiàn)實狀況憂臨床用血量繼續(xù)攀升

+血資源浪費與濫用——加劇“血憂、血荒”《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行不力、監(jiān)督更乏力個別醫(yī)院或醫(yī)生仍習(xí)慣用全血，尤其是新鮮全血血漿等血制品不合理使用普遍存在變相輸全血（紅細胞+血漿）和搭配性輸血對輸血不良反應(yīng)和傳輸疾病重視不夠輸血理念更新顯著遲后+使用方法和(或)保留方法不妥血源供給不足：無償獻血缺口達1/3劣質(zhì)血源仍不停流入創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第31頁臨床輸血進展方向輸全血

成份輸血替補性輸血

治療性輸血人源性血制品

生物技術(shù)制品異體輸血

自體輸血新成份品種、新制備方法涌現(xiàn)創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第32頁輸血指征？以往觀點：Hb≤100g/L、Hct≤30%(10/30規(guī)則)

不能接收手術(shù)嚴重貧血?嚴重脾功效亢進?終末期腎病?臨床觀察和研究證實：即使Hb<100g/L、攜氧能力降低，但只要維持足夠血容量，組織仍能保持正常氧合人攜氧能力是需要氧量4倍，是主要生理貯備硬性要求輸血指征為100g/L可能是不合理使許多危重病人所以失去救治機會創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第33頁輸血指征？美國國立衛(wèi)生研究所(NIH)和美國醫(yī)師學(xué)會輸血閾值定Hb為70g/L美國血庫協(xié)會輸血閾值定Hb為80g/LHebert等(ICU病人)低危病人Hb以70g/L~90g/L為宜高危病人Hb最好維持在100g/L~120g/LASA輸血規(guī)范Hb<60~100g/LHct<25~28%創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第34頁輸血指征？《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，重新制訂了新較為合理輸血指征：Hb>100g/L：普通無須輸血Hb<70g/L：才需輸血Hb在70~100g/L：結(jié)合病人心肺功效情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血可能而決定是否輸血”，從而使輸血指征個體化目標：在一定程度上控制臨床實踐過程中濫用輸血指征現(xiàn)象創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第35頁臨床輸血功與過成就——“功”輸血事業(yè)經(jīng)過160年風(fēng)風(fēng)雨雨，推進了全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，在搶救外科失血或其它危重病人中曾發(fā)揮過巨大作用至今仍是搶救這類病人主要伎倆成份輸血——走向新輝煌創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第36頁臨床輸血功與過血源性疾病傳輸——輸血感染與HIV1985年法國暴發(fā)了“輸血感染”案1981~1989年法國輸血感染疾?。?.21%）年發(fā)生在中國河南上蔡、山西運城“愛滋病村”河南文樓村非法獻血員HIV感染43%15~20%HIV經(jīng)輸血及血液產(chǎn)品傳輸我國已經(jīng)有80~100萬HIV感染者，并以30%/年遞增，將達1000萬創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第37頁臨床輸血功與過血源性疾病傳輸——我國是人口大國、肝炎大國乙肝表面抗原（HBsAg）陽性者：1.2億人一些特殊人群HCV攜帶者：≥70%慢性肝炎、肝硬化、肝癌：3000萬人1995年美國輸血感染HCV：17萬人阜外醫(yī)院手術(shù)輸血引發(fā)肝炎：20%~30%我國每年死于原發(fā)性肝癌：13萬人HCV：90%經(jīng)輸血及血液產(chǎn)品傳輸創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第38頁臨床輸血功與過輸血后免疫抑制、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高NK細胞活力下降T淋巴細胞杯樣轉(zhuǎn)變抑制T細胞抑制因子增加免疫功效在抗感染和惡性腫瘤細胞播散

十分主要輸血后免疫抑制與輸注全血時白細胞相關(guān)

成份輸血創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第39頁臨床輸血功與過輸血量越大，并發(fā)癥越多，MOF發(fā)生率和死亡率也越高大量輸血

創(chuàng)傷后二次打擊全血中含有大量細胞毒性因子和炎性介質(zhì)庫血凝血塊及碎屑微粒增大，不能被過濾

漸漸形成微血栓急性肺損傷出血傾向，乃至DIC創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第40頁血液不安全性：當前無法防止帶病毒血液獻血者已感染肝炎、愛滋病，血清學(xué)指標未出現(xiàn)改變“窗口期”獻血低水平肝炎、愛滋病病毒攜帶者或抗體效價低于可檢閾值獻血者獻血檢測技術(shù)和方法靈敏度、特異性不高技術(shù)人員責(zé)任心不強、操作不妥

血清學(xué)檢測結(jié)果“假陰性”創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第41頁輸血及血制品病毒感染幾率病毒窗口期（天）感染幾率HIV161/493000UCV821/103000UBV591/63000HTLV511/641000合計1/34000創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第42頁輸血警鐘血源——告急量：供需不平衡——供不應(yīng)求質(zhì)：劣質(zhì)、非法血不停涌入——憂慮輸血安全性必要性合理性創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第43頁我國血源情況血源需求量(告急)：年臨床用血量達1000噸()，年遞增10%血液保護意識微弱血液保護辦法不力容量治療觀念

落伍“撫慰血”、“營養(yǎng)血”、“人情血”、“擴容劑”依然時尚血源質(zhì)量——讓人憂慮：量供不應(yīng)求，質(zhì)難以確保無償獻血仍不理想（發(fā)達國家每年獻血人數(shù)為總?cè)藬?shù)5%~10%）指令獻血仍占相當百分比職業(yè)賣血沒有完全取替非法買賣血沒有徹底取締北京、武漢、蘭州、廣州血源告急創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第44頁我國血源情況血源質(zhì)量——讓人憂慮：量供不應(yīng)求，質(zhì)難以確保98年10月1日實施《獻血法》，完全廢除血液買賣，臨床用血量將出現(xiàn)新缺口邊遠地域采、供血機構(gòu)混亂檢測人員素質(zhì)低設(shè)備陳舊使用偽劣試劑血液病毒有一定漏檢率地下血站屢禁不止血頭血霸活動猖獗廣州日報創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第45頁濫用血液/血制品表現(xiàn)形式輸血指征、適應(yīng)癥掌握不嚴：可輸可不輸，輸了；可用可不用，用了容量復(fù)蘇觀念陳舊：如丟什么補什么、丟多少補多少血液保護意識不強、血液保護辦法(開源與節(jié)流)不得力失血量評定不正確，預(yù)計失血量>>實際血液丟失量血制品使用前缺乏客觀依據(jù)盲目使用血制品憑經(jīng)驗用血恐再出血變相輸全血，如RBC與血漿、凝血因子搭配使用RBC懸液1000ml+血漿600ml預(yù)計失血約1000ml(婦科)創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第46頁濫用血液/血制品結(jié)局浪費血資源——加劇“血憂”、“血荒”增加輸血風(fēng)險、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療糾紛輸血并發(fā)癥、致殘率、死亡率

血源性傳輸疾病

增加病人、醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟負擔創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第47頁成份輸血——有何優(yōu)點？成份輸血：制備+應(yīng)用用理化方法，將血液中有效成份分離、制備成高濃度、高純度制品，依據(jù)病情需要，按照“缺什么，補什么”標準，選擇地輸給病人，到達治療目標輸血方法優(yōu)點制品濃度與純度高，療效好不良反應(yīng)少，傳輸疾病機會少易于保留；一血多用，節(jié)約用血創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第48頁慣用血液成份特點和應(yīng)用

全血少白細胞紅細胞蛋白制品輻照紅細胞冷沉淀紅細胞白細胞富小板血漿濃縮紅細胞洗滌紅細胞添加劑紅細胞冰凍紅細胞濃縮白細胞濃縮血小板新鮮冰凍血漿普遍冰凍血漿創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第49頁體液間隙和體液分布

體液（約體重60%）細胞外液20%細胞內(nèi)液40%血管內(nèi)5%組織間液15%創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第50頁～廣州紅細胞應(yīng)用情況分析年份懸浮紅洗滌紅冰凍紅輻照紅年青紅177651539164495319353866573710305210925645510812289創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第51頁～廣州機采血小板應(yīng)用分析*每單位含血小板≥2.5×1011創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第52頁～廣州地域白細胞應(yīng)用分析*每單位含粒細胞1.5～3.0×1010創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第53頁～廣州冷沉淀和血漿應(yīng)用分析

年份冷沉淀新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿179421446055739318705167413560761702221825352504*冷沉淀以每400ml全血分離出血漿制備為1單位；*每200ml全血制備血漿為1單位。創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第54頁何謂添加劑紅細胞？有何優(yōu)點？制備：全血除血漿濃縮紅細胞，加入紅細胞添加液，可長久保留紅細胞，又可使輸注流暢。優(yōu)點：血漿基本上被移除，顯著降低了輸血不良反應(yīng)紅細胞被添加液稀釋，輸注更流暢用三聯(lián)袋在密閉條件下制備，保留期可長達21~42d血漿：更充分地被利用創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第55頁何謂添加劑紅細胞？有何優(yōu)點？使用方法使用標準輸血器，混勻后遲緩輸注大量輸血或輸血速度>50ml/min應(yīng)使血液加溫（37~38℃水浴）除生理鹽水外，不得加用任何藥品創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第56頁何謂洗滌紅細胞？有何適應(yīng)證？制備：全血離心去血漿和白細胞，用無菌生理鹽水洗滌紅細胞3～6次，加50ml鹽水懸浮紅細胞，其中血漿去除98%以上，白細胞去除80%以上。適應(yīng)證：輸入全血或血漿后發(fā)生蕁麻疹反應(yīng)和過敏反應(yīng)病人；本身免疫性溶血性貧血患者高鉀血癥及肝腎功效障礙需要輸血者注意：應(yīng)該日輸注，不可保留創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第57頁為何濃縮白細胞應(yīng)用日益降低？不良反應(yīng)大于治療作用手工法制備濃縮白細胞，含粒細胞劑量不足。粒細胞離體后，功效很快喪失；粒細胞抗原性強，輸注輕易產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)白細胞輸注易并發(fā)肺部并發(fā)癥，還能傳輸病毒濃縮白細胞中混有大量有免疫活性淋巴細胞，免疫功效低下病人輸注后可造成TA-GVHD創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第58頁治療性血小板輸注指征有哪些？血小板數(shù)低于20×109／L伴自發(fā)性出血者應(yīng)輸血小板。血小板數(shù)低于50×109／L，普通止血辦法無效也可輸注血小板血小板功效異常：如血小板無力癥、尿毒癥、嚴重肝病、某物等引發(fā)血小板功效異常伴出血者。大量輸血所致稀釋性血小板降低，血小板數(shù)低于50×109/L伴微血管出血者創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第59頁治療性血小板輸注指征有哪些？心肺旁路手術(shù)：常有血小板功效損傷和某種程度血小板降低，血小板數(shù)低于50×109/L且有傷口滲血不止者。特發(fā)性血小板降低性紫癜(ITP)：因為病人體內(nèi)存在本身抗血小板抗體，輸入血小板很快破壞，故不輕易輸注血小板。有以下情況可輸：血小板數(shù)在20×109/L以下，伴有沒有法控制出血危及生命者用脾切除治療本病術(shù)前或術(shù)中有嚴重出血者創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第60頁預(yù)防性血小板輸注指征有哪些?血小板數(shù)<20×109/L，有發(fā)燒和感染者血小板數(shù)<5×109/L，易發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)盡快預(yù)防輸注血小板腰穿、硬膜外麻醉、經(jīng)皮膚導(dǎo)管植入、經(jīng)支氣管活檢、剖腹手術(shù)或類似手術(shù)，血小板要升到最少50×109/L關(guān)鍵部位手術(shù)（如腦、眼睛等），血小板數(shù)應(yīng)提升到100×109/L創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第61頁怎樣掌握血小板輸注劑量和方法？手工采血小板：成人：一次應(yīng)輸8~12個單位兒童：每10kg體重2單位，每單位血小板大于或等于2×1010機采血小板：1袋為1單位(1個治療劑量，2.5×1011血小板)成人：每次應(yīng)輸1個單位(袋)兒童：酌情而定，可用密閉式管道采集血小板，將1個機采單位血小板分成2~4袋，分次使用方法：以病人能耐受最快速度輸入，最好用雙頭輸血器由血庫取出后應(yīng)盡快輸注，若未及時輸注應(yīng)室溫放置，每10分鐘輕搖1次，不可放4C冰箱保留，更不可冰凍創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第62頁新鮮冰凍血漿(FFP)和普通冰凍血漿有何不一樣？新鮮冰凍血漿：含有全部凝血因子主要用于各種凝血因子缺乏癥病人補充治療普通冰凍血漿：含有全部穩(wěn)定凝血因子，但缺乏不穩(wěn)定凝血因子Ⅷ和Ⅴ主要用于凝血因子Ⅷ和Ⅴ以外因子缺乏癥病人治療新鮮冰凍血漿保留期滿，可改為普通冰凍血漿創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第63頁新鮮冰凍血漿使用時怎樣融化？正確融化方法是：在37℃水浴中融化，不停輕輕地搖動血袋，直到血漿完全融化成液體為止。融化后應(yīng)盡快使用；有凝塊不可輸；未及時輸注應(yīng)4℃存放<24h，不可再冰凍不能置于室溫下自然融化不能用自來水融化，因室溫自然融化或自來水融化速度遲緩，易有大量纖維蛋白析出更不能隨便弄一盆熱水或加熱融化，以免血漿蛋白變性和凝血因子失活創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第64頁何謂冷沉淀？其主要成份有哪些？將FFP置4℃條件下融化，待其融化至尚剩少許冰渣時取出，重離心，移出上層血漿，剩下不易融解白色沉淀物即為冷沉淀冷沉淀含有5種主要成份：豐富因子Ⅷ（約FFP中因子Ⅷ濃縮10倍）

纖維蛋白原血管性血友病因子(vWF)纖維結(jié)合蛋白因子ⅩⅢ創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第65頁冷沉淀有哪些臨床適應(yīng)證？適應(yīng)證兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、先天性或取得性纖維蛋白原缺乏癥、因子ⅩⅢ缺乏癥病人術(shù)后出血、嚴重外傷及DIC等病人治療使用方法37C水浴融化后快速快速輸注可逐袋推注，亦可數(shù)袋匯總后滴注加少許枸櫞酸鈉可防堵針頭未及時輸注不可再凍存創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第66頁急性失血病人應(yīng)怎樣輸血？失血不一定要輸血，尤其已能確保血容量平衡時急性失血<20%血容量(800~1000ml)，經(jīng)晶體液擴容后循環(huán)穩(wěn)定，且Hct大于或等于0.30，無須輸血理由：機體耐受性(容量：自體輸血；氧供：Hb>60g/L)血液稀釋，粘度下降，改進組織灌注，改進缺氧輸血有風(fēng)險輸血并非治療失血最有效伎倆創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第67頁急性失血病人應(yīng)怎樣輸血？失全血不一定要補全血病人失血后病理生理改變：失血后代償機制和體液轉(zhuǎn)移血流重新分布（利與害）組織間液快速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（本身輸液）細胞膜受損，Ｎa+-K+-APT酶活性降低，組織間液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第68頁急性失血病人應(yīng)怎樣輸血？失血性休克輸液輸血標準失血后果：低血容量：晶體、膠體可取代之，并非要輸血、血漿失血性貧血治療：快速補充血容量（組織灌注），并補充細胞外液提升血液攜氧能力，應(yīng)輸紅細胞改進貧血糾正可能存在止血或凝血障礙創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第69頁急性失血病人應(yīng)怎樣輸血？輸血標準失血量達20%~50%血容量，Hct<0.30(或Hb<100g/L)者，或需大量輸血(24h內(nèi)輸血量>血容量)時，先輸注晶體液或并用膠體液以補充血容量，再輸紅細胞提升攜氧能力失血量達50~100%血容量，除輸液和輸紅細胞外，還要輸注白蛋白失血量超出總血容量，在上述基礎(chǔ)上搭配輸濃縮血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀失血量過大，仍有進行性出血，或已發(fā)生休克病人可輸部分全血創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第70頁失血時，進行容量替換治療步驟容量替換治療

攜氧能力

血漿凝血原因

細胞凝血原因Volumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010

+壓積紅細胞+新鮮冰凍血漿+血小板0AdaptedfromAdams,H.A.1996

晶體液+膠體液

創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第71頁輸血方案誤區(qū)失血必須輸血失全血必須輸全血輸血方案，多數(shù)情況下：晶體液擴容+紅細胞輸注是主要輸血方案大量輸血時，輸部分全血也是合理某醫(yī)療單位、某地域大量輸用全血是不正常創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第72頁“外科醫(yī)生”申請輸血所謂正當理由？補充或恢復(fù)血容量（擴容）提升血液攜氧能力（治療失血性貧血）糾正低蛋白血癥，提升膠體滲透壓補充營養(yǎng)，促進傷口愈合，增強體質(zhì)，主張新鮮血補充抗體，提升機體免疫力病人丟失是全血，所以要輸全血糾正凝血或止血障礙？？？？√？創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第73頁“臨床醫(yī)生”申請輸血漿所謂正當理由？補充或恢復(fù)血容量（擴容）：效率低、并發(fā)癥多糾正低蛋白血癥，提升膠體滲透壓：效率低、并發(fā)癥多補充營養(yǎng)、促進傷口愈合、增強體質(zhì)補充抗體，提升機體免疫力：幾乎耗盡，沒有意義病人失血伴隨血漿大量血漿丟失，所以要輸血漿糾正凝血或止血障礙：要求新鮮，其實輸注冷沉淀、濃縮凝血因子等效果更佳？？？？√創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第74頁ASA成份輸血指南紅細胞：普通用于Hb<60g/L,極少超出100g/L新鮮冰凍血漿：普通用于PT/PTT>1.5倍對照值血小板：普通用于血小板計數(shù)<50×109/L,極少超出100×109/L冷沉淀物：普通用于出血和纖維蛋白原<800mg/L及血管性血友病出血對去氨加壓素?zé)o效者

1996年3月ASA制訂創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第75頁國家衛(wèi)生部輸血指南（）要求Hb>100g/L:無須輸血Hb>70g/L:應(yīng)考慮輸入濃縮紅細胞Hb<70-100g/L:依據(jù)病人代償能力、普通情況和病變決定，急性大出血(出血量>30％):可輸入全血相關(guān)合理輸注血漿、血小板、冷沉淀指南還未出臺創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第76頁醫(yī)生在用血時有哪些責(zé)任？更新容量治療、臨床觀念，嚴格掌握輸血指征，進行成份輸血應(yīng)熟悉血液及血液成份規(guī)格、性質(zhì)、適應(yīng)癥、使用劑量和方法向病人或病人家眷說明輸血目標及可能產(chǎn)生不良反應(yīng)、傳輸疾病風(fēng)險。征得同意并署名，與病歷一同存檔輸血過程嚴密觀察，有異常應(yīng)馬上停頓輸血并查明原因，及時處理和統(tǒng)計。嚴重反應(yīng)應(yīng)報血庫和醫(yī)務(wù)科輸血后對療效做出評價，并防治可能出現(xiàn)遲發(fā)溶血創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第77頁護士在輸血過程中有哪些責(zé)任？查對輸血申請單、配血匯報、血袋標簽、病人資料確認受血者身份檢驗血袋有沒有破損、滲漏、溶血、凝塊等嚴格無菌操作，用標準輸血器輸血輸血時速度：先慢后快，尤其開始5~15min異常反應(yīng)：馬上減速或停頓輸血，并及時匯報醫(yī)生輸血結(jié)束后檢驗穿刺部位有沒有血腫或滲血并及時處理有不良反應(yīng)應(yīng)統(tǒng)計，并將血袋余血妥善保管，直至查明原因護士還應(yīng)將相關(guān)化驗單和同意書存入病歷創(chuàng)傷病人失血量評估和成分輸血第78頁護士應(yīng)怎樣掌握輸血速度？全部血液或成